急性缺血性脑卒中诊疗规范
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)
11.中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范目录一、脑卒中急诊救治体系二、院前处理（一）院前脑卒中的识别（二）现场处理及运送三、院内绿色通道与卒中单元四、急性期诊断与治疗（一）评估与诊断（二）一般处理（三）特异性治疗五、急性期并发症及其他情况的预防与处理六、早期康复七、医患沟通八、早期二级预防脑卒中已成为我国第一大死因。
缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内(轻型1周内，重型1个月内)。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2％，3个月时病死率为9.0％～9.6％，死亡／残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率为14.4%～15.4％，死亡／残疾率为33.4％～33.8％。
缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会与中华医学会神经病学分会脑血管病学组在2017年合作编写了《缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（后简称“《指导规范》”），对指导和规范我国急性缺血性脑卒中的诊治起到了重要作用。
《指导规范》发布后，缺血性脑卒中急性期的诊治方法有了较大的新进展，中华医学会神经病学分会发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，基于此背景，以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》为基础，结合国内外相关领域进展，脑防委专家委员会对《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
一、脑卒中急诊救治体系急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的协调配合，最终实现对脑卒中的有效救治。
卫生主管部门可以发挥主导优势，统筹分配医疗资源，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治。
急救转运系统与脑卒中救治医疗机构之间建立有效的联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)解读PPT课件
操作要点
选择合适的取栓器械，如支架取栓 器、抽吸取栓器等，规范操作，尽 量缩短开通血管时间。
围手术期管理
术前评估患者风险，术中监测生命 体征和神经功能，术后密切观察并 发症并给予相应处理。
04
并发症预防与处理措施
颅内压升高预防与处理
预防措施
控制血压、血糖水平，避免过度 通气和脱水，保持呼吸道通畅。
通过制定规范，明确急性 缺血性脑卒中的诊疗流程 和标准，提高医务人员的 诊疗水平。
规范诊疗行为
规范医务人员的诊疗行为 ，减少不必要的检查和治 疗，减轻患者经济负担。
改善患者预后
通过规范诊疗，提高急性 缺血性脑卒中的治疗效果 ，改善患者预后和生活质 量。
规范适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构和医务人员 对急性缺血性脑卒中的诊疗工作 。
患者病情稳定后尽早开始，一般缺血 性脑卒中发病后24-48小时，出血性 脑卒中则在生命体征平稳、病情不再 进展后48小时开始。
介入方式
包括被动运动、主动运动、作业治疗 等，根据患者病情和康复需求制定个 体化方案。
康复评估指标和方法选择
评估指标
包括神经功能缺损程度、运动功能、平衡功能、日常生活活动能力等。
06
质量控制与持续改进方案
关键质量指标设置和监测方法
溶栓治疗时间窗内就诊率
统计急性缺血性脑卒中患者在发病后 时间窗内就诊的比例，反映患者及时 就医情况。
溶栓药物使用率
监测急性缺血性脑卒中患者接受溶栓 治疗的比例，评估溶栓药物使用规范 性。
神经功能缺损评分改善率
对比患者入院时与出院时的神经功能 缺损评分，评估治疗效果。
持续追踪改进效果
202X年急性缺血性脑卒中诊疗规范
(7)既往(jì wǎnɡ)少见的严重头痛、呕吐
第十八页，共七十五页。
(8)意识(yìshí)障碍或抽搐
第十九页，共七十五页。
三、现场处理 及运送 (chǔlǐ)
1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者， 应进行(jìnxíng)简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院。 2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。
第三十一页，共七十五页。
(四)血压 控制 (xuèyā)
(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。
(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增 高等情况。
血压持续升高，收缩压≥ 200 mmHg或舒张压
给予吸氧。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助 呼吸。 (fǔzhù)
(3)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
第二十八页，共七十五页。
(二)心脏 监测与心脏 病变 (xīnzàng)
(xīnzàng)
处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，
根据病情，有条件时进行持续心电监护
24 h或以上，以便早期发现阵发性心
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处 理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血容量 (róngliàng)，处理可能引起心输出量减少的心 脏问题。
第三十三页，共七十五页。
(五)血糖(xuètáng)
(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛
素治疗。应加强血糖监测(jiān cè)，血糖值
的证据等级(分四级，A级最高，D级最低)
第四十页，共七十五页。
急性缺血性脑卒中诊治指南
急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是一种常见而严重的神经系统疾病，其早期诊治和后续治疗对于患者的康复和预后具有至关重要的意义。
因此，急性缺血性脑卒中诊治指南也成为了近年来神经学学科中研究的热点之一。
1. 概述急性缺血性脑卒中是一种由于脑血管病变引起的局部或全脑缺血，通常表现为局部或全身性神经系统症状和体征，严重时可导致患者死亡或长期残障。
其临床特点主要包括突发性，进展快且经常伴随着一系列的神经系统症状和体征，包括面部、上肢和下肢的运动障碍，感觉丧失和失语等。
2. 诊断在诊断急性缺血性脑卒中时，应首先全面评估患者的症状和体征，确定其是否出现急性缺血性脑卒中的典型表现。
此外，还应进行相关的影像学检查，例如颅脑CT或MRI等，以进一步明确诊断。
3. 诊断标准根据国内外共识，诊断急性缺血性脑卒中主要基于以下标准：（1）病史表现符合脑卒中的典型症状和体征；（2）MRI脑成像证实存在急性缺血性病变；（3）排除其他可能的缺血性脑病变，如继发性脑出血和脑动脉瘤等。
4. 急性期治疗急性期治疗是急性缺血性脑卒中治疗的重要环节，主要包括控制血压、血糖、纠正高凝状态、降低脑水肿等。
同时，根据患者卒中的类型和程度，选择合适的治疗方法，如溶栓治疗、机械取栓或开颅手术等。
5. 溶栓治疗溶栓治疗是针对急性缺血性脑卒中的有效治疗方法之一，通过溶解血栓恢复对缺血区的灌注，缓解卒中症状和减轻组织损伤。
患者在获得经过专门溶栓治疗的医生和医院批准后，可以使用rt-PA进行溶栓治疗。
尽管溶栓治疗的风险相对较大，但是如果在规定时间内得到有效治疗，这种治疗方法可以带来巨大的益处。
6. 康复期治疗康复期治疗是急性缺血性脑卒中治疗的关键环节。
患者在经历急性期治疗后必须进行康复期治疗，以最大限度地减轻后遗症和恢复功能。
康复期治疗主要包括康复训练和功能恢复疗法，如物理疗法、言语疗法和社交疗法等。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
四、其他 1.颅内高压治疗：对于颅内压过高的患者，应进行颅内压监测和相应的治疗 2.营对于心理和情绪问题的患者，应进行相应的精神支持和治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南是由中国神经科学学会和中国卒中学组织专家组共同制定的指南。以下是一些主要内容：
一、诊断标准 1.临床表现符合急性脑卒中标准，且无出血性病变 2.脑CT或MRI符合急性缺血性脑卒中影像学标准 3.症状持续时间超过24小时或出现持续性神经功能缺损
二、早期治疗 1.快速评估：进行生命体征监测、神经功能评估、颅内出血排除和脑血管影像学评估 2.溶栓治疗：在确认急性缺血性脑卒中的基础上，对适当患者进行静脉溶栓或机械取栓 3.抗血小板治疗：对于不适合溶栓治疗的患者，应及早开始抗血小板治疗 4.抗凝治疗：对于房颤、动脉瘤等高危因素的患者，应及早开始抗凝治疗
以上是中国急性缺血性脑卒中诊治指南的一些主要内容。这份指南旨在为临床医生提供规范化的诊疗流程和治疗方案，以提高急性缺血性脑卒中的诊治水平和患者的康复率。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。
为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。
本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。
1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。
2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。
3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。
早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。
4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。
指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。
5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。
指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。
6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。
指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。
7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。
指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。
8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。
指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。
急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。
尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。
1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。
立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。
对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。
按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。
无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。
2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。
在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。
欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。
3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。
缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。
4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。
无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。
急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(脑卒中防治指导规范)
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
急性缺血性脑卒中诊治指南
急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种由于血液供应中断导致的紧急情况，迅速的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
下面是对急性缺血性脑卒中的诊治的详细讨论。
诊断：1. 病史：了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
2. 体格检查：包括神经系统、心血管和呼吸系统的检查，以确定脑卒中的类型和程度。
3. 神经影像学检查：进行头部CT或MRI扫描，以确定脑血管是否发生缺血性损伤。
治疗：1. 急性期治疗：确保患者的气道通畅，维持适当的血压，必要时进行血液稀释和降低颅内压。
2. 溶栓治疗：对于符合溶栓治疗条件的患者，可以使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）进行治疗。
3. 抗血小板治疗：使用阿司匹林等抗血小板药物以预防血栓形成。
4. 抗凝治疗：对于高风险患者，如心房颤动患者，可以考虑使用抗凝药物。
5. 营养支持：保持患者的营养平衡，预防并发症的发生。
扩展和深入分析：急性缺血性脑卒中是一种常见且严重的疾病，在世界范围内导致了许多死亡和残疾。
准确和迅速的诊断是确保患者获得及时治疗的关键。
除了对病史和体格检查的仔细评估外，神经影像学检查是确定脑卒中的类型和程度的重要工具。
头部CT或MRI扫描可以显示脑组织的损伤程度和血液供应是否中断，有助于确定治疗方案。
在治疗方面，急性期的护理是关键。
尽快确保患者的气道通畅，并监测患者的血压水平，以维持适当的灌注压。
对于符合溶栓治疗条件的患者，可以使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）进行治疗，以恢复血流和减少神经损伤。
然而，溶栓治疗也存在出血等风险，需权衡利弊，仅在患者符合严格的选择标准下进行。
除了溶栓治疗外，抗血小板治疗是急性缺血性脑卒中的常规治疗之一。
抗血小板药物，如阿司匹林，通过抑制血小板聚集来预防血栓的形成。
此外，抗凝治疗也在某些高风险患者中起到重要作用，如心房颤动患者，可以考虑使用抗凝药物来减少血栓的风险。
在急性缺血性脑卒中的治疗过程中，营养支持也非常重要。
患者需要维持良好的营养状态，以加速康复和预防并发症的发生。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低
16%
P=0.03
卒中
23%
P<0.001
35%
P=0.003
卒中/TIA
主要冠脉事件
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
推荐意见
•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压 ≥200mm Hg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗 •有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢 复使用降压药物 •脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采 用扩容升压措施 •血糖超过11．1 mmol/L时给予胰岛素治疗 •血糖低于2．8 mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射 治疗 •正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
（优选）急性缺血性脑卒中的规范化诊治
做好卒中急性期的治疗
中国神经科医生的责任和使命！
脑卒中的识别
卒中？
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
处理
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。
二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。
急性缺血性卒中诊疗意见
急性缺血性卒中诊疗意见1、发病4、5h以内的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。
2、距最后正常时间大于4、5h的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，如在患者发病4、5—9h内开始治疗，或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点9h内开始治疗，且CTP/MRI灌注成像或MRI（DWI-FLAIR不匹配）证明存在可被挽救的脑组织，应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。
溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关，将溶栓延长至4、5—9h和醒后卒中的标准如下：（1）醒后卒中，距最后正常时间>4、5h（无上限）的患者，存在MRI上DWI-FLAIR不匹配，即DWI阳性且FLAIR阴性；（2）醒后卒中或发病时间不明的卒中，距最后正常时间>4、5h，且在距睡眠中间时间点9h内的患者，存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配；（3）发病时间明确的卒中，发病4、5—9h之内，存在CT或MRI 核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率>1、2、不匹配体积>10ml、梗死核心体积<70ml）。
3、符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185/110mmHg以下。
4、无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心，符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓。
5、对于发病前功能独立的急性前循环缺血性卒中患者，如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损，并且可在发病6h内开始治疗，则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓。
6、对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证，发病前功能独立（mRS 评分0—2分）的急性前循环缺血性卒中患者，存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），并且可在发病6h内开始治疗，考虑动脉内取栓治疗。
7、发病6—24h内（包括醒后卒中）的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞的患者，出现致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），且发病前无残疾（mRS评分0或1分），在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗：（1）发病6—12h：ASPECTS评分≥3分，无论梗死核心大小；（2）发病12—24h：ASPECTS评分≥3分，CT或MRI灌注成像不匹配体积超过15ml，无论梗死核心大小。
急性缺血性脑卒中诊疗规范课件
是一种非选择性纤溶酶原激活剂，可直接作用于血栓中的纤溶酶原，使其转化为 纤溶酶，从而溶解血栓。
抗血小板药物
阿司匹林
通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作 用，是常用的抗血小板药物。
氯吡格雷
可选择性抑制ADP与血小板受体的结合，从而抑制血小板聚 集，常用于急性缺血性脑卒中的二级预防。
康复治疗
在患者病情稳定后，尽早进行 康复治疗，包括物理治疗、作 业治疗、语言治疗等。
预防措施
对患者进行全面的脑卒中预防 教育，包括调整生活方式、控
制危险因素等。
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CATALOGUE
急性缺血性脑卒中常用药物
溶栓药物
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
是唯一经过FDA批准用于急性缺血性脑卒中溶栓治疗的药物，可通过激活纤溶酶 原，溶解血栓，使血管再通。
中的部位和范围。
实验室检查
进行血液检查，了解患 者血糖、血脂、凝血功
能等指标。
病史和体格检查
了解患者病史和体格检 查情况，以评估脑卒中
的风险因素。
治疗方案选择
药物治疗
根据患者具体情况，选择适当 的药物治疗，如溶栓药物、抗
血小板药物、降纤药物等。
手术治疗
对于某些特定情况，如颅内大 血管闭塞，可考虑手术治疗， 如机械取栓或血管成形术等。
其他手术治疗方法包括颅内外动脉搭 桥术、经皮腔内血管成形术等，这些 方法可用于治疗各种原因引起的脑缺 血。
需要提醒的是，手术治疗急性缺血性 脑卒中需要严格掌握适应症和禁忌症 ，应在专业医生的指导下进行。
其他手术治疗方法的优点在于可以根 据患者的具体情况选择最适合的手术 方式，以达到最佳的治疗效果。
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()一侧或双眼视力丧失或模糊
()眩晕伴呕吐
()既往少见的严重头痛、呕吐
()意识障碍或抽搐
三、现场处理及运送
.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就 近有条件的医院。 .急诊室优先处理和收治脑卒中患者。 .目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡 导从急诊就诊到开始溶栓应争取在 内完成。 黄金小时
(六)营养支持
()正常经口进食者无需额外补充营 养。
()不能正常经口进食者可鼻饲，持 续时间长者可行胃造口管饲补充营 养。
六、特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤 病理生理机制中某一特定环节进 行的干预。近年研究热点为改善 脑血循环的多种措施(如溶栓、 抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 方法)及神经保护的多种药物。
内静脉溶栓的适应证 ．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ．症状出现< ．年龄≥岁 ．患者或家属签署知情同意书
内静脉溶栓的禁忌证 ．近个月有重大头颅外伤史或卒中史 ．可疑蛛网膜下腔出血 ．近周内有在不易压迫止血部位的动脉穿
级最高，级最低)
级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随 机对照试验或个样本量足够的随机对照试验(高质量)
级：基于至少个较高质量的随机对照试验 级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的
队列研究或病例对照研究
级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的 证据等级(分四级，级最高，级理 (三)体温控制 (四)血压控制 (五)血糖 (六)营养支持
(一)呼吸与吸氧
()正常成年人每分钟呼吸大约。 ()血氧饱和度﹤％（）可给予吸氧。 气道功能严重障碍者应给予气道支 持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 ()无低氧血症的患者不需常规吸氧。
.大动脉粥样硬化型 .心源性栓塞型 .小动脉闭塞型
.其他明确病因型 .不明原因型
大动脉粥样硬化型 （检查结果）
小动脉闭塞型
检查结果
二、脑梗死临床症状：
()一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； ()一侧面部麻木或口角歪斜； ()说话不清或理解语言困难； ()双眼向一侧凝视； ()一侧或双眼视力丧失或模糊； ()眩晕伴呕吐； ()既往少见的严重头痛、呕吐； ()意识障碍或抽搐。
(四)血压控制
()准备溶栓者，血压应控制在收缩压< 、舒张压 <。
()缺血性脑卒中后 内血压升高的患者应谨慎处 理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内 压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥ 或舒张压≥ ，或 伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病 的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使 用引起血压急剧下降的药物。
脑梗死又称缺血性脑卒中
是指因脑部血液循环障碍， 缺血、缺氧所致的局限性脑组织的 缺血性坏死或软化。脑梗塞是最常 见的卒中类型，约占全部脑卒中的
％一％。
急性期的时间划分尚不统一， 一般指发病后周内。急性缺血性脑 卒中的处理应强调早期诊断、早期 治疗、早期康复和早期预防再发。
大脑功能区分布图
一、脑梗死按病因的不同分为 五型：
()一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木
如发作性单侧肢体麻木或无力，手
握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，
单侧面瘫等。左 下 肢 无 力
()一侧面部麻木或口角歪斜
()说话不清或理解语言困难
指发音困难、讲话断断续续、 失语、言语不清等; 出现短暂 的判定或智力障碍。
()双眼向一侧凝视
()双眼向一侧凝视；
四、评估与诊断
病史和体格检查 影像学检查：、 实验室检查 疾病诊断 病因分型
推荐：
()对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平 检查(级推 荐)。
()在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫检查，排除颅 内出血()。
()应进行上述血液学、凝血功能和生化检查()。
()所有脑卒中患者应进行心电图检查()，有条件时 应持续心电监测(Ⅱ)。
()卒中后若病情稳定，血压持续≥ ／ ， 无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发 病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗。
()卒中后低血压的患者应积极寻找和处 理原因，必要时可采用扩容升压措施。 可静脉输注％氯化钠溶液纠正低血容量， 处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
(五)血糖
()血糖超过 时可给予胰岛素治疗。 应加强血糖监测，血糖值可控制 在～ 。 ()血糖低于 时，可给予％～％葡萄 糖口服或注射治疗。
使用方法：尿激酶万～万，溶于生 理盐水～，持续静脉滴注 ，用药期 间应严密监护患者(Ⅱ，)。
表推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，级最强，Ⅳ级最弱) 级：基于级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于级证据和专家共识 Ⅲ级：基于级证据和专家共识 Ⅳ级：基于级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，
()用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ)
()应进行血管病变检查(Ⅱ)，但在起病早期，应注 意避免因此类检查而延误溶栓时机。
检查 ：脑梗死
检查 ：脑出血
检查：脑梗死
脑梗塞诊断标准：
即有神经影像学显示责任缺血病灶 时，无论症状体征持续时间长短都 可诊断脑梗死，但在无法得到影像 学责任病灶证据时，仍以症状体征 持续超过 为时间界限诊断脑梗死。 但应注意多数患者症状不超过．～ 。
.溶栓治疗（发病时间在内）
()对缺血性脑卒中发病 内(，)和～ (，) 的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选 患者，尽快静脉给予 阿替普酶溶栓治疗。
阿替普酶使用方法：
(最大剂量为 )静 脉滴注，其中％在最初 内静脉推注， 其余持续滴注。 用药期间及用药 内应严密监护患者。
()如没有条件使用，且发病在 内， 可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。
(二)心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后 内应常规进行心电图检 查，根据病情，有条件时进行持续 心电监护 或以上，以便早期发现 阵发性心房纤颤或严重心律失常等 心脏病变；避免或慎用增加心脏负 担的药物。正常人心率次每分钟。
(三)体温控制
()对体温升高的患者应寻找和处 理发热原因，如存在感染应给予 抗生素治疗。 ()对体温>℃的患者应给予退热 措施。