模版-顶管工作井开挖-报验申请表
顶管施工申请表.01
顶管施工报验申请表工程名称:吴忠市2014年市政工程-西盛街（友谊路-秦渠）
隐蔽工程检查验收记录
2014年月日质检表4
分项工程（验收批）质量验收记录表
编号：
沟槽开挖报验申请表
隐蔽工程验收记录
年月日质检表4
分项工程（验收批）质量验收记录表
编号:
沟槽开挖报验申请表工程名称:吴忠市2014年市政工程-西盛街（友谊路-秦渠）
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
分项工程（验收批）质量验收记录表
编号：
沟槽开挖报验申请表
隐蔽工程验收记录
年月日质检表4
分项工程（验收批）质量验收记录表
编号:。
顶管开天窗法安全技术交底模板
一、工程概况1. 工程名称：[具体工程名称]2. 工程地点：[具体工程地点]3. 施工单位：[施工单位名称]4. 监理单位：[监理单位名称]5. 施工日期：[开始日期] 至 [结束日期]二、开天窗法施工概述开天窗法是顶管施工中常用的一种辅助施工方法，用于解决顶管过程中遇到的各种技术难题，如地下障碍物、地质条件复杂等。
本工程采用开天窗法进行顶管施工，具体操作如下：1. 开挖工作井和接收井。
2. 设置导向轨道和导轨系统。
3. 顶管设备安装就位。
4. 进行顶管作业，并在适当位置开设天窗。
5. 完成顶管作业后，进行天窗封闭和回填工作。
三、安全技术交底1. 人员培训与资质要求- 所有参与开天窗法施工的作业人员必须经过专业培训，掌握开天窗法施工的相关知识和技能。
- 作业人员应持有相应的上岗证，且身体健康，无妨碍施工的疾病。
2. 施工前的准备工作- 对施工现场进行全面的安全检查，确保施工环境安全。
- 对施工设备进行检查和维护，确保其处于良好状态。
- 制定详细的施工方案和安全措施，并报监理单位批准。
3. 施工过程中的安全措施- 作业人员必须佩戴好个人防护用品，如安全帽、安全带、防护眼镜、耳塞等。
- 施工现场应设置明显的安全警示标志，并保持通道畅通。
- 严格按照施工方案进行操作，不得擅自改变施工工艺。
- 在开挖工作井和接收井时，应确保井壁的稳定性，防止坍塌事故发生。
- 在进行顶管作业时，应密切关注设备运行状态，发现异常情况立即停止作业并上报。
4. 天窗作业安全- 天窗开设前，应进行全面的安全检查，确保天窗周围环境安全。
- 作业人员进入天窗作业时，必须佩戴安全带，并使用安全绳。
- 天窗作业过程中，应使用气体检测仪检测空气质量，确保作业环境安全。
- 天窗作业完成后，应立即进行封闭，并做好回填工作。
5. 应急处置- 制定应急预案，并定期进行演练。
- 作业人员应熟悉应急预案，并能在紧急情况下迅速采取行动。
- 发生安全事故时，应立即停止作业，并采取相应的应急处置措施。
市政监-4-报验申请表
承包单位： 项目经理： 日 期：
（章）
审查意见：
项目监理机构： 总／专业监理工程师： 日 期：
（章）
ห้องสมุดไป่ตู้
市政基础设施工程
沉井下沉
报验申请表
编号： 市政监－4
工程名称：光明污水处理厂配套污水干管（二期）工程（公明段）I标段
致：深圳市天创健建设监理咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 长圳路WCZ08顶管接收井沉井下沉 工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。 附件：1、沉井（箱）下沉施工记录； 2、给排水构筑物沉井下沉及封底检验批质量验收记录； 3、沉井隐蔽验收记录；
顶管、工作井劳务合同2021-7-7
顶管、工作井劳务合同甲方：重庆永一建筑劳务有限公司乙方:根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规等，经甲乙双方共同协商，决定将界石南部新城配套管网WN96至WN97截污顶管施工劳务承包给乙方，由乙方组织队伍施工，以便管理，根据《中华人民共和国合同法》以相关的法律法规，遵循公平，自愿，诚信，互利的原则，经双方协商就顶管劳务事宜达成一致，协议如下：一．工作井及接收井挖方：1、顶管工作井、接收井开挖工作内容包含：乙方自己提供机械设备和生产过程中的维护工作。
人工土石挖方以实际收方图纸设计量计价，水磨钻综合单价260元/m3，水磨钻护壁另计，乙方提供模板，模板安装70元/m2，浇筑混凝土30/m3。
人工开挖土方综合单价205元/m3，出渣到井外，工作井和接收井钢筋800元/吨，按技术交底收方计价。
工作井使用模版和辅材费用包含在土石方的综合报价中。
2、竖井（工作井、接收井）施工挖方浇筑钢筋混凝土护壁，护壁模板安装，涂脱模剂和混凝土入模、振捣、拆除及堆码均包含在挖方的综合单价中，不另外计量。
乙方根据图纸和甲方的技术交底要求施工，质量（包含外观质量）必须满足甲方、项目部及相关单位的要求。
3、工作井龙门吊由甲方购买，乙方协助安装，协助安装人工费包含在土石方的综合单价中，不给予计价。
设备调试合格后交给乙方使用，在使用过程中非人为损坏产生的维护和保养费用由甲乙方负责并承担费用，如果是人为损坏产生的维修费用由乙方负责并承担费用。
，4、顶管施工的钻孔机械、液压顶等机械设备全部由乙方负责购买或租赁并把渣料出到井外、顶管的安装按项目部技术交底施工，顶管的管径为d1000的人工掘进跟管施工单价为1500元/延米。
跟管距离满足技术交底及设计要求，乙方根据施工现场的实际情况，在方便施工的条件下可向甲方协商跟管距离，按实际收方计价。
5、动力电安装变压器出来到井处配电箱、电线及配电箱材料购买及安装由甲方负责。
顶管顶进-报验申请表
隐检内容及
1、轴线位移是否符合规范要求，
2、管道内底高程是否符合设计及规范要求，
3、相邻管间错口是否符合规范要求
验
收
意
见
经检查，符合施工与验收规范（CJJ2-2008）及设计要求。
处理情况
复查人：年月日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
检
查
情
况
1、轴线位移符合规范要求，
2、管道内底高程符合设计及规范要求，
3、相邻管间错口符合规范要求
处
理
意
见
参加检查人员签字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
工程名称政工程公司
隐检项目
管道顶进
隐检范围
K0+170-K0+288西侧
顶进管道报验申请表
工程名称：中原路改造工程编号：监04
致：河南卓越工程管理有限公司(监理单位)
我单位已完成了k0+170-k0+288西侧管道顶进工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、预检工程检查记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、顶管工程顶进记录
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
预检工程检查记录
年月日质检表3
工程名称
中原路污水管
施工单位
永城市市政工程公司
检查项目
管道顶进
预检部位
地下暗挖、顶管及水下作业审批表
作业坑两端是否设有方便上下的安全通道
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (如安全帽、安全鞋、防护眼镜、绝缘手套、救生衣等)
是□ 否□
作业机械上的各种安全防护装置和监视、指示、仪表、报警、信号等装置是否完好齐全
是□ 否□
作业过程是否设专人监护，与作业人员沟通是否顺畅
是□ 否□
施工现场是否设置安全警戒区，并在明显位置设置安全标识
作业人员签名
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................
监护人员签名 ：......................................................................时间..........................日期...........................
是□ 否□
施工前是否与公路、市政等有关部门进行协调，施工过一定规模的危大工程，施工单位是否组织召开专家论证会对专项施工方案进行论证
是□ 否□
专项施工方案实施前，方案编制人员或者项目技术负责人是否已向现场管理人员进行方案交底
是□ 否□
施工现场管理人员是否已向所有参加作业的人员进行施工组织与安全技术交底
是□ 否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
是□ 否□
作业审批确认
所有的安全措施已落实到位，可以作业。
顶管申请书模板
顶管申请书项目名称：XXXX顶管工程申请人：（申请人姓名）申请单位：（申请单位名称）申请日期：（申请日期）一、项目背景及目的随着我国城市化进程的不断推进，基础设施建设日新月异。
顶管技术作为一种非开挖施工方法，具有不影响交通、减少对环境破坏、缩短施工周期等优点，已在我国众多城市得到了广泛应用。
我单位拟在（项目地点）实施一项顶管工程，以解决（工程目的），提高（工程受益对象）的生活质量，促进地区经济发展。
二、项目内容及规模1. 项目内容：本工程主要包含（顶管管道材质、直径、长度等）等方面的建设。
2. 项目规模：顶管管道全长约（管道长度），管径为（管道直径），覆盖范围包括（项目覆盖区域）。
三、项目实施计划1. 施工前期：进行项目可行性研究、施工图纸设计、施工方案制定等工作，预计耗时（前期工作耗时）。
2. 施工阶段：按照施工图纸和方案，组织施工队伍进行顶管施工，确保工程质量、安全、进度等方面的可控。
施工期间，将严格按照国家及地方相关法规、标准进行操作，确保施工质量。
3. 竣工验收：工程完成后，组织相关单位进行验收，确保工程达到设计要求，满足使用功能。
四、项目投资估算1. 项目总投资估算为（总投资金额），其中：（1）设备购置费用：（设备购置费用）（2）施工费用：（施工费用）（3）其他费用：（其他费用）2. 资金来源：本项目资金来源包括（资金来源渠道），如有不足部分，将积极争取政府补助、银行贷款等资金支持。
五、项目效益分析1. 社会效益：本工程的建设将提高（工程受益对象）的生活质量，促进地区经济发展，有利于提升城市形象。
2. 经济效益：顶管施工具有较低的施工成本、较短的施工周期，可有效减少对交通、环境等方面的影响，具有较好的经济效益。
六、风险评估及应对措施1. 技术风险：顶管施工过程中可能出现技术难题，影响工程进度和质量。
应对措施：组织技术力量进行攻关，及时解决施工中遇到的技术问题。
2. 安全风险：顶管施工过程中可能存在安全风险，如地面塌陷、管线损坏等。
顶管工作井施工方案
顶管工作井施工方案顶管工作井及接收井施工程序：基坑测量放样→基坑开挖→工作棚安装→倒挂法砌筑井壁→铺设混凝土垫层→浇筑底板后及靠背混凝土→检查井施工→井周边回填及路面恢复。
1、基坑测量放样：整平场地后，根据设计图纸、岩土工程勘察报告所揭示的地质情况和井的中心坐标定出井中心桩、纵横轴线控制桩及基坑开挖边线。
施工放样结束后，须经监理工程师复核准确无误后方可开挖。
2、基坑开挖：根据岩土工程勘察报告，顶管工作井采用机械配合人工开挖形式进行，当机械开挖至一定深度后（4m左右），采用人工开挖，每次进深0.5－1.0m。
3、工作棚安装：当机械开挖至一定深度后（4m左右），开始安装工作棚。
工作棚为装配式结构，人工配合吊车支搭，棚架中心要与台口中心垂直，四脚支在槽钢上，并焊好档铁，以防滑动，工作棚横梁中心安装电葫芦吊。
4、倒挂法砌筑井壁：机械开挖的深度范围内，由下向上砌筑井壁（4m左右），人工开挖的深度范围内由上向下砌筑井壁，紧跟着开挖进行，每次进深0.5－1.0m。
5、铺设混凝土垫层(15cm厚C15砼)：井壁砌筑至经计算出的高程后可以进行混凝土垫层施工，混凝土垫层表面。
在铺设混凝土垫层后应保证表面平整，应确保井底内无流砂、无翻浆等现象。
6、浇筑底板混凝土(40cmC30商品砼) 及后靠背混凝土(50cmC30商品砼)：混凝土垫层施工完成后，即可在其上浇筑底板混凝土及后靠背混凝土。
浇捣前应严格检查各种预留孔、预留管和预埋件的位置和几何尺寸，严禁漏放和错放。
砼震捣要密实，所有砼施工应在首批砼初凝前结束。
混凝土浇捣完成后应及时养护，确保其表面不露白，并应防止阳光及温差的剧烈变化，以免底板出现收缩裂缝，产生地下水上冒现象。
在浇筑混凝土后，应无地下水上冒现象,并用水平仪进行校平，使之表面保持在同一水平面上。
后背混凝土施工：后背高度为1.5m，深入工作井基础底以下300mm，以增大后背强度和抗力，后背模板安装时必须保证其竖直，预埋5cm靠背钢板。
顶管施工现场施工记录与报验
质量安全管理制度及执行情况
质量安全管理制度
建立健全质量安全管理制度，明确各 级管理人员和操作人员的职责和权限 ，规范施工过程中的各项操作和管理 流程。
制度执行情况
定期对质量安全管理制度的执行情况 进行检查和评估，及时发现和纠正存 在的问题，确保制度的有效实施。
风险评估与应对措施制定
管道连接不紧密或密封不良，导致顶进过程中管道受力不均，产生偏移
或卡管现象。处理措施包括：加强管道连接处的检查和密封处理，确保
管道连接紧密。
03
泥水平衡失控
泥水平衡顶管施工中，泥水压力控制不当，导致泥水流失或涌入，影响
顶进顺利进行。处理措施包括：严格控制泥水压力，保持泥水平衡，及
时调整泥水配比和注入量。
加强地质勘察工作
在施工前进行详细的地质勘察，充分了解地质条件，为施 工提供准确的地质资料，以便采取针对性的技术措施。
优化设备选型与配置
根据工程需求和地质条件，选用合适的顶管设备和辅助设 备，提高设备的适用性和施工效率。
完善安全管理体系
建立健全的安全管理体系，制定完善的安全操作规程和应 急预案，加强安全培训和演练，提高施工人员的安全意识 和应对突发事件的能力。
施工操作不当
施工过程中操作不规范或纠偏不及时，导致管线偏移。处理措施包括：加强施工监管，规 范操作流程，及时发现并纠正管线偏移。
地面沉降问题分析及处理措施
土体扰动
顶管施工过程中对周围土体的扰动，导致土体应力重分布和地面沉降。处理措施包括：优化施工方案，减少对土体的 扰动；采取注浆等加固措施提高土体稳定性。
度和风险。
设计图纸会审
组织相关人员对设计图纸进行 会审，确保图纸无误、符合规
顶管管道验收批质量验收记录表
年月日
求
4
管道接口端部应无破损、顶裂现象,接 口处无滴漏
1 管道内质量
2
管道与工作井出、进洞口的间隙连接牢 固,洞口无渗漏水
3
钢管防腐层及焊缝处的外防腐层及内防 腐层质量验收合格
4
有内防腐层的钢筋混凝土管污
第6.7.3条 第1款
第6.7.3条 第2款
第6.7.3条 第3款
第6.7.3条 第4款
第6.7.3条 第5款
第6.7.3条 第6款
第6.7.3条 第7款
第6.7.3条 第8款
第6.7.3条 第9款
直线 顶进长度＜300m 顶管 水平 轴线 300m≤顶进长度＜1000m
顶进长度≥1000m
顶
管 直线 顶进长度＜ Di＜1500
施 顶管 300m
100% 100%
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：
主控项目全部合格,一般项目满足规范规定要求
2017年01月03日
监理（建设）单位 验收结论
监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
年月日
A4
顶管管道
报验申请表
工程名称：
四平市第四净水厂改扩建工程2016年改造工程二期二标段（厂内改造 工程）
审查意见：
承包单位（章） 项目经理 日期
年月日
项目监理机构 总/专业监理工程师
日期
年月日
顶管管道验收批质量验收记录表
编号： 002
工程名称 施工单位
四平市第四净水厂改扩建工程2016年改造工 程二期二标段（厂内改造工程）
四平市展业建筑有限公司
分部工程名称 专业工长
管道主体工程(顶 管)
胡丹
顶管施工报验资料
工作坑开挖工程报验申请表工程名称：新蔡县城区污水管网新建工程项目三标段本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
隐蔽工程检查验收记录工序质量评定表施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日顶管管道施工工程报验申请表工程名称：新蔡县城区污水管网新建工程项目三标段本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
顶管管道施工检验批质量验收记录表顶管管道施工质量验收标准（GB 50268-2008）6.7.3顶管管道应符合下列规定：主控项目1 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准的规定和设计要求；检查方法：检查产品质量合格证明书、各项性能检验报告，检查产品制造原材料质量保证资料；检查产品进场验收记录。
2接口橡胶圈安装位置正确，无位移、脱落现象；钢管的接口焊接质量应符合本规范第5章的相关规定，焊缝无损探伤检验符合设计要求；检查方法：逐个接口观察；检查钢管接口焊接检验报告。
3 无压管道的管底坡度无明显反坡现象；曲线顶管的实际曲率半径符合设计要求；检查方法：观察；检查顶进施工记录、测量记录。
4 管道接口端部应无破损、顶裂现象，接口处无滴漏；检查方法：逐节观察，其中渗漏水程度检查按本规范附录F 第F．0．3条执行。
一般项目5 管道内应线形平顺、无突变、变形现象；一般缺陷部位，应修补密实、表面光洁；管道无明显渗水和水珠现象；检查方法：按本规范附录F第F．0．3条、附录G的规定逐节观察。
6 管道与工作井出、进洞口的间隙连接牢固，洞口无渗漏水；检查方法：观察每个洞口。
7 钢管防腐层及焊缝处的外防腐层及内防腐层质量验收合格；检查方法：观察；按本规范第5章的相关规定进行检查。
8 有内防腐层的钢筋混凝土管道，防腐层应完整、附着紧密；检查方法：观察。
9 管道内应清洁，无杂物、油污；检查方法：观察。
10顶管施工贯通后管道的允许偏差应符合表6．7．3的规定。
顶管工作坑回填工程报验申请表工程名称：新蔡县城区污水管网新建工程项目三标段本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008验收批表格
每100米
夯管
每100米
组对拼装 基槽浚挖及管基处理、管道接口连接、 每100米（分段拼装按每段，且不 沉管 管道防腐层、管道沉放、稳管及回填 大于100米） 沉管
组对拼装 基槽浚挖及管基处理、管道接口连接、 每100米（分段拼装按每段，且不 沉管 管道防腐层、管道沉放、稳管及回填 大于100米） 沉管
垂
管 道 主 体 工 程
盾构
二 垂直
不开 槽施 工主 体结 土层开挖、初层、垂直顶升 直项升：每个顶升管
垂
定向钻
管道接口连接、定向钻管道、钢管防腐 层（内防腐层、外防腐层）、钢管阴极 保护 管道接口连接、夯管管道、钢管防腐层 （内防腐层、外防腐层）、钢管阴极保 护
预制 管开 槽施 工主 体结 构
金属类管 可选择下列方式划分 ① 、混凝土 按流水施工长度 ②排 类管、预 管道基础、管道接口连接、管道铺设、 水管道按井段 ③给水 应力钢筒 管道防腐层（管道内防腐层、钢管外防 管道按一定长度连续施工段或自然 混凝土管 腐层）、钢管阴极保护 段划分段（路段） ④其他便于 、化学建 过程质量控制方法 材管 管道基础、现浇钢筋混凝土管渠（钢筋 、模板、混凝土、变形缝）、装配式混 每节管渠（廊）或每个流水施工段 凝土管渠（预制构件安装、变形缝）、 管渠（廊） 砌筑管渠（砖石砌筑、变形缝）、管道 内防腐层、管廊内管道安装
给排水管道工程分项、分部、单位工程划分表
单位工程 （子 开（挖）槽施工的管道工程、大型顶管工程、盾构管道工程、浅埋暗挖管 单位工程） 道工程、大型沉管工程、大型桥管工程 分部工程 （子分部工程） 土方工程 分项工程 沟槽土方（沟槽开挖、沟槽支撑、沟槽 回填）、基坑土方（基坑开挖、基坑支 护、基坑回填 验收批 与下列验收批对应
顶管施工专项施工方案
顶管专项施工方案报验申请表第一章工程概况本工程设计起点为富乐大街西北侧，破口向西后，向南沿青春路东侧机非隔离带西1.5米位置至青春路环岛，穿越岛后，电力路经沿青春路西侧机非隔离带西侧11m、16、5m、28.5m至滨海北路，自滨海北路折向东，沿滨海北路北侧路缘石南1.5m位置向东至北斜街后折向南至新贤街村项目地块内，电力管道在青春路环岛北侧、南侧、穿越青春路及穿越滨海北街4段采用新建Φ1050顶管内敷12Φ150+2Φ100M-PP管。
第二章顶管施工工艺1、测量放线工程开工前组织测量人员到现场进行测量放线交底，作好定桩记录。
按设计提供的水准点在施工范围内引测，设置临时水准点。
设置沉降观测点，在工作坑、顶管施工范围内的建筑物、电杆、管线等位置放置沉降观测点。
2、施工安排施工场地进行平整，查明顶管作业范围内的地下、地上障碍物。
对于无法拆迁的障碍，作好保护方案。
采用人工配合挖掘机进行工作井的土方开挖，及时采用钢筋砼支护。
工作坑至设计高程后，即进行砼封底，后靠背设置，进行顶管设备的安装调试。
全部准备工作完成后，进行顶管穿越施工。
3、设备安装（1）导轨安装导轨安放前，应先复核管道中心位置，安装时严格确保导轨中心线与管轴线重合。
导轨坡度与管道设计坡度相同，本段顶管导轨面水平。
导轨位置定好后用槽钢或工字钢支撑牢固。
（2）设置承压壁承压壁应承受和传递全部顶力，必须具有足够的强度和刚度，承压壁的平面必须与顶进轴线相垂直，在顶进中随时检查，如有发现倾斜，则必须重新布置，以保证安全。
（3）安装主顶设备主顶设备是指安装在承压壁前方，使顶管掘进机和钢管管节向轴线方向顶进的加力组合装置。
对称布置固定在支架上，并与管道中心垂线对称，其合力的作用点位于管道中心的垂直线上。
4、管道顶进（1）掘进机出洞技术掘进机出洞技术尤为关键，如果在顶进初期就掌握好顶进的方向，在以后顶进管子时，就不易产生较大的偏差，可使管道顶进顺利，考虑到的顺直管材和摩阻系数，初期顶进时除在安装导轨、出洞时应严格注意外，管道在顶出洞口的30m内要十分严格地控制掘进机出洞时的顶速，克服急躁情绪，顶速必须控制在10-15mm/min范围内，留出充足的时间慢慢找出偏心顶力纠偏的最佳顶力值，保证一次出洞顺直。
工程材料进场报验申请单模板
施工单位（章）：
负责（签名）：
日
期：
项目 名
称
内部试验报告
规格型 号
本批数 量
检验员/ 到达时 供货单 使用部 取样数 检验结
检验时 间 位/产地 位 量/比例 果
间
监理单位审验结果
经检查验证上述工程进场材料： □符合 □批准 □同意
□不符合 上述工程技术质量及设计要求， □不批准 进场使用， □不同意 在指定部位使用。
监察单位机构（章）： 监理工程师： 日期：
工程材料进场报验申请单
工程项目名称
施工合同编号
施工地点
工程施工进场材料报验申请说明
致：XX 市工程监理有限责任公司（项目监理机构）： 我司为 XX 河污水综合治理管道工程施工方，我方于 XX 年 XX 月 XX 日施工进场材料经内
部自检符合此工程技术质量及设计要求，报请贵司进行验证并准予在此工程制定部位使用， 特此申请；
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承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：
|
监 理 单 位：
总/专业监理工程师：
日 期：
基坑开挖检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
@
十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段
分部（子分部）工程名称
截污管道工程
验收部位
施工单位
湖南中格建设集团有限公司
项目经理
[
胥建平
顶管工作井报验申请表
工程名称：十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 编号：
致：合肥工大建设监理有限责任公司（监理单位）
我单位已按要求完成了截污管道工程顶管 工作井基坑开挖工作，现报上该工程报验申请单，请予以审查和验收。
附件：
1、基坑开挖检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
GB50268-2008
施工质量验收规范的规定
，
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
基底、地基
；
2
地基承载力
3
基坑边坡、围护结构、基底
一般项目
1
边坡表面、墙体结构
!
2
基坑开挖允许偏差／mm
平面位置
≤50
<
高程
土方
±20
￥
-
石方
+20，－200
坑底中线每侧宽度符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。
验
收
￥
意
见
处
理
情
况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日
工程名称
十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段
施工单位
;
湖南中格建设集团有限公司
隐检项目
基 坑
隐检范围
隐
检
内
)
容
坑底没有受水浸泡。
《
坑底表面平整度符合规范要求。
坑底高程符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。
;
%
平面尺寸
满足设计要求
￥
#
放坡开挖的边坡坡度
满足设计要求
|
·
多级放坡的平台宽度
+100，－50
$
;
基底表面平整度
20
;
）
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
经检查，主控项目、一般项目均符合设计图纸及规范要求
项目专业质量检查员：年 月 日
监理（建设）单位验收结论
/
~
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日