(三版)严重精神障碍患者随访本(可编辑修改word版)

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严重精神障碍患者信息及随访登记本

XXX县Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX镇XXX村
严重精神障碍患者信息及随访登记本
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
序号
姓名
性别
出生年月
联系电话
时间
主要症状
督导或随访内容记录
第一次随访
第二次随访
第三次随访
第四次随访
XXX县XXX镇XXX村严重精神障碍患者信息及随访登记本
姓名
性别
出生年月
联系电话
患病名称
主要症状
督导或随访内容记录

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

作品编号：DG13485201600078972981
创作者：玫霸*
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：

新版-严重精神障碍患者随访记录表

附件2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其它□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级)1（1级)2（2级)3（3级)4（4级)5（5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□末次出院时间：年月日实验室检查1无2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名。

第三版重精随访表

2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊 2家庭访视 3电话 □
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1 躯体疾病
传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病
呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详 □
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次7无
两次随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药 4医嘱勿需用药
□药物不良反应1Fra bibliotek2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重 9 此项不适用
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

严重精神障碍患者随访服务记录表

两次随访期间关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除口
两次随访期间住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日口
实验室检杳
1无2有口
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口
药物不良反应
1无2有9此项不适用口
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用口
是否转诊
精品文档
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□口-□□口□口
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话口
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他口
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定口
精品文档
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1否2是
转诊原因：口
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1:
用法：每日（月）次］
每次剂量mg
药物2:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
用药指导
药物1药物2:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
详口
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口
危险性评估

重性精神疾病患者随访记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

严重精神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
表严重精神障碍患者随访服务记录表姓名: 编号□□□-□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况蔦
2•自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病C
3•危险行为：若未发生过，填写“0” ;若发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。

5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药•“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药"即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药"为医生认为不需要服药C
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8 -是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10 •康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11 -下次随访曰期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

(完整word版)(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

下次随访日期
年月日
随访医生签名
2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0(0级) 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5(5级) □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院,现未住院
末次出院时间年月日 □
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用 □
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 □
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2:
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差□
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
…
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物பைடு நூலகம்：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
{
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
；
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □

严重精神障碍患者随访服务记录表版

2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0 0级11级22级33级44级55级
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访,原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病
呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
□
是否转诊
1否2是
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差□社会功能情况个生活料理1良好2一般3较差

严重精神障碍患者随访服务记录表版

严重精神阻碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期本次随访形式1门□诊年月2家日庭访视3电话若失访，原由1 出门打工□2乔迁他处3走失4连续 3 次未到访5其余死亡日期年月日1躯体疾病①传得病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病如死亡，日期和原由死亡原由⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其余疾病⑧不详□2自杀 3 他杀4不测 5精神疾病有关并发症6其余□危险性评估0（0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 )3(3 级 )4(4级) 5（5级）□1 幻觉 2沟通困难 3 猜忌 4喜怒无常 5行为独特 6喜悦话多 7伤人毁物当前症状8消极厌世9无故外走 10自语自笑 11古怪懒散 12 其余□/ □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □/ □ / □ / □自知力1自知力完整2自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般3较差□饮食状况1优秀2一般3较差□个人生活料理 1 优秀2一般3较差□家务劳动 1 优秀2一般3较差□社会功能状况生产劳动及工作 1 优秀2一般3较差 9此项不合用□学习能力 1 优秀2一般3较差□社会人际交往 1 优秀2一般3较差□1轻度惹事次 2 闯事次3肇祸次危险行为4其余危害行为次 5自伤次6自杀未遂次7无□两次随访时期1没关锁2关锁3关锁已排除□关锁状况两次随访时期0未住院1当前正在住院2曾住院，现未住院□住院状况末次出院时间年月日实验室检查1无 2有□用药允从性1按医嘱规律用药2中断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反响1无 2有9此项不合用□治疗成效1康复 2好转 3无变化4加重 9此项不合用□1否 2是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每天 ( 月 )每次剂量mg 次用药状况用法：每天 ( 月 )药物 2：每次剂量mg次药物 3：用法：每天 ( 月 )次药物 1：用法：每天 ( 月 )次用药指导药物 2：用法：每天 ( 月 )次药物 3：用法：每天 ( 月 )次康复举措1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往每次剂量mg每次剂量mg每次剂量mg每次剂量mg5其余□/ □ / □ / □本次随访分类 1 不稳固2基本稳固3稳固□下次随访日期________年月日随访医生署名。

三版严重精神障碍患者随访服务记录表

用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定 □
下次随访日期
年月日
随访医生签名
三版严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□随访ຫໍສະໝຸດ 期年月日本次随访形式
1?门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病?
①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
危险行为
1?轻度滋事次2肇事次3?肇祸次?
⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□

严重精神障碍患者随访服务记录表版完整版

两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重94意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
严重精神障碍患者随访服务记录表版
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□

重性精神病患者随访服务记录表

□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理
1良好 □
2一般 3较差
社会功能情况
家务劳动生产劳动及工作学习能力
1良好 □
2一般 3较差
1良好
2一般 3较差注：此项不适用
□
1良好 □
2一般 3较差
社会人际交往
1良好 □
2一般 3较差
患病对家庭社会的
影响
用药情况药物2：
用法：每日（月）次每次剂量 mg
药物3：
用法：每日（月）次每次剂量 mg
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
。
康复措施
□/□/□
下次随访日期Βιβλιοθήκη 年月日随访医生签名
1轻度滋事 4自伤
次 2肇事次 5自杀未遂
次 3肇祸
次
次 6无
实验室检
查
服药依从性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重
□
此次随访分类
1稳定
2基本稳定
3不稳定
□
1否
2是
是否转诊原因：
机构及科室：
。。
药物1：
用法：每日（月）次每次剂量 mg
重性精神病患者随访服务记录表
姓名：随访日期
年月
日
编号□□－□□□□□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

三严重神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1?门诊?2?家庭访视3?电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病?
①传染病和寄生虫病?②肿瘤?③心脏病?④脑血管病?
⑤呼吸系统疾病?⑥消化系统疾病?⑦其他疾病?⑧不详?□
用法：每日(月)次
每次剂Байду номын сангаасmg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
4?其他危害行为?次5?自伤次?6?自杀未遂?次7?无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1无2有□
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无2有9此项不适用□
治疗效果
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症?6其他? ?□?
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□

2016严重精神障碍患者随访表 (3)

随访危险性评估表姓名朱素芹网络编号一、危险性评级（在相应的数字后面打“√”）无符合以下1-5级中的任何行为0级威胁性言语或姿态，但无实质性打砸行为1级局限在家里的针对财务的打砸行为，可以通过劝说制止2级明显的不分场合的针对财物的打砸行为，不能够通过劝说而停止3级持续的不分场合的针对财物或他人的打砸行为，不能够通过劝说而停止，包括自伤、自杀4级无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为5级二、随访分类（在相应的表现后面打“√”）病情分类主要表现随访要求随访分类病情稳定病情稳定患者，指危险性评估为0级；且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。

若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，每3 个月随访1 次。

√病情基本稳定病情基本稳定患者，指危险性为1～2级；或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。

若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

或在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

病情基本稳定者应每月随访1 次，连续随访3 次仍未达到稳定，应请精神专业机构医师进行技术指导。

病情不稳定病情不稳定患者，指危险性为3～5级；或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

病情不稳定者应立即转诊至精神卫生专业机构接受治疗，必要时请当地公安部门予以协助，住院治疗者2 周内随访，居家治疗者应进行应急医疗处置，并至少每2 周随访1 次。

评估者签名伍明评估时间2016 年4月16日严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期朱素芹2016 年 4 月 16 日如失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续3次未访到 5 其他如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1 躯体疾病①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他□□危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□0目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□6自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□1 睡眠情况1良好 2一般 3较差□2 饮食情况1良好 2一般 3较差□2社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□2 家务劳动1良好 2一般 3较差□2 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□2 学习能力1良好 2一般 3较差□2 社会人际交往1良好 2一般 3较差□2危险行为1轻度滋事 0 次 2肇事 0 次 3肇祸 0 次4其他危害行为 0 次5自伤 0 次 6自杀未遂 0 次 7无关锁情况1期间无关锁 2关锁 3期间关锁已解除□1住院情况0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院末次出院时间年月日□0实验室检查1无 2有□1 服药依从性1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药□1 药物不良反应1无 2有□2 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□2是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□1用药情况药物1：氯氮平用法：早 25 mg；中 mg；晚 mg 药物2：苯海索用法：早 2 mg；中 mg；晚 mg 药物3：用法：早 mg；中 mg；晚 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□1/□2/□3/□4本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□32016 年 7月 16 日随访医生签名伍明下次随访日期。