全科医学

• 3．沟通方式佳：包括与患者的沟通和与职 能科室的沟通。要求学员在面对每例患者 时充分了解患者的就医背景，从患者的角 度理解患者，采用可亲、可近、可信的语 言，尽可能消除患者心理上的紧张，与患 者进行感情上的交流，从而使医患关系更 为密切，以增强患者的遵嘱性。同时，要 求学员询问病史及体格检查注重条理性， 分清主次，抓住重点。其次，要求学员注 重与各专业问、职能科室的沟通，以尽快 对患者的病情作出正确的诊断及治疗。
• 2、 “全人医疗”原则的应用 在门诊实 习的过程中, 全科医生要注意观察患者的需 要、关注点、忧虑和期望, 关注患者个人、 家庭和社会的处境, 关注疾病对患者的影响, 在治疗方面要以患者重视的结果为依归, 治 疗方案必须是患者明白的、接受的和可行 的, 充分发挥患者的能力, 并使患者成为治疗 的伙伴。
全科医生最需要的教学与培训内容，也 就社区全科医生最需要掌握的基本技能, 应 以社区基层医疗的需求为导向, 以全科医疗 临床思维、全科诊疗模式为原则, 知道如何 做好全科医生工作为目的, 共同推进全科医 学、全科医疗在中国的健康发展。
• 1、 “基层医疗”原则的应用 基层医疗 是以门诊为主体的第一线医疗照顾, 是公众 为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最 先接触、最经常利用的医疗保健部门的专 业服务。它主要是针对初期或未分类的疾 病尽早地做出诊断, 然后决定适当的治疗、 适时准确的转诊并给予医疗服务。
三、全科门诊教学的重要性：
随着医学模式的改变及人们对于医疗服 务要求的增高，一个全新的医学教育理念— —“基于实践的学习与提高(practice-based lem'ning and improvement。PBLI)”由美国 毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for GraduateMedical Education， ACGME)等机构提出，并被作为美国住院医 生的6项核心能力标准之一。PBLI对于医师 整体素质和综合能力的提升具有重要意义， 但其实施需要同医疗实践充分结合，在环 境设置与整合方面对教学管理提出了较高 的要求。
连续性门诊医疗已经成为西方国家当今最 主要的医疗服务形式，而传统的以病房实习为 主的医学生临床教育形式已不能适应这种趋势， 越来越多的医学院校开始开设和发展医学生门 诊教学和实习，特别是内科、夕h科、儿科等 学科[3]。2006年，美国内科医师学会教育委员 会(American college of physician education committee，ACPECA)、美国医学本科教育委员 会(American council OHgraduate medical education，ACGME)等组织建议对内科临床培 训进行改革，特别指出医学生和住院医生需要 加强门诊临床训练⋯。
垂直分层的门诊教学模式的构架
浙江大学医学院附属邵逸夫医院基于全 科医师培训中门诊教学的重要性，针对上 述培训存在的问题和难点，经过多年探索 逐步形成了垂直分层的门诊教学模式。
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垂直带教 本院将卫生计生委《全科 医师规范化培养标准》要求的6个月社区轮 转时间分散到培训的整个过程中，自培训 开始，由全科专业的带教老师带领住院医 师一起，在本院及社区每周固定时间进行 门诊实践，每周保证2~3个半天的时间，让 全科医师在培训一开始就接触门诊及社区 患者，同时保证了教学的质量。因此住院 医师的门诊实践贯穿于3年的培训过程中。
• 1．首诊患者多：相当部分来全科门诊就诊 的患者尚处于疾病的早期未分化阶段或处 于几个专科的交界面上，全科医师第一次 与患者接触后，就对其承担起长期的连续 性责任，包括确认并处理现存问题，专科 会诊或转诊，提供预防性照顾及改进患者 的求医行为等。
• 2．病种较全：到全科门诊就诊的患者疾病 涉及多个器官和系统，包括有明显心理障 碍的患者，需要连续性、综合性服务的慢 性患者，有家庭功能障碍且明显受其影响 的患者等。全科医师作为一名新型的高素 质医师，其知识结构应全面、将各科知识 技能相融合，包括全科医学基本理论与方 法，生物医学基础及临床内、外、妇、儿 各科常见病的诊治及急诊处理技能等。
本院门诊带教模式大致分为4个步骤： • ① 全科医师单独接诊患者，进行病史询问 及体格检查。 • ② 患者在诊室等待，全科医师到带教老师 的诊室汇报病史及体格检查结果，并给出 诊断及Hale Waihona Puke Baidu理意见。在此过程中带教老师会 指出全科医师忽略的问题及诊治过程中的 不足之处，帮助其开展鉴别诊断，并指导 正确的处理方案。
全科医师培训的全科门诊教学
全科医学是以人为中心，以维护和促进健 康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综 合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。 全科医师是经过全科医学专门训练、学习， 取得了全科医师执业资格证书，工作在基层的 临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方 便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务， 进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责 式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提 供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人； 其服务内容涉及生理、心理、社会层面的健康 问题。
• 3、 “周全医疗”原则的应用 全科医生 应解决患者求诊的主要问题, 兼顾处理其他 重要的健康问题和危害健康的因素, 利用多 元化的治疗方法, 给予患者详细的解释、健 康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和 适当的转诊等, 有时还会涉及社会福利及社 区服务的转介。
• 4、 “持续医疗”原则的应用 一个人无 论是在健康还是在患病的时候, 全科医生都 应累积其健康档案和家庭健康档案。在没 有症状时做好预防和普查, 对人群担负起整 体健康照顾管理的责任; 有症状时, 能够做 出准确的诊断, 掌握每个病症预期的发展和 结果, 订立一个全面的治疗计划, 并提供其他 治疗的选择, 建立一种互信的医生与患者的 关系。
新诊断的疾病,要给予解释、根治、舒缓或 安慰; 不能做出准确诊断的疾病,要进行疾病 分类并及时转至适合的上级医院; 长期的慢 性疾病患者, 经上级医院治疗病情稳定转回 社区后, 全科医生要进行慢性疾病的管理、 随访, 控制病情的发展, 预防并发症的发生, 并不断地评估结果、评估治疗的成效; 对功 能减退的老年患者给予支持性的治疗和护 理照顾
四、全科门诊教学模式
采用高年资医师带教制度，要求学员在临 床轮转3年期间完成门诊量1500人次，门诊工 作时间第1年为每周2个半天，第2年为每周3个 半天，第3年为每周4个半天，从而在数量上和 时间上保证门诊教学的带教质量。在全科门诊 带教诊室(含内外2个诊间)，培训学员在外间接 诊首诊患者，独立询问病史，做相应的体格检 查，书写门诊病历，做出初步诊断及首要的处 理措施，如进一步检查、药物治疗或转诊至相 关专科继续治疗。然后，学员向里问的全科带 教老师进行病史汇报，带教老师听取汇报后， 对病史及体格检查作出相应的补充，以确定进 一步的诊治方案。
我们的全科住院医师规范化培训重视门 诊教学，由经过系统全科医学培训的医师 担任带教老师，从量上和时间上保证学员 的全科门诊实践质量，带教过程注重对患 者的综合性和整体性关怀，注重与患者的 全方位沟通及临床独立思维的反复实践， 将全科理念和PBLI医学教育新理念充分渗入 到全科门诊教学中去。
三、全科门诊教学的优越性
• 7、 社区公共卫生服务基本技能的应用 社区的“全科医生团队”要涉及“六位一 体”服务的工作内容, 除了基本医疗外, 还要 熟悉掌握公共卫生服务的基本技能。例如: 社区诊断、健康教育、慢病管理的知识技 能, 在社区如何开展? 怎样操作? 入户调查、 入户访视技巧、社区康复、老年保健服务、 计生咨询指导的技能, 在社区如何操作? 如 何开展? 传染病管理在社区如何实际操作? 这些技能在社区的应用是社区全科医生接 受教学与培训时最需要的。
• 5、 “日常生活环境中的医疗”原则的应 用 在保持患者正常的功能和生活的前提 下, 把治疗融入患者的日常生活中, 尊重患者 的自主权, 了解患者在家庭、社交和工作中 的处境, 顾及其文化、价值观、信念、生活 习惯及大众的认同。
• 6、 全科诊疗模式的应用 进行全科诊疗 模式的训练。( 1) 了解医生应诊的目的; ( 2) 明白患者求诊的主要问题; (3 ) 探求患者患 病的经验和处境; ( 4)为患者的健康问题做出 一个正确的诊断、评价; (5 ) 治疗患者求诊 的主要问题; ( 6) 考虑其他的(心理、社会、 工作环境、社交等) 健康问题; ( 7) 给予有针 对性的健康教育指导,促进医生与患者的关 系; (8 ) 适当分配时间; ( 9) 正确记录病历。
二、国内外医学院校教学门诊的发 展
传统的临床实习，尤其是内科临床实习主 要采用病房轮转实习形式。但早在1901年，美 国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯勒 (William Osier)的建议，首次在北美医学院校开 展医学生门诊教学活动【l】。1910年，教育 学家亚伯拉罕· 富列斯内通过访问当时存在的 全部155所医学院校，对北美医学教育进行了 一个评估，在随后提出的著名的富列斯内报告 中，他充分肯定了医学生门诊教学这种临床教 学模式[2|。在20世纪70年代，随着西方国家 医疗费用的迅速增长以及给付方式的改变，医 疗保健的重心由成本昂贵的病房向成本相对便 宜的门诊转移。
• 3、应充分考虑社区的需求, 帮助全科医生 着重实践危急重症患者的院前急救、危险 程度的判断和对症处理, 熟练掌握转诊指标, 准确有效地进行转诊。 • 4、在心电图、X线、CT、MRI等检查方面进 行读片技能强化培训, 使全科医生能熟练运 用于社区的临床实践中。
• 5、应注重培训化验项目的正确选择和化验 结果的正确分析。 • 6、正确阅读和使用药品说明书; 全科医生 不仅要掌握药物的适应证, 还要注意药物的 毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理 用药。国内外在某些疾病诊断和治疗上的 最新进展、循证医疗结果。
• 门诊是医院的窗口，是医院和病人接触时 间最早、人数最多的部门，是对病人进行 诊断、治疗的第一线。大多数病人是在门 诊治疗，只有部分病情较重或复杂的病人 才需要住院诊治。因此，门诊工作是医院 工作的重要组成部分。 • 另外，在门诊可以观察到轻病人或住院前 的早期状，了解整个病程的发展，有利于 教学和年轻医务人员的培养。 • 门诊的就医流程：
待患者离开诊室后，学员就此患者病情 做一详细的病情分析，带教老师作出相应 的指导和建议，包括与患者沟通时的注意 事项、病史询问及体格检查的步骤与方法、 临床思维的建立、转诊指征的把握等，并 要求学员做好患者的预约及随访工作。通 过多次的门诊带教，学员逐渐培养成一种 良好的临床思维模式，并能与患者进行良 好的沟通，锻炼了独立思考及临床诊治能 力，同时，全科带教老师的业务水平也得 到了相应的提高。
• 4．独立性强：学员在门诊单独接诊患者， 从询问病史到体格检查、开出相关医嘱， 均独立完成，带教老师只听取其汇报后作 相应的补充。这样，很好地锻炼了学员独 立思维的能力，改变了以往培训时学员单 纯跟诊，学员缺乏独立判断病情及主动与 患者沟通机会的状况。综上所述，应充分 重视门诊教学在全科医学规范化培训中的 作用，使全科医疗作为一种高素质的基层 医疗体系，从不明确和低层次的专科化结 构转向整体性的全科化结构，更好地适应 生物-心理· 社会医学模式的转变。
全科医生在三甲医院实习时最需要 的教学与培训
• 1、 临床专科带教老师要掌握一定的全科 医学基础理论和技能, 遇到病例能够应用全 科医疗临床思维的模式在诊断和治疗上给 予指导和带教。 • 2、 应把社区内、外、妇、儿科常见病和 多发病的规范化诊断和治疗作为教学培训 的重点, 当发现一种临床症状时, 能够从多系 统多视角去考虑、分析、鉴别, 同时还应涉 及心理和社会因素, 使社区全科医生逐渐建 立起全科医疗临床思维。