医师资格认定申请审核表(河南)
河南省中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请报名表
附件1-2
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
（第1例）
（第2例）
（第3例）
（第4例）
（第5例）
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.本表通过报名系统填写并打印，需要申请人书写事项，用黑色钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－5页由申请人在报名系统中填写，各级中医药主管部门填写并加盖公章，第6-7页由推荐医师在报名系统中填写，并加盖公章。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
医师变更执业注册申请审核表-河南省
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册
事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地
址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
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—4—
—5—。
医师变更执业注册申请审核表河南省
医师变更执业注册申请
审核表河南省
TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项
中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
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—5—。
中医专长医师资格考核申请表填表格式(实例)
附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表推荐材料一推荐材料二填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表推荐材料一- 11 -推荐材料二- 12 -- 13 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
医师变更执业注册申请审核表--河南省
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项
中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
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—5—。
医师变更执业注册申请审核表--河南省
医师变更执业注册申请审核表--河南省医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目姓名性别填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页—1—个 人 工 作 经 历时间 单 位技术职务证明人出生年月 民族 学 历所学系、 专业家庭住址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码原执业 机构名称及 登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原职业类别获得执业 助理医师 资格的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日—2—拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日—3—原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年月日—4—卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注—5—。
医师资格认定申请审核表.doc
申请编号：医师资格认定申请审核表（类别变更）姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书及对应的评审表原件及复印件各一份（1998年6月26之前最高职称）。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生计生行政部门）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份（需各级卫生计生行政部门审核盖章）。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）。
附件1：湖北省医师资格认定申报材料登记表注：最高医学专业毕业证书获得时间为2000年12月31日之前；专业技术职务任职资格获得时间为1998年6月26日之前。
将本目录张贴于个人材料袋封面。
附件2：关于对×××同志申报医师资格认定进行公示的公告（式样）我单位×××同志，申请认定医师资格，已受理申请。
申请授予医师资格审核表
姓名
性别
出生年月
民族
免冠小二 寸照片
单位需章毕业学校学历源自身份证号码毕业证编号
专业
准考证号码
成绩
登记号（机构代码）
通迅地址：
邮政编码
联系电话
申请授予医师资格级别及类别：
申请人：年月日
单位意见
负责人公章
年 月日
市级卫生行政部门初审意见
级别
类别
负责人公章
年月日
省级卫生行政部门意见
类别
医师资格
证书编码
负责人公章
年月日
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用 请预览后才下载 期 待你的好评与关注）'z
医师变更执业注册申请审核表 河南省
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项
中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
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—4—
—5—。
医师变更执业注册申请审核表河南省
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事
项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
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医师变更执业注册申请审核表--河南省
附件9：医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭住址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原职业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分—1—个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日—2—拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日—3—原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印章年月日—4—卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注—5—。
医师变更执业注册申请审核表河南省
医师变更执业注册申请
审核表河南省
YUKI was compiled on the morning of December 16, 2020
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项
中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页
—1—
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—3—
—4—
—5—。
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申请编号：医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：省市
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一。