病人日常管理记录单
外科病人健康教育记录单
外科病人健康教育记录单姓名：性别：年龄：主要诊断：手术名称：手术日期：床号：教育者：日期：教育内容：(教育内容需包括以下方面)1.手术前准备：a.饮食安排：-术前4-6小时禁食，以避免手术时胃内容物进入呼吸道。
-术前1-2天避免摄入高脂肪和油腻食物，以减少手术后的胃肠负担。
b.药物使用：-根据医生指导，停止使用抗凝药物、血液稀释剂等可能增加出血风险的药物。
-术前告知医生和护士个人正在使用的药物，以避免手术中的不良反应。
c.心理准备：-鼓励病人与家人交流和分享担忧和恐惧，以减轻手术前的紧张情绪。
-提供必要的情绪支持和安慰，以促进病人的愉快和积极心态。
2.手术及麻醉知识：a.手术过程：-介绍手术过程及预期术后效果。
-解答病人和家属对手术术语和器械的疑问。
-告知手术风险及可能的并发症。
b.麻醉：-介绍常见的麻醉方式和其对身体的影响。
-强调麻醉的重要性以及麻醉后可能的不适感，如头痛、嗜睡等。
c.术后恢复：-指导清醒后进行深呼吸和活动，以促进肺功能的恢复。
-强调术后床位休息和注意伤口清洁，以避免感染的发生。
3.术后护理：a.伤口护理：-强调勿轻易碰触或揭开伤口，以免感染。
-教授正确的伤口清洁方法。
b.疼痛管理：-解释术后可能的疼痛原因和管理方法。
-强调按时服用镇痛药物，以确保疼痛得到控制。
c.饮食指导：-指导逐渐恢复正常饮食，避免高脂、辛辣和刺激性食物。
-强调饮食中纤维含量的重要性，以促进肠道蠕动和便秘的预防。
d.活动指导：-指导逐渐增加活动强度，避免剧烈运动和搬重物。
-强调术后恢复期的适度休息和睡眠。
e.外科贴心提醒：-鼓励保持良好的心理状态，以促进身体的康复。
病人及家属签字：日期：。
精神科护理记录例子
新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。
五防的防范措施:防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。
防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。
保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。
鼓励其表达不良的心情。
防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。
已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。
防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。
防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。
外出检查要做好评估，同时做好交接班。
防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。
保护性约束：患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。
2 护理记录书写的内容2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
脑梗死恢复期pio护理记录单
脑梗死恢复期pio护理记录单一例脑梗死恢复期患者的个案管理资料证明，脑梗死常在患者安静休息时发作，多在夜间发病，常伴有高血压、心脏病，服药不规律。
虽然现在对其诊断和治疗水平有了明显提高，但其后遗症发病率也很高。
在存活者当中约有60%~80%遗留有不同程度的功能、认知和社会障碍。
其中15%的患者日常生活不能自理，对患者的生活及家庭产生较大的影响。
由于此疾病恢复期长，且会导致患者出现偏瘫、沟通障碍等身体改变，容易使患者产生焦虑等负性情绪。
因而其早期康复护理就显得尤为重要，本文通过对脑梗死患者进行早期康复护理，促进各功能康复,提高其生活质量。
文献查证一、脑梗死的病因病机本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。
其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”际上指的是脑血栓形成。
由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。
近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。
二、脑梗死的临床表现本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。
其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。
脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。
而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。
脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。
高血压患者自我管理小组活动记录表
2016年1月 20日2012年3月 20日2012年5月31日记录人：2012年7月 20日记录人:2012年10月 8日记录人：患者自我管理小组活动情况记录表2012年11月 14日记录人：患者自我管理小组活动通知为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年1月20日在车章卫生所进行低盐膳食与高血压小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年1月20日患者自我管理小组活动通知为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年3月20日在车章卫生所进行高血压病的终生服药问题小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年3月20日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年5月31日在车章卫生所进行高血压病的并发症及如何预防并处理小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年5月31日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年7月20日在车章卫生所进行高血压正确服药及对不良反应的早认识小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年7月20日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年10月8日在车章卫生所进行健康生活方式对高血压病的作用小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年10月8日为加强慢性病病人的指导，引导居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力，定于2016年11月20日在车章卫生所进行特殊高血压病人的日常管理及注意事项小组活动，望相应疾病患者等到时参加。
车章卫生所2016年11月20日。
脑梗塞病人个性化护理记录单
脑梗塞病人个性化护理记录单脑梗塞病人的护理计划床号：姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式：□图片□文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关□不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍，感知障碍□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力□2、清理呼吸道无效-与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力，不能有效地咳出痰液□因呼吸困难，使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否得到改善□3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍，神经肌肉障碍有关□病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失□病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
患 者 自 我 管 理 小 组 活 动 记 录 表
患者自尔管理小组活动记录表之阳早格格创做（一）活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：10—15 人活动手段：竖坐缓性病患者战胜徐病的自疑心活动中心：下血压病人的合理饮食活动记录：1、为每位小组成员免费体检.2、进一步完备健壮档案真质.3、体检共时为大家道解小知识：怎么样粗确测血压及仄常血压值.4、道解下血压病人的合理饮食.5、小组成员便自己降真部分止径计划的情况战心得相互接流活动小结：此次活动正在体检中删进了接流，掌握了血压仄常值、怎么样粗确丈量血压及下血压病人的凡是合理饮食等知识面，为以后自尔管造战统造缓性病巩固了自疑心.活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：10—15 人活动手段：掌握小组成员基原情况传播品收搁种类及数量：活动中心：糖尿病病人的合理饮食活动记录：1、道解糖尿病病人的合理饮食及仄常空背血糖值、餐后2 小时血糖值.2、怎么样粗确丈量血糖.3、为每位小组成员免费体检.4、完备健壮档案真质.5、小组成员便自己降真部分止径计划的情况战心得相互接流.活动小结：通过启展那项活动，拆修了缓性病患者接流的仄台，加强了缓性病自尔管造处事，修坐战完备了缓性病防控社会收援系统.正在卫死博业处事人员的协帮下，患者自己负担起了主要的防止性战治疗性保健任务，让患者成为自己健壮的揭心管家，使缓性病防控处事真止了真真意思上的降真，进一步推动了原团缓性病防控处事.活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：活动手段：矮盐饮食活动中心：下血压取摄盐的闭系活动记录：1、道解下血压病人的下血压取摄盐的闭系.2、怎么样粗确丈量腰围.3、为每位小组成员免费体检.4、完备健壮档案真质.5、小组成员便自己降真部分止径计划的情况战心得相互接流活动小结：此次活动正在正在医死取大家的接流、相通对于话的气氛中举止.小组成员掌握了怎么样粗确丈量腰围及培养下血压病人的凡是注意矮盐饮食等知识面，进一步加强了缓性病自尔管造处事，修坐战完备了缓性病防控社会收援系统.活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：活动手段：安排心态，以主动健壮的粗神状态来里对于徐病活动中心：怎么样处理气愤、忧伤等没有良情绪活动记录：1、为每位小组成员免费体检.2、进一步完备健壮档案真质.3、体检共时为大家道解小知识：怎么样粗确量腰围.4、道解下血压病人的合理饮食.活动小结：此次活动正在体检中删进了医患之间、小组成员之间的接流，大家相互借镜、相互敦促，掌握了怎么样粗确丈量腰围及下血压病人的凡是合理饮食等知识面，为以后自尔管造战统造下血压病巩固了自疑心.（五）活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：活动手段：为每位小组成员免费体检传播品收搁种类及数量：合页：监测血压体沉，闭注自己健壮（有几部分介进便收几份）活动中心：肥肥可引导的徐病或者症状活动记录：1、为每位小组成员免费体检.2、进一步完备健壮档案真质.3、体检共时为大家道解小知识：肥肥可引导的徐病或者症状.4、道解肥肥的推断尺度及怎么样脆持健壮血压.活动小结：此次活动正在体检中删进了接流，掌握了肥肥的推断尺度及怎么样脆持健壮血压等知识面，认识到肥肥对于健壮的益伤.（六）活动时间：活动天面：活动形式：互动接流及会道的办法主办单位：介进人数：活动手段：统造血压、血糖的药物的粗确使用传播品收搁种类及数量：缓性病知识问问（有几部分介进便收几份）活动中心：统造血压、血糖的药物的使用活动记录：1、为每位小组成员免费体检.2、进一步完备健壮档案真质.3、体检共时为大家道解统造血压、血糖的药物的粗确使用活动小结：此次活动正在热烈祥战的气氛中举止，通过一年6次的小组活动，大家认识到往常对于血压及血糖的监测意识没有敷强，饮食习惯分歧理、嗜油及盐，疏通过少，对于下血压糖尿病的认识短缺等.竖坐的乐瞅主动的人死做风，怯敢里对于、战胜缓病的自疑心.患者自尔管造活动年度处事归纳：依照真施规划央供，尔团共创造缓性病自尔管造小组，4个，成员15 人，确真加强对于自尔管造小组组员的情况举止摸底、相识，掌握组员的基原情况战管造需要，针对于掌握的情况造定缓性病自尔管造小组处事计划及活动安插，正在活动中对于小组组员存留的问题主动举止纠正，对于粗确的健壮知识举止道解，并对于小组组员举止基自己体指标丈量及健壮情景战自自疑心测评.2013年小组启展活动6 次，组员健壮情景均有分歧程度的革新，自自疑心也有分歧程度的普及. 通过活动，也收当前活动中存留着缺累：1、缓性病患者介进自尔管造小组活动的主动性没有敷，自尔管造意识已产死浓薄的氛围.2、自尔管造小组活动形式多以为道座、普遍计划等为主，形式较简单，已能安排介进的主动性.3、自尔管造小组的收援环境尚需进一步完备. 下一步咱们将进一步加强健壮培养处事，普及传播覆盖率，减少介进人员的数量，夸大自尔管造小组活动启展的范畴，没有竭深进健壮自尔管造处事，使其爆收良佳的社会效力. 共时要没有竭的歉富的小组活动的真质、形式，拓展处事内涵，拆修更为活跃的处事仄台，让缓性病自尔管造小组具备更强的死命力！。
住院超过30天患者管理记录本
唐河刘岗医院住院时间超过30天患者管理资料科室名称：2019年度目录1、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 (3)2、住院时间超过三十天的患者管理流程图 (4)3、住院时间超过30天的患者专项管理登记表 (5)4、住院时间超过30天的患者病例讨论记录 (6)5、住院时间超过30天患者监督检查标准 (7)6、住院时间超过30天患者统计表 (8)7、住院时间超过30天患者管理与评价自查表 (9)8、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报 (10)住院时间超过30天患者的管理与评价制度一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。
二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。
三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科、质控科或其他专业医师参与。
讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。
涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。
五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
必要时上级医师参与沟通。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》（存放病历系统模板中）上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。
七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。
八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。
日常病例记录书写基本规范
4. 5. 6. 7.
重要医嘱的更改及理由。
向患者及其近亲属告知的重要事项等。
新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并 说明其根据。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体 到分钟。
9.
10.
11.
12.
诊断更改，病程记录中无依据。
13.
病程记录用非医学术语。
病程记录：……患者出现下身出血， 为明确诊断，请妇科会诊。 评析：“下身”不知何处，经查阅会 诊单，方知是阴道出血，故应写为阴道出 血。
参考文献
1.
病例书写基本规范（试行），卫生部、国 家中医管理局，2002年
2.
广东省病历书写规范，广东省卫生厅， 1997年 病历管理与病历书写规范，杨学斌主编， 2002年
日常病例记录书写基本规范
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和
诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录是住院病历中最重要的部分之一，
其主要内容有：
1.
患者的病情变化情况，新症状的出现和体 征的变化以及并发症的发生，患者的情绪 变化、睡眠、饮食等情况。
重要的辅助检查结果及临床意义。
2.
3.
上级医师查房意见，会诊意见，医师对病 情的分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及治疗效果。
对病重患者，至少2天记录1次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程 记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1 次病程记录。 对住院时间较长的患者，要定期（1个月） 作出阶段小结。
护理记录单书写
症状观察与记录
01
观察患者的主观症状，如疼痛、恶心、呕吐、乏力 等，并记录发生时间、程度和持续时间。
02
观察患者的客观症状，如黄疸、水肿、出血等，并 记录发生部位、程度和变化情况。
03
注意观察患者的意识状态、语言能力及肢体活动情 况，及时发现异常并记录。
护理效果评估与反馈
根据患者的病情和护理目标，评估护理措施的有 效性。
及时记录护理过程中的问题和困难，提出改进措 施和建议。
与医生和其他护理人员沟通交流，分享护理经验 和效果，促进护理质量的提高。
05
CATALOGUE
护
护理人员应定期整理护理记录单 ，将其分类归档，便于后续查阅 。
妥善保存
02
03
电子化管理
护理记录单应保存在干燥、通风 的地方，避免潮湿、霉变或虫蛀 。
护理措施
根据护理目标，制定具体的护理措施，如药物治疗、饮食调理、康复 训练等。
护理操作
记录具体的护理操作过程，包括操作时间、操作人员、操作内容等。
护理效果评价
对护理措施实施后的效果进行评价，包括患者病情好转情况、症状缓 解程度等，为后续护理提供依据。
03
CATALOGUE
护理操作记录
基础护理操作
书写规范与要求
规范
书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点符号 正确。
要求
记录应包括患者病情变化、自身认知情况、护理措施及效果评价等内容，重点 突出，条理清晰。
常见问题与注意事项
问题
记录不完整、不准确，书写不规范， 内容重复等。
注意事项
加强培训，提高护理人员书写能力； 加强质控，确保记录质量；及时反馈 ，持续改进。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单疼痛是患者最常见的主诉之一，对于疼痛的评估和护理记录是提供有效疼痛管理的关键。
本文将详细介绍疼痛评估及护理记录单的标准格式和内容。
一、疼痛评估1. 病人信息- 姓名：李华- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日2. 疼痛评估工具常用的疼痛评估工具包括视觉摹拟评分法（VAS）、面部表情评分法（FPS）和数字评分法（NRS）。
根据患者的情况选择适合的评估工具。
3. 疼痛评估内容- 疼痛程度：使用评估工具记录患者的疼痛程度，包括静息疼痛和运动疼痛。
- 疼痛性质：问询患者疼痛的性质，如刺痛、钻痛、胀痛等。
- 疼痛部位：记录患者疼痛的具体部位，如胸部、头部、腹部等。
- 疼痛时间：问询患者疼痛的发生时间、持续时间和频率。
- 疼痛影响：了解疼痛对患者日常活动、睡眠和情绪的影响程度。
- 疼痛缓解措施：问询患者是否采取过缓解疼痛的措施，如药物、热敷等。
4. 疼痛评估记录根据患者的疼痛评估情况，将评估结果记录在疼痛评估及护理记录单上，包括日期、时间、疼痛评估工具、疼痛程度等，以便后续护理和疼痛管理的参考。
二、护理记录单1. 病人信息- 姓名：李华- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日2. 护理记录内容- 疼痛评估：记录患者疼痛评估的日期、时间、疼痛评估工具和疼痛程度。
- 疼痛管理措施：记录患者接受的疼痛管理措施，包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。
- 疼痛缓解效果：记录疼痛缓解措施的效果，包括疼痛程度的改善和患者的主观感受。
- 护理措施：记录护理人员为患者提供的其他护理措施，如更换体位、按摩等。
- 患者反馈：记录患者对疼痛管理和护理措施的反馈，包括满意度和建议。
3. 护理记录单格式- 标题：护理记录单- 病人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号和入院日期。
- 时间：记录每次护理记录的日期和时间。
- 评估内容：记录疼痛评估的结果，包括疼痛程度、疼痛性质、疼痛部位等。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录。
糖尿病患者自我管理小组活动记录
社区患者自我管理小组活动情况记录表之蔡仲巾千创作2013年1月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、社区糖尿病人活动内容：1、胰腺与糖尿病的关系2、如何做到正确的糖尿病饮食活动情况及总结：先简要介绍了糖尿病的发病原理，通过病人讨论，是病人了解各糖尿病发病的情况，让糖尿病人了解到胰腺及胰岛素在糖尿病发病及治疗中的作用。
并在生活中正确做到糖尿病饮食。
取得了满意的效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年3月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病人的正确饮食2、简要介绍并组织讨论糖尿病人的生活方式干预。
活动情况及总结：先回顾糖尿病人的正确饮食，通过简要介绍并组织讨论糖尿病人的生活方式干预。
使糖尿病患者认识到控制体重及运动锻炼对血糖控制的重要性取得了满意的效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年5月31日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病人的生活方式干预。
2、糖尿病的并发症及如何预防并处理。
医生简要介绍了糖尿病并发症的发病机制，让病人了解到糖尿病的潜在危害及长期危害对健康的晦气方面。
帮忙大家学习讨论了糖尿病的预防并处理，有取得了满意效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年7月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病的并发症问题2、讲解并讨论糖尿病正确服药及对不良反应的早认识指导医生简要介绍了糖尿病用药及罕见副作用的早处理，让病人了解规范服药。
认识到低血糖、腹泻等罕见副作用。
取得了满意效果。
记录人:社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年10月 8日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病人活动内容：1、回顾糖尿病的规范用药及副作用预防2、运动及控制体重对糖尿病的作用活动小结：通过病人讨论，回顾了上次讨论的糖尿病的规范用药及副作用的早处理，本次指导医生简要介绍了健康生活方式对糖尿病控制的重要性，让病人讨论并了解健康生活方式。
住院超过30天患者管理记录本
住院时光超出30天患者治理材料科室名称：2014年目录一.三级分解病院评审尺度条目二.住院时光超出30天的患者治理与评价轨制三.住院时光超出30天的患者专项治理登记四.住院时光超出30天的患者病例评论辩论记载五.住院时光超出30天的患者检讨督导及专项传递超出30天患者的治理相干条目一.为有用监控我院住院患者是否消失过度诊疗.办事流程不合理现象,切实减轻群众就医的经济累赘,进步医疗办事效能,特制订本轨制.二.各临床科室要采纳有用措施,严厉掌握住院时光,缩短平均住院日.三.临床各科室对住院时光超出30天患者,科室应进行严厉的监控和治理,组织专项大查房;对住院时光超出30天患者,科室主任应组织全科医护人员进行病例评论辩论,须要时邀请医务部.质控科或其他专业医师介入.评论辩论成果记载在《住院超出30天患者治理记载本》中.四.评论辩论剖析记载的内容应包含以下内容：患者姓名.住院号.入院时光.入院诊断.病情剖析.长时光住院原因剖析（是否消失过度诊疗现象.办事流程是否合理等医源性身分）,制订整改措施.涉及到非医疗身分的事项,要注明原因和处置看法,实时上报质控科.五.主管医师要实时做好患者及家眷的沟通工作,防止消失因沟通不实时或不清晰而消失胶葛.须要时上级医师介入沟通.六.科室对住院时光超出30天患者的剖析评论辩论处置记载,除科室实时登记外,必须将《住院时光超出30天的患者专项治理登记表》（新病历体系中）上报质控科.并打印出一份放入《住院超出30天患者治理记载本》存档.七.质控科每月对科室上报的住院时光超出30天患者的材料进行收集.整顿.总结.八.病院每季度对住院时光超出30天患者的病例进行汇总及剖析,用数据.图表或实例显示散布情形和改良后果,进行专项传递并反馈.九.质控科每半年对各科室消失的住院时光超出30天患者的情形进行半年剖析.汇总.岁尾对消失凸起问题的,将联合年度分解目的进行考察处理.住院时光超出30天患者专项治理登记住院时光超出30天的患者病例评论辩论记载解释：除病例一般情形.原因剖析.整改措施.科室评论辩论看法.各项评估等内容外.还应评论辩论影响住院时光重要身分,包含：一.医源性身分：1.诊疗.护理质量身分;2.有无过度诊疗现象;3.有无医源性并发症;4.有无医源性有意迁延住院时光身分;5.其它延伸住院时光身分二.非医源性身分：1.病人.病情身分;2.社会身分三.疑难病人多学科会诊情形.住院时光超出30天患者检讨督导及专项传递2.住院时光超出30天患者检讨情形专项传递。
住院超过30天患者管理记录文本本
住院超过30天患者管理记录文本本我院作为一家综合医院，接收了许多各类疾病患者的住院治疗。
其中，住院时间超过30天的患者需要特别关注和管理。
为了确保这些患者能够得到良好的医疗服务和照顾，以下是一份1200字以上的住院超过30天患者管理记录文本。
患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX病区：XXX住院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院天数：XX天主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主要症状为XXX。
经初步检查和评估后，确诊为XXXXX。
在入院后，我们立即为患者安排了相应的检查和治疗方案。
按照医嘱，患者接受了XXXXX治疗，并进行了XXXXX检查。
治疗过程：患者住院期间，严格执行医嘱，按时给予药物治疗和护理措施。
定期监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并及时记录。
根据病情的进展和治疗效果，对患者的治疗方案进行调整和优化。
在住院期间，患者存在以下问题和处理措施：1.低营养状态：根据患者的体重、身高、年龄等因素，制定了个性化的饮食方案，并通过定期复查血常规、生化指标等监测患者的营养状况。
同时，配合营养师和膳食科给予营养补充和调整，以提高患者的营养水平。
2.肢体功能锻炼：由于长期卧床，患者肌肉力量和关节灵活性下降。
为此，我们安排了物理治疗师进行肢体功能锻炼，包括肌肉力量锻炼、关节活动度恢复等。
患者通过定期锻炼，逐渐恢复了部分肌力和关节活动度。
出院计划：根据患者的病情进展和治疗效果，我们预计患者将于XXXX年XX月XX日出院。
为了确保患者出院后的康复和生活质量，我们将制定详细的出院计划，并向患者及家属进行详细讲解和指导。
出院后，我们将建立患者的门诊随访计划，及时了解患者的康复情况，并进行必要的复查和治疗。
总结：在患者住院期间，我们致力于为其提供优质、安全和人性化的医疗服务。
通过全面的检查和治疗，患者的病情得到了明显的控制和改善。
医院日间病历书写规范
医院日间病历书写规范根据《开展三级医院日间手术试点工作方案》文件要求，结合医院实际，制定本规范。
第一章相关基本概念第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察治疗需求的诊疗服务模式，住院时间一般不超过48小时。
诊疗对象包括日间手术和日间非手术（如化疗）两类住院患者。
因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过72小时。
第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的手术或操作”，是有计划进行的，不含门诊手术。
第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录，是基于《病历书写基本规范》而制定的专用病历。
本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二章日间病历书写要求第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院/术前评估、病情及诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求。
第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模式，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、随访标准等内容，符合收治范围的住院患者，书写日间病历。
第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日间病历入出院记录模板），具体书写要求如下：（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。
日间手术病历应包括《入院/术前评估记录单》（见his系统日间病历入院/术前评估记录单模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》（见his 系统日间病历出院评估记录单模板）。
（3）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
24h出入量护理记录单
24h出入量护理记录单1.引言1.1 概述24小时出入量护理记录单是医疗护理中常用的一种管理工具，用于记录患者24小时内的出入量情况。
出入量是指患者所摄取的液体和排出的尿液、呕吐物、大便、引流液等生理液体的总和。
通过记录患者的出入量情况，医护人员可以及时评估患者的液体平衡情况，把握患者的病情变化。
24小时出入量护理记录单主要包括三个方面的内容：摄入量、排出量和液体平衡。
摄入量包括口服液体、静脉输液、血制品输注、营养液等患者所摄取的各种液体，排出量则包括尿液、呕吐物、大便、引流液等患者排除的各种液体。
通过计算患者的摄入量和排出量，医护人员可以得出液体平衡情况，进而评估患者的健康状况。
使用24小时出入量护理记录单时，护士需要按照规定的格式和时间点记录患者的出入量情况。
摄入量需要准确记录患者所摄取的各种液体的种类、用量和时间，排出量则需要详细记录患者排出液体的种类、量和时间。
在记录出入量时，护士需要保持准确性和规范性，严格按照规定的程序进行记录，避免遗漏或错误。
24小时出入量护理记录单在临床护理中具有重要的意义。
通过对患者出入量情况的监测和记录，可以帮助医护人员掌握患者的液体状态，及时发现和处理液体平衡失调的情况，有效预防并发症的发生。
同时，出入量记录也是医护人员与患者、患者家属进行沟通的重要依据，能够向他们直观地展示患者的液体管理情况。
未来的发展方向，随着信息技术的发展，电子化的24小时出入量护理记录系统将逐渐被引入临床护理中。
这将进一步提高出入量记录的准确性和效率，减少人为因素的干扰，为医护人员提供更好的决策支持和护理指导。
同时，还可以通过数据分析和统计，挖掘出入量与患者病情发展、治疗效果等之间的关联，为临床决策提供更科学的依据。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言。
在引言中，将对本文的主题进行概述，并介绍文章的结构和目的，为读者提供一个整体的了解。
第二部分为正文。