医院18项核心制度执行情况考核细则

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临床用血审批制度
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病历书写基本规范 与管理制度
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料 扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1 分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。 1、无告知书、同意书扣8分； 2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分 无登记本不得分 查看各项制度，不合格不得分 1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方 案和可执行工作流程。 2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规 数量。
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知情同意 危急值管理制度 信息安全制度 抗菌药物分级管理 制度
1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况 查看各科室危急值登记本登记情况 计算机安全管理符合相关规定 网络人员行为规范 1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂 资格管理。
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三级查房制
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疑难病例讨论制度
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会诊制度
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术Baidu Nhomakorabea讨论制度
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手术分级制度
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术前病历讨论制度
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危重病例抢救制度
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分级护理制度 查对制度
1、有科内抢救组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
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交接班制度
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新技术准入制度
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 接班不符合规定扣2分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 3、其它不符合规定每项扣1分； 1、执行新技术准入制度； 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、新技术开展申请、审核规范； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、新技术开展有安全保障措施； 3、无安全保障措施扣5分。 4、新技术开展有可行性论证。 4、论证资料不全扣3分； 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血 各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、科室有病历质量管理组织； 2、每月有病历质量检查、考核资料； 3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求 1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
针灸科医疗质量管理自评——18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
序号 1 考核项目 首诊负责制 考核要点 1、首诊医生不推诿病人； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊有规定和制度保障； 考核方法 考核结果 得分 整改意见 1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分 2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1 分；无登记扣2分 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分 4、无转诊制度和规定，扣2分 5、其它每项不合格扣2分 1、各级医师按规定查房； 1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合 2、查房内容符合要求； 格扣1分，超过扣2分； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 4、保护患者隐私和知情权。 3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分； 4、违反其他规定扣1-2分 1、各科有疑难病例讨论制度； 1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 2分； 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无 讨论扣5分； 3、其它不符合要求每项扣1-2分。 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合 位及时； 格扣1-3分； 2、急会诊及时到位； 2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。 4、院外会诊申请符合规定； 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记 度； 录，无时扣5分； 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论； 2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨 3、特殊手术进行讨论； 论扣5分； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 3、内容及记录不合格，1份扣1分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2 分。 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1 、操作； 例不符合规范扣5分； 2、超范围手术要申报审批。 2、其它不符合规定每项扣2分。 1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5 分；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录 保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分； 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；