职能部门如何做好医院等级评审工作
三级医院等级评审实施方案范文
三级医院等级评审实施方案范文医院等级评审实施方案范文：医院等级评审是重要的管理工作，直接关系到医院的发展和声誉。
为了提高医院服务质量，我们制定了以下方案：一、评审目的本次评审旨在全面衡量医院的综合实力和服务水平，促进医院向更高水平发展，提高医疗质量和患者满意度。
二、评审对象评审对象为我院三级医院，涉及各科室、医务人员、设施设备等方面。
三、评审内容1. 医院管理评估医院领导班子的领导能力和管理水平，检查各项管理制度的执行情况。
2. 医疗技术检查各科室医生的专业水平和技术能力，评估医院的医疗设备和技术水平。
3. 医疗质量评估医院医疗质量管理体系的完善程度，检查医院医疗安全工作情况。
4. 患者满意度通过问卷调查和患者反馈等方式，了解患者对医院服务的满意程度。
四、评审程序1. 制定评审计划，确定评审时间和评审人员名单。
2. 收集评审所需资料，包括医院管理文件、医疗技术文件、医疗质量文书等。
3. 进行实地检查，深入了解各科室运行情况。
4. 组织专家座谈会，听取专家意见和建议。
5. 撰写评审报告，对医院进行评级和提出改进建议。
五、评审结果评审结果将按照评审标准最终确定医院的等级，同时将提出具体的改进建议和要求，医院需及时整改落实。
六、改进建议1. 加强医院管理，完善各项管理制度，提升管理水平。
2. 提高医疗技术水平，加强医生技术培训和学习交流。
3. 加强医疗质量管理，加强医疗安全工作。
4. 关注患者需求，提高服务质量，提升患者满意度。
七、总结医院等级评审是一项重要的管理工作，通过评审可以及时发现存在的问题，促进医院持续改善和发展，提高医疗质量和服务水平。
希望医院全体员工积极配合评审工作，共同努力，为医院的发展作出贡献。
【医院医务管理】_迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策-苏北人民医院经验
苏北人民医院经验
一、思想认识不到位
存在问题： ➢ 认为医院评审是“牌子”“面子” ➢ 认为医院评审是多出来的工作 ➢ “一头冷、一头热”
2
对策： ➢ 统一思想，提高认识 • 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量
保障 • 不是“评” 而是“建”
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➢ 将标准要求与日常管理工作结合 • 评审是管理的抓手 • 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实
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➢ 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如 何解读
• 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基 本框架：
• 各科室要配备有资质的人力资源 • 建章立制，明确职责 • 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 • 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，
并进行持续的质量改进
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➢ 第七章《日常统计学评价》的解读
存在问题： ➢ 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 ➢ 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等
无数据支撑 ➢ 先进管理工具运用尚不熟练
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对策： ➢ 抓临床科室质量管理培训 • 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能
培训 • 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计
划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通 过PDCA循环，实现质量持续改进的目标
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➢ 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相 关委员会的作用
• 各委员会要定期活动 • 针对本领域内相关问题，提出改进方案 • 指导、推动与督导落实
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➢ 部分重点工作必须多部门共同参与 • 信息化建设 • 系统和流程改进 • 财害脆弱性分析 • 临床路径 • 多重耐药菌管理 • ……
三级医院等级评审实施方案(4篇)
三级医院等级评审实施方案一、指导思想以____和____为指导，深入贯彻落实____，认真按照____省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、____保障1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、____及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位____请示协调运作工作。
2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好____实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求㈠宣传动员、学习实施方案和落实《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》阶段(____年1-____月)1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《____省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(____年版)》落实到相关责任人。
2024年医院评审办岗位职责(11篇)
医院评审办岗位职责（11篇）医院评审办岗位职责（通用11篇）医院评审办岗位职责篇1评审办工作职责及分工﹙一﹚、评审办领导小组：组长：成员：工作职责:1、全面负责申评二甲医院的工作指导及组织；2、做好申评过程中的协调运作工作；3、组织动员学习评审标准和实施细则；4、组织制定迎接“二甲”医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
（二）、设立二级医院等级评审专门办公室，具体分工如下：主任：职责：1、负责评审办日常工作的组织、部署、协调、检查、督促和工作调度。
2、制定全院创建实施方案；各阶段工作安排和工作要求。
3、负责起草相关文件、各类重要文稿4、收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成创建所需的`各种相关资料。
5、责协调、检查、督促相关领导及各部门的工作；督促指导、检查考核申评工作；资料员：职责：职责：职责1、协助负责定期编发评审工作简报2、协助负责迎检验收的协调衔接工作。
3、负责文稿起草和情况综合，做好会议记录；4、负责评审工作所需资料的收集、整理、归档；5、负责资料打印装订6、下发各类通知、简报、通报三、有关要求：1、全体工作人员必须遵守评审办工作人员管理制度、考勤制度；2、全体工作人员必须自觉完成领导交办的临时性任务。
第4篇：医院党办岗位职责医院评审办岗位职责篇2一、在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。
二、编制记账凭证。
根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的`会计科目，编制记账凭证。
要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。
三、登记账簿。
按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。
四、及时、正确地编制会计报表，并对重大事项进行说明。
五、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案清晨的阳光透过窗户，洒在办公室的桌子上，我的大脑开始飞速运转。
作为一名有10年方案写作经验的大师，我已经习惯了在这种氛围中挥洒文字。
我将用意识流的方式，为大家呈现一份关于“二级综合医院等级评审工作实施方案”的完整方案。
一、项目背景近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院等级评审成为衡量医院综合实力的重要标准。
二级综合医院作为我国医疗体系的重要组成部分，其等级评审工作显得尤为重要。
为了提高我院的医疗服务质量和水平，确保患者安全，我院决定开展二级综合医院等级评审工作。
二、项目目标1.提高医院管理水平，确保医疗安全。
2.优化医疗服务流程，提升患者满意度。
3.加强医院内涵建设，提高医疗服务质量。
4.促进医院可持续发展，提升医院品牌形象。
三、项目实施方案1.成立等级评审工作小组由院领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，成立等级评审工作小组。
负责组织、协调、监督等级评审工作的开展。
2.制定评审标准和流程根据国家卫生健康委员会发布的《二级综合医院评审标准》及相关文件，结合我院实际情况，制定具体的评审标准和流程。
3.开展自评工作各科室对照评审标准，开展自评工作。
自评过程中，要注重发现问题，及时整改。
4.组织内部培训针对评审标准，组织全院范围内的内部培训，提高全体员工的评审意识和能力。
5.外部评审邀请专家对我院进行外部评审。
评审过程中，要全面了解我院的实际情况，提出针对性的整改意见。
6.整改落实根据外部评审意见，制定整改方案，明确整改责任人和时间节点，确保整改措施得到有效落实。
7.跟踪评价在整改过程中，要定期进行跟踪评价，了解整改进度和效果，对存在的问题及时调整整改措施。
8.预评审整改完成后，组织预评审，确保各项指标达到评审要求。
9.正式评审通过预评审后，向卫生健康部门申请正式评审。
评审过程中，要积极配合评审组，展示我院的整改成果。
10.评审结果公布评审结束后，公布评审结果。
对评审合格的我院，要继续加强内涵建设，提升医疗服务质量；对评审不合格的，要深入分析原因，加大整改力度。
三级医院等级评审实施方案(三篇)
三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。
三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。
为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。
本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。
二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。
三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。
（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。
（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。
评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。
（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。
（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。
2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。
（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。
（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。
评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。
（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。
（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。
3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。
（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。
医院科室如何做好等级评审工作剖析
13、查在院病历和前1年病历，看手术相关制 度的落实
（三）、病历检查
14、查大型、高危手术病历，看有无“深静脉 栓塞”与“肺栓塞”风险评估与预防医嘱
15、查手术安全检查制度与流程（病人身份、 部位、术式、器械核对等）
16、查压疮的护理记录
19、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规 20、手卫生制度 21、传染病报告及登记 22、出院随访登记
（二）、科室设备仪器耗材使用与管 理
1、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体 重秤）合格标志
2、科室生命支持系统设备的完好情况达100% （呼吸机）
3、高质耗材和一次性灭菌器材的相关记录与 招标一致
（五）、医务人员须知
13、查临床科发药“查对制度”、发药程序 14、查2名护理人员对压疮预防措施的知晓情
况
（六）、科室准备的方法
统筹安排、合理分工、责任到人——全动 规定时间、按期完成——效率 细致扎实、不返工、不留尾——效果 互相学习、取长补短——整体 树立信心、发挥潜力——达标
（二）、科室设备仪器耗材的使用与 管理
4、查毒、麻药品的管理、位置与标示 5、查科洗手池旁手卫生宣教图 6、查科2年以来手卫生监测记录
（三）、病历检查
1、前5个病种入出途径，各查1份病历 2、查手术病历，操作人员授权对等 3、查外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗
和知情同意书（各备2份病历待查） 4、查科在院实施会诊的病例、资质、时限 5、查在院病历科主任查房，上级医师查房记
（查住院医师）
（一）、医疗规章制度、规定、常规 的落实
8、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 9、科室质控团队组织定期分析、质量改进记
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文(2篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文一、背景介绍三级医院等级评审是对医疗机构的医疗技术、管理水平和服务质量进行评估和认证的重要工作，是医院提升自身综合实力和服务水平的有效途径。
____年即将迎来三级医院等级评审，制定本实施方案旨在组织和指导医院全体员工，全力以赴做好迎评准备工作，确保评审工作的顺利进行。
二、工作目标1. 通过三级医院等级评审，使医院等级得到认可和提升；2. 加强医疗技术、管理水平和服务质量，提高医院综合实力；3. 提升医院的社会声誉和品牌影响力。
三、工作内容1. 成立迎评工作领导小组成立迎评工作领导小组，负责全面协调和指导迎评工作，制定相应的工作方案和时间表，并确保各项工作的顺利进行。
2. 开展迎评宣传工作积极开展迎评宣传工作，向全院员工宣传评审的重要性和意义，激发员工工作热情。
利用医院网站、微信公众号、宣传栏等渠道发布迎评宣传内容，向社会公众传递迎评信息。
3. 完善医疗设备和设施按照评审要求，对医院的医疗设备和设施进行全面检修和更新，确保其正常运行和安全可靠。
同时加强医疗设备和设施的维护管理，确保其使用寿命和效能。
4. 加强医疗质量管理全面加强医疗质量管理工作，建立健全医疗质量管理体系，制定和完善各项质量管理制度和标准。
开展内部质量评审和临床路径管理，提高医疗质量水平，确保医疗安全。
5. 加强人员培训和队伍建设设立迎评专项培训课程，对医院全体员工进行培训，提高员工的业务水平和服务意识。
同时，健全人员考核制度，激励医务人员积极投身迎评准备工作，提高服务水平。
6. 加强科研和学术建设加强科研和学术建设，提升医院学术影响力和创新能力。
组织开展科研项目和课题，推进医院的学术交流和合作，提高医院的学术水平和医疗技术。
7. 健全信息化建设加快推进医院信息化建设，建立健全电子病历和医院信息管理系统。
优化信息化应用平台，提高信息化服务水平，加强医院内外信息交流与共享。
8. 完善管理制度和内部管理完善医院各项管理制度，建立科学的管理体制和流程，加强内部部门的协调与配合。
医院等级评审实施方案(3篇)
医院等级评审实施方案___医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，___部于___年___月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔___〕___号）、《三级综合医院评审标准实施细则（___版）》及《___省医院评审工作实施办法》（___卫生计生通〔___〕___号）要求，根据___省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。
通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。
二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把pdca循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。
通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。
（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、___机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：___副组长：___领导小组下设执行小组：组长：___副组长：___成员：___办公室设在评审办，办公室主任___，办公室副主任___医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组___科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组1、全面负责评审三甲医院的工作指导及___；2、做好评审过程中的协调运作工作；3、___动员学习评审标准和实施细则；4、___制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
三级医院等级评审实施方案范例（三篇）
三级医院等级评审实施方案范例一、背景与目标随着我国医疗事业的不断发展和人民群众对医疗服务质量的不断提升要求，三级医院作为优质医疗资源的重要承载体，承担着疾病诊治、医疗保障、医学教育和科研创新等重要职责。
为进一步提高我国三级医院的综合水平和服务能力，更好地满足人民群众的多样化医疗需求，制定____年三级医院等级评审实施方案。
二、评审等级标准1.基础设施与硬件条件：（1）医院建筑面积达到一定规模，能够容纳更多床位、诊疗区域和科研设施；（2）设有完善的医疗设备和技术装备，能够开展包括高难度手术、介入治疗和高精尖检查等在内的多学科诊疗；（3）拥有完善的医疗信息化系统，能够实现医疗信息的互联互通和共享。
2.专业技术实力：（1）拥有一支高素质的医疗和护理人员队伍，人员结构合理，具备较强的医疗技术能力和临床经验；（2）开展高水平的科研项目，发表高质量的学术论文，培养优秀的医学人才；（3）具备跨学科、复杂疾病的诊疗能力，能够应对重大突发公共卫生事件和重大灾难救治。
3.医疗服务质量：（1）医疗服务流程规范，科室之间有良好的协作机制，能够提供全面、连续、个体化的医疗服务；（2）临床路径管理和病种管理得到有效实施，医疗服务效果明显，医患关系良好；（3）医院具备良好的医疗安全管理体系，医疗差错和医源性感染等事故发生率低。
4.学科建设和人才队伍：（1）学科设置合理，涵盖多个医疗专业领域，具备开展基础医学、临床医学和转化医学研究的能力；（2）有一支高水平的医学教学团队，培养出一大批优秀人才，为医学教育和人才培养做出积极贡献；（3）具备开展医学科研及科研成果转化的能力，有重点学科在国内有一定影响力。
三、评审实施流程1.资格初审：医院提交申请，并提交相关资料，如基础设施和设备建设情况、医疗技术实力、医疗服务质量情况、学科建设和人才队伍情况等；2.现场考核与评审：评委对医院进行现场考察和评审，包括对医院硬件设施、专业技术实力、医疗服务质量、学科建设和人才队伍等方面进行评价；3.评审结果公示和差距整改：评审结果向社会公示，对未达到评审要求的医院提出整改意见，并规定整改期限；4.评审结果确认：医院按照整改要求进行差距整改，并在规定期限内完成，并提交相关整改材料；5.评审结果审定：评审委员会按照评审结果进行审定，确定评审结果；6.评审结果通知：评审结果通知医院，并将评审结果向社会公示。
医院等级评审工作实施方案
*******人民医院二级综合医院等级评审工作实施方案医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。
为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。
通过二级综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。
三、组织机构1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：组长： ***副组长：**、***、***成员：各职能、临床及医技科室的负责人职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。
定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。
将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。
2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：***），在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。
负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。
职能部门如何做好医院等级评审工作素材
2018/10/14
医院等级评审的特点
新评审体系——“4321” 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审 和医院整改提高 2个角度：主观评价和客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
2018/10/14
7
二
2018/10/14
21
二甲复审存在的问题及对策
把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系 。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督， 主要工作需要各部门自觉完成。 各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流 程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。 宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好 像事不关己，高高挂起。 宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人 知晓，人人参与。
核的项目，或同意不设置的项目
2018/10/14
11
评审结果判定
第一至六章基本标准 33项核心条款
项目 类别
C级 甲等 ≥90%
B级 ≥60%
A级 ≥20%
C级 100%
B级 ≥70%
A级 ≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
2018/10/14
12
等级计算百分比方法
医疗、护理制度
2018/10/14
38
Hale Waihona Puke 先针对核心条款 支撑材料参照职 能部门目前的制 度，是否齐全？ 是否完善？是否 需要重新修订？
2018/10/14
4
2018/10/14
等级评审医院管理制度
等级评审医院管理制度一、总则1. 制定目的等级评审医院管理制度是为了加强医院内部管理，提高医疗服务质量，确保患者安全，促进医院可持续发展，依据国家有关法律法规及行业规范，结合医院实际情况，特制定本制度。
2. 适用范围本制度适用于我国各级各类医院，包括综合医院、专科医院、中医医院、民族医医院等。
3. 管理原则等级评审医院管理制度遵循以下原则：（1）科学性原则：以科学的态度和方法进行管理，确保管理制度的科学性、合理性和有效性。
（2）规范性原则：严格执行国家法律法规、行业规范和医院规章制度，确保医疗行为的规范性。
（3）人性化管理原则：尊重员工，关注员工需求，提高员工满意度，营造良好的工作氛围。
（4）持续改进原则：不断总结经验，查找不足，持续改进，提高医院管理水平。
二、组织机构1. 等级评审办公室等级评审办公室是医院等级评审工作的常设机构，负责组织、协调、监督、检查医院等级评审工作。
2. 评审委员会评审委员会由医院领导、相关职能部门负责人和专家组成，负责对医院等级评审工作进行评估、审核和决策。
3. 职能部门各职能部门按照职责分工，负责本部门范围内的等级评审工作，确保各项工作落实到位。
三、评审标准与流程1. 评审标准等级评审标准包括：医院规模、基础设施、人力资源、技术水平、服务质量、科研教学、医院管理等七个方面。
2. 评审流程（1）自评阶段：医院对照评审标准，进行自我评估，查找不足，制定整改措施。
（2）初评阶段：等级评审办公室组织专家进行初评，对医院整体情况进行评估。
（3）整改阶段：医院根据初评意见，进行整改，确保各项工作达到评审标准。
（4）复评阶段：等级评审办公室组织专家进行复评，对医院整改情况进行评估。
（5）终评阶段：评审委员会对医院等级评审工作进行最终评审，确定医院等级。
四、评审结果与应用1. 评审结果医院等级评审结果分为：甲级、乙级、丙级、丁级、不合格五个等级。
2. 评审结果应用（1）医院等级作为医院等级资格认定的依据，医院应按照评审结果加强内部管理，提高服务质量。
医院等级评审--工作安排
(一)做好条款任务内部份工科主任、护士长按板块将本科室主责条款、配合条款、公共条款划分给科室人员并签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)。
每一个条款的责任人应充分研讨自己负责的条款，对照条款准备相关工作(对条款进行全科解读，根据该条款相关的制度、职责、流程、预案、质控指标、诊疗常规、技术规范等要求，制作 PPT)，并在科室学习培训会上组织学习(8 周内完成)。
(二)做好资料采集整理任务内部份工1.资料内容：各科室资料内容请按照任务板块以文件夹形式归类准备。
2.各科主任、护士长结合条款分工内容将资料采集整理任务细分到每一个人，列出资料目录清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件2，本周完成)。
3.各责任人要定期检查，确保资料的完整性。
(三)做好培训任务内部份工1.培训内容：科室培训内容参见附件 3。
各科室还应参照评审标准并结合本专业诊疗指南、应知应会手册及科内其他学习要求，合理补充。
2.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将医院下发的培训任务和科室自行需要培训的内容细分到每一个人，列出培训任务清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)3.科室要统筹做好培训计划，培训任务的负责人就是培训内容的主讲人，主讲人要理清培训内容的重点、要点、难点，用简洁的语言进行宣讲，使每一个被培训人员迅速掌握。
(四)做好质控指标监测任务内部份工1.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将本科室质控指标监测任务细分到每一个人，列出质控指标清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认。
(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)2.每一个质控指标监测责任人定期采集质控指标监测数据，做好相关记录(台账、评价分析、持续改进)。
(五)做好质控报告/月工作例会任务内部份工1.质控报告模板：各临床、医技科室参照《医疗质量与安全持续改进报告》记录模板(评审办已下发)执行。
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16
评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
2016/7/25
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评审标准的概括
做你所想 改你所做 有没有 管不管
2016/7/25
4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；
5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
2016/7/25
15
基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了 明 显的效果； 3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等） 综述：好不好
2016/7/25
5
二级医院功能定位
《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。 “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
2016/7/25
31
协助职 能部门
评审条款需要的 支撑材料
负责职 能部门
2016/7/25
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自查梳理整改完善阶段
自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求
建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、
全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责、
流程、应急预案、规范与标准等
2、细化标准，明确责任
印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准） 参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉--节省时间）
细解条款，培训学习。
逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协 办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所 涉及条款的具体落实。 设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。 根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。 对核心条款责任分工及分组督导。
医疗、护理制度
2016/7/25
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先针对核心条款 支撑材料参照职 能部门目前的制 度，是否齐全？ 是否完善？是否 需要重新修订？
2016/7/25
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然后再针对基本 标准条款支撑材 料目录要求进行 整理、完善、修 订相关制度。单 有制度，面没有 执行，那么这条 条款还是只停留 在“D”级。因 此制度制订之后 必须使其落到实 处。
2016/7/25
35
完善修订制度、规范优化流程
首先完成，要求大部分“
讨论
相应的委员 会讨论完善
2
审定
党政联席会
3
公示
正式发文、 全院知晓
4
审议通过
2016/7/25
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建立文档与督导检查齐头
其次在完善文档基础上进—达到“B”甚至“A”的要求
监管文档资料 检查督导痕迹 落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料
在督导检查中务 必留有工作痕迹
定期对检查内容 进行评估分析， 制定整改措施
2016/7/25
37
制度汇编
制度汇编 重新修订，新的《制度汇编》 分管理篇、服务篇，涵盖各 类制度491项。
手术分级管理制度、围手 术期管理制度、手术风险 评估制度、手术安全核查 制度、医疗安全（不良） 事件报告制度等。
2016/7/25
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二甲复审存在的问题及对策
把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系 。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督， 主要工作需要各部门自觉完成。 各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流 程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。 宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好 像事不关己，高高挂起。 宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人 知晓，人人参与。
设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。
2016/7/25
29
二甲复审工作领导架构
评审领导小组 评审办公室
医疗组 （含院感） 护理组 机关后勤组 医技、设备 及信息化
医务科 卫生科 护理部
院办 总务科 人事科 财务科 院工会 设备科
各临床、医技、后勤科室
2016/7/25
30
学习动员细化分工阶段
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价。
综述：有没有、做没做
14
2016/7/25
基本标准涵盖的内容
（二）【B】条款：
1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行；
4
2016/7/25
《医院评审暂行办法》要点
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达 整改通知书，给予3～6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审 情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
2016/7/25
11
评审结果判定
第一至六章基本标准 33项核心条款
项目 类别
C级 甲等 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% C级 100% B级 ≥70% A级 ≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
2016/7/25
12
等级计算百分比方法
A级百分比：=A级的数/（583-E）*100%
抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进
对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
2016/7/25
34
工作设计与规划
设计原则：万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。 对照评审实施细则要求完成文档准备 从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一 个分类。 从核心条款做起，再完善基本标准资料。 先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐 级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以 PDCA模式完成。
2016/7/25
33
工作设计与规划
1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪
发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进
尊重事实，及时记录，保留原始记录
2016/7/25
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医院评审迎评过程
基 本 条 件
领导决心 全员参与 核心团队 协作改进 整改提高
A
制定 方案
P
D
C 监督
检查
申请评审
系统分析、持续改进 解读标准
（多轮次）
要点！（医院、部门、科室）
2016/7/25
27
医院评审迎评实施步骤
现场评审阶段 迎评前准备阶段 模拟检查整改提升阶段
想你所做 做你所改 做不做 好不好
18
三
评审阶段性工作设计
2016/7/25
19
怎样开展评审工作
1
从何处开始着手准备等级评审？ 如何又快又好地完成评审准备？
大家最关 心的问题
3
2
如何现场迎接等级评审？
2016/7/25
20
二甲复审存在的问题及对策
对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。 工作要长期制度化、规范化。
2016/7/25
24
二甲复审存在的问题及对策
医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程 、技术操作等应知应会东西掌握不全。 由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应 知应会手册，加强培训，进行定期考核。
2016/7/25
25
二甲复审存在的问题及对策
记录不及时、准确 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
6
2016/7/25
医院等级评审的特点
新评审体系——“4321” 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审 和医院整改提高 2个角度：主观评价和客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
2016/7/25
7
二
评审标准概述
2016/7/25
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二甲复审存在的问题及对策
院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗 工作，对院部发出的指令不能及时完成。 合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案， 合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。 文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。 各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结合 实际完成资料。