医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、综述为了加强医院管理，提升服务质量，特制定此《医院18项核心制度执行情况考核细则》（下文简称“细则”）。
该细则旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，全面评估医院的运营状况和管理水平。
二、考核内容1. 建立和完善医院管理制度的执行情况1.1 建立和履行职责制度1.2 建立和执行质量管理制度1.3 建立和推进安全管理制度1.4 建立和落实人力资源管理制度1.5 建立和执行财务管理制度1.6 建立和完善信息化管理制度2. 执行医疗质量管理制度的情况2.1 执行医疗质量控制制度2.2 执行医疗事故报告与处理制度 2.3 执行医疗纠纷处理制度2.4 执行医疗安全管理制度3. 执行科研与教育管理制度的情况3.1 执行科研项目管理制度3.2 执行医学教育管理制度3.3 执行学术交流与合作制度4. 执行财务预算与费用管理制度的情况 4.1 执行财务决算制度4.2 执行收费管理制度4.3 执行采购管理制度4.4 执行资产管理制度5. 其他制度的执行情况5.1 执行医疗设备管理制度5.2 执行环境与设施管理制度5.3 执行医疗废物管理制度三、考核指标及评分标准1. 考核指标：1.1 制度是否建立及是否完善1.2 制度的贯彻执行情况1.3 制度的实际运行效果2. 评分标准：2.1 优秀：指标得分达到90分及以上 2.2 良好：指标得分达到80-89分2.3 合格：指标得分达到60-79分2.4 不合格：指标得分低于60分四、附件1. 所涉及附件如下：1.1 职责制度附件1.2 质量管理制度附件1.3 安全管理制度附件1.4 人力资源管理制度附件1.5 财务管理制度附件1.6 信息化管理制度附件1.7 医疗质量控制制度附件1.8 医疗事故报告与处理制度附件 1.9 医疗纠纷处理制度附件1.10 医疗安全管理制度附件1.11 科研项目管理制度附件1.12 医学教育管理制度附件1.13 学术交流与合作制度附件1.14 财务决算制度附件1.15 收费管理制度附件1.16 采购管理制度附件1.17 资产管理制度附件1.18 医疗设备管理制度附件1.19 环境与设施管理制度附件1.20 医疗废物管理制度附件五、法律名词及注释1. 指标得分：对各项考核指标进行综合评估后所得到的分数。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的旨在对医院18项核心制度的执行情况进行全面评估和考核，确保医院各项制度得到有效贯彻和执行，提高医疗质量和管理水平。
2. 考核范围考核范围包括18项医院核心制度的执行情况，主要涵盖以下方面：- 权责清晰指南及工作规范的制定与落实- 司法制度改革相关政策的贯彻执行- 人事管理制度的落实情况- 文化建设和教育培训的开展情况- 医疗工作的质量控制与评估3. 考核指标根据各项核心制度的具体要求，制定相应的考核指标，将其分为定性和定量指标，以确保考核的客观性和公正性。
4. 考核程序（1）制定考核计划：根据年度工作计划，制定医院18项核心制度执行情况考核计划，明确考核时间、考核人员和考核方式等。
（2）数据收集和整理：组织相关部门和人员收集与考核指标相关的数据和资料，进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。
（3）考核实施：由专门的考核小组按照考核计划进行现场考核和文件审查等工作，以评估医院18项核心制度的执行情况。
（4）考核报告编写：将考核结果进行汇总和分析，撰写考核报告，明确存在的问题和改进措施。
（5）考核结果反馈：将考核结果及时反馈给相关工作单位和人员，对不同情况进行分类和分析，提出改进意见和建议。
5. 考核评价标准根据考核指标和各项核心制度的要求，制定相应的评价标准，将其分为优秀、良好、一般和不合格四个等级，以便对医院的综合执行情况进行评价和排名。
6. 考核结果发布和整改跟踪将考核结果及时发布，确保全院员工了解考核结果，同时建立健全的整改跟踪机制，对存在的问题进行整改，并进行跟踪检查，确保问题的解决和改进措施的执行。
【附件】所涉及附件如下：附件1：权责清晰指南及工作规范附件2：司法制度改革相关政策附件3：人事管理制度附件4：文化建设和教育培训相关资料附件5：医疗工作质量控制与评估资料【法律名词及注释】所涉及的法律名词及其注释如下：1. 司法制度改革：指根据现行法律法规和司法实践情况进行的司法体制改革，旨在提高司法效率和司法公正性。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目标本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，并提供指导和改进建议，以确保医院内部制度的规范性和有效性。
2. 考核内容2.1 医院18项核心制度的执行情况2.1.1 制度目标的理解和认同情况2.1.2 制度的宣传和推广情况2.1.3 制度实施的规范性和完整性2.1.4 制度执行的效果和成效2.1.5 制度改进的反馈和调整情况2.2 相关部门的配合和支持情况2.2.1 不同部门对制度的理解和支持度2.2.2 部门间协同配合的情况2.2.3 部门主管的领导和支持力度3. 考核方法3.1 文件审查通过对医院18项核心制度相关文件的审查，评估制度的制定、修改和实施情况。
3.2 现场检查通过对相关部门和岗位的实地走访和观察，评估制度的执行情况以及部门间的协同配合情况。
3.3 问卷调查通过向相关人员发放问卷，收集他们对制度执行情况的认知和评价，作为辅助考核的一项依据。
4. 考核指标4.1 制度目标的理解和认同情况4.1.1 相关人员对制度目标的理解程度和认同度4.1.2 相关人员对制度目标的操作方法的理解程度4.1.3 相关人员对制度目标实施所需的资源和支持的认知程度4.2 制度的宣传和推广情况4.2.1 制度宣传的频次和方式4.2.2 相关部门对制度宣传的支持程度4.2.3 制度在医院内部的知名度和影响力4.3 制度实施的规范性和完整性4.3.1 相关人员对制度具体要求的理解程度4.3.2 制度的实施过程中是否存在违规现象4.3.3 制度执行的完整性和一致性4.4 制度执行的效果和成效4.4.1 制度执行对工作效率的影响4.4.2 制度执行对工作质量的影响4.4.3 制度执行对员工积极性和满意度的影响4.5 制度改进的反馈和调整情况4.5.1 制度执行中所收集到的问题和建议4.5.2 医院对问题和建议的回应和解决情况4.5.3 制度改进的成效和效果5. 考核结果根据以上考核内容和指标的评估，对每项核心制度进行综合评价，给出对应的评级和改进建议。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：旨在对医院的18项核心制度执行情况进行考核，以评估医院的管理水平和制度执行效果，促进医院高质量发展。
2. 考核范围：本次考核针对医院的18项核心制度进行评估，包括但不限于以下方面：（1）医疗行为规范：严格执行医疗行为规范，保障医疗质量和安全。
（2）纪律管理制度：落实医院纪律管理制度，维护医院内部秩序。
（3）患者权益保护：保障患者的知情权、隐私权及其他合法权益。
（4）医务人员考核制度：建立科学合理的医务人员考核制度，提高医务人员积极性和能力水平。
（5）危急重症救治规范：规范危急重症患者的救治流程和操作规范，提高抢救成功率。
（6）医疗事故处理制度：建立健全医疗事故处理制度，及时处理医疗事故并降低损失。
（7）药品管理制度：加强药品管理，保证药品的质量和安全使用。
（8）人员培训与发展：加强医务人员培训，提升医务人员的专业技能和管理能力。
（9）质量管理制度：建立健全医院质量管理制度，持续改进医疗质量。
（10）医疗收费制度：建立合理的医疗收费制度，保证医疗费用的合理性和透明度。
（11）信息安全管理制度：保障医院信息系统的安全和稳定运行。
（12）医疗器械管理制度：加强医疗器械的采购、管理和使用。
（13）护理管理制度：加强护理质量管理，提高护理服务水平。
（14）感染管理制度：严格执行感染管理制度，控制医院感染的发生和传播。
（15）医院安全管理制度：优化医院安全管理制度，保障医院人员和患者的安全。
（16）医院环境卫生管理制度：加强医院环境卫生管理，提供良好的治疗环境。
（17）医患沟通与投诉处理制度：建立良好的医患沟通机制，及时处理投诉和纠纷。
（18）医疗质量评价制度：建立医疗质量评价制度，定期评估医院的综合医疗质量。
3. 考核指标及打分细则：具体指标及打分细则将另行制定，由考核专员进行评分。
4. 考核频次：本次考核将每年进行一次，具体时间另行通知。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、规章制度1. 医院章程a. 确保章程符合国家法律法规和医疗行业的相关规定b. 确保章程内容完整、有效，并及时更新2. 人事制度a. 完善人事制度，包括招聘、录用、聘任、晋升、奖惩等方面的规定b. 确保人事制度的执行与相关法规一致，公平公正3. 财务制度a. 建立完善的财务管理制度，包括预算编制、资金管理、会计核算等方面的规定b. 确保财务制度的合规性和透明度4. 安全管理制度a. 建立健全的安全管理制度，包括医疗安全、设备安全、信息安全等方面的规定b. 确保安全管理制度的有效实施，预防事故和其他安全风险的发生5. 医疗质量管理制度a. 建立完善的医疗质量管理制度，包括临床路径、绩效考核、不良事件报告等方面的规定b. 确保医疗质量管理制度的贯彻执行，提高医疗服务质量和安全水平二、工作流程6. 门诊就诊流程a. 规范门诊就诊流程，包括挂号、分诊、就诊、处方开具等环节的规定b. 提高门诊工作效率和患者就诊体验7. 住院管理流程a. 规范住院管理流程，包括入院手续、病案管理、出院办理等环节的规定b. 提高住院服务质量和效率，确保患者安全和权益8. 检验检测流程a. 规范检验检测流程，包括标本采集、送检、结果审核等环节的规定b. 确保检验检测结果的准确性和及时性9. 手术管理流程a. 规范手术管理流程，包括手术安排、术前准备、手术操作、术后护理等环节的规定b. 提高手术安全和手术质量，减少手术风险和并发症10. 药品管理流程a. 规范药品管理流程，包括采购、存储、配置、配送、使用和监测等环节的规定b. 确保药品管理的规范性和安全性三、专业技术11. 临床操作规范a. 制定和执行临床操作规范，包括手术、护理、治疗等方面的规定b. 提高临床操作的安全性和有效性12. 医疗技术质量控制a. 建立医疗技术质量控制制度，包括医学影像、实验室、超声、放射等方面的规定b. 提高医疗技术的准确性和可靠性四、绩效考核13. 医务人员绩效考核a. 建立医务人员绩效考核制度，包括临床工作、科研教学、学术交流等方面的评估指标b. 激励医务人员提高工作质量和效率，促进医院发展14. 部门绩效考核a. 建立部门绩效考核制度，包括各科室、医技科室、护理部等方面的考核指标b. 提高各部门的工作效益和质量水平，优化资源配置五、沟通协调15. 内部沟通协调a. 建立内部沟通协调机制，确保各部门之间的信息共享和协同工作b. 提高内部沟通效率和工作协作能力16. 外部合作协调a. 加强与其他医疗机构、卫生部门、患者团体等的合作与沟通b. 促进医院与社会、行业的良好互动和合作关系六、法律法规17. 《医疗机构管理条例》a. 对医疗机构的依法管理和监督进行规定和解释b. 保障医院按照法律法规要求开展工作，维护医患关系稳定18. 《医疗纠纷处理办法》a. 对医疗纠纷的处理程序和方式进行规定和解释b. 帮助医院处理医疗纠纷，维护医院声誉和社会公信力附件：1. 医院章程2. 人事制度文件3. 财务制度文件4. 安全管理制度文件5. 医疗质量管理制度文件6. 门诊就诊流程文件7. 住院管理流程文件8. 检验检测流程文件9. 手术管理流程文件10. 药品管理流程文件11. 临床操作规范文件12. 医疗技术质量控制文件13. 医务人员绩效考核指标文件14. 部门绩效考核指标文件15. 内部沟通协调机制文件16. 外部合作协调文件17. 《医疗机构管理条例》文件18. 《医疗纠纷处理办法》文件法律名词及注释：1. 医疗机构管理条例：中华人民共和国国家卫生健康委员会对医疗机构依法管理的条例。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则一、目的及依据：为了全面评价医院的规章制度的执行情况，规范工作流程，提高医院管理水平，特制定本考核细则。
二、考核内容：1.从医院管理、医疗质量、患者安全等方面，对医院的18项核心制度进行考核。
2.具体的考核内容如下：（1）制度内容及执行情况：医院是否建立了相应的制度，并对制度内容是否符合实际需求进行评估。
（2）责任人和责任到岗情况：医院是否明确制度的责任人，并对责任人是否到岗履责进行评估。
（3）制度的推行、执行和效果：医院是否制定了相应的推行和执行计划，并对制度的执行情况和效果进行评估。
（4）制度宣贯和操作流程：医院是否进行了相应的宣贯活动，是否制定了操作流程，并对其质量进行评估。
（5）相关岗位人员的培训和考核：医院是否对相关岗位人员进行了培训和考核，并对培训和考核的效果进行评估。
三、考核方式：1.定期组织相关部门对18项核心制度进行现场考核，并结合相关材料，对考核结果进行记录和评估。
2.进一步开展员工满意度调查，了解员工对18项核心制度执行情况的反馈情况。
3.定期召开医院领导会议，对考核结果进行汇报和讨论，并制定相应的改进措施。
四、考核评估：1.根据考核结果，对医院的执行情况进行评估，并进行分级评定。
2.按照评定结果，对医院进行奖惩措施，引导医院各部门改善制度执行情况。
3.将考核结果作为医院绩效考核的重要依据，对成绩突出的单位和个人进行表彰和奖励。
五、考核结果运用：1.考核结果可以作为医院对外宣传的依据，突出医院规章制度执行良好的形象。
2.考核结果也可以作为医院内部完善管理制度、优化工作流程的重要参考。
六、持续改进：1.根据考核结果，及时制定改进计划，推动医院的规章制度不断优化和完善。
2.定期开展考核，对考核细则进行修订和更新，以适应医院管理工作的需要。
以上为医院18项核心制度执行情况考核细则，希望能够对医院规章制度的执行情况进行全面评估和改进提供参考。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则一、前言医院制度是规范医疗行为、促进医疗质量提高的有力保障。
为了检查医院各项制度是否落实到位，保证制度的有效执行，我们设计了本《医院18项核心制度执行情况考核细则》。
二、考核内容1. 医务人员职业行为准则的执行情况2. 门诊项目收费规定的执行情况3. 医疗事故报告和处理制度的执行情况4. 抢救工作制度的执行情况5. 医学检验结果审签制度的执行情况6. 重大疫情、疾病和突发公共卫生事件应急处置预案的执行情况7. 麻醉药品和精神药品管理制度的执行情况8. 医院感染防控制度的执行情况9. 医学影像及档案管理制度的执行情况10. 禁止医院内部充电、吸烟等行为的执行情况11. 急诊留观室管理制度的执行情况12. 重症监护室管理制度的执行情况13. 医疗器械管理制度的执行情况14. 出诊医生管理制度的执行情况15. 呼叫中心服务质量考核细则的执行情况16. 病房服务规范的执行情况17. 医院卫生环境的管理和保障的执行情况18. 临床路径管理制度的执行情况三、考核方法1. 自查通过医院内部自查，医务人员、相关管理人员逐项检查各项制度的执行情况。
自查内容包括：是否有规章制度；制度是否健全完备；是否有明确的工作流程；是否有专人负责实施等。
2. 监测通过对医院日常运转情况、医务人员工作人员、就诊患者、家属反映，对制定的考核指标进行监测，了解医院各项制度的实施情况。
3. 考核对医院各项制度执行情况进行考核，根据考核结果，分别给予奖惩。
四、考核结果处理1. 对于表现优秀，执行到位的科室、医护人员和管理人员，给予奖励和嘉奖。
2. 对于表现一般，存在部分不足的科室、医护人员和管理人员，给予指导和督促整改。
3. 对于表现较差，存在重大问题的科室、医护人员和管理人员，按照医院相关制度严肃处理。
五、总结本《医院18项核心制度执行情况考核细则》是加强医院制度建设，提高医疗质量的有效手段。
通过对各项制度的全面检查和考核，能够及时发现制度落实存在的问题，为下一步的整改、完善提供基础和保障。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、行政管理制度1. 人员管理制度1.1 前台接待人员管理制度1.2 医生管理制度1.3 护士管理制度1.4 行政人员管理制度1.5 实习生管理制度2. 绩效考核制度3. 奖惩制度二、患者服务制度1. 门诊服务制度1.1 医生门诊服务制度1.2 护士门诊服务制度1.3 患者就诊流程制度2. 住院服务制度2.1 住院病房服务制度2.2 护理服务制度2.3 医嘱执行制度3. 急诊服务制度3.1 医生急诊服务制度3.2 护士急诊服务制度3.3 急诊患者就诊流程制度三、医疗质量管理制度1. 病历管理制度2. 医疗安全管理制度2.1 药品管理制度2.2 医疗器械管理制度2.3 输血管理制度3. 医疗事故报告制度附件：1. 人员管理制度附件：岗位职责、录用程序、离职程序等2. 绩效考核制度附件：考核指标、考核流程、评分标准等3. 奖惩制度附件：奖励项目、奖励流程、惩罚措施等4. 门诊服务制度附件：挂号流程图、门诊费用表等5. 住院服务制度附件：住院须知、护理记录表等6. 急诊服务制度附件：急诊流程图、急救用药清单等7. 病历管理制度附件：病历书写规范、病历签名确认表等8. 医疗安全管理制度附件：药品管理流程、医疗器械清单等9. 医疗事故报告制度附件：事故报告表、事故责任追究流程等法律名词及注释：1. 《医疗机构管理条例》：指规范医疗机构管理的法律文件。
2. 《医疗事故处理办法》：指处理医疗事故的具体办法。
困难及解决办法：1. 资金不足：加强财务管理，提高内部效益，增加收入来源。
2. 人员流动频繁：加强人才培养和留用，建立激励机制，加强团队建设。
3. 患者投诉频发：加强服务意识，提高服务质量，及时处理投诉，改进不足。
以上所述为医院18项核心制度执行情况考核细则的范本，供参考使用。
附件：1、人员管理制度附件2、绩效考核制度附件3、奖惩制度附件4、门诊服务制度附件5、住院服务制度附件6、急诊服务制度附件7、病历管理制度附件8、医疗安全管理制度附件9、医疗事故报告制度附件法律名词及注释：1、《医疗机构管理条例》：医疗机构管理的法律文件，详细规定了医疗机构的管理要求和责任。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：医院18项核心制度是保证医院管理科学化、规范化的基本依据，本考核细则旨在评估医院各项核心制度的执行情况，发现问题，提出改进建议，进一步提升医院管理水平和服务质量。
2. 考核内容：（1）制度执行情况1. 是否将核心制度纳入日常管理工作中2. 制度的执行是否达标，是否存在个别制度明显执行不到位的情况3. 制度执行的过程中是否存在违规行为和纪律问题（2）制度落地情况1. 制度的宣传和培训是否覆盖所有员工2. 制度的内容是否清晰明确，易于理解和操作3. 制度在实际工作中的应用情况，是否能够解决实际问题（3）制度执行效果评估1. 制度执行的效果是否达到预期目标2. 制度执行的结果是否能够有效提升医院管理水平和服务质量3. 考核方法：（1）文件调阅：查阅制度文件，了解制度的内容和要求（2）实地检查：随机抽查各部门制度执行情况，观察实际操作（3）相关数据分析：分析制度执行过程中的数据，如违规行为次数、员工满意度调查结果等4. 考核评分标准：（1）制度执行情况：高于90%执行到位得4分，80%~90%执行到位得3分，70%~80%执行到位得2分，低于70%执行到位得1分（2）制度落地情况：宣传和培训覆盖100%得3分，90%~100%得2分，80%~90%得1分，低于80%得0分（3）制度执行效果评估：达到预期目标得2分，部分达到预期目标得1分，未达到预期目标得0分5. 考核周期：每年进行一次全面考核，每季度进行一次部分考核，及时发现问题并提出改进建议。
6. 附件：所涉及附件如下：（1）医院《制度执行情况考核表》（2）医院《核心制度列表》7. 法律名词及注释：所涉及的法律名词及注释如下：（1）医院管理相关法规：包括《医疗机构管理条例》、《医务人员管理条例》等（2）劳动法相关条款：包括《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等8. 实际执行中可能遇到的困难及解决办法：（1）困难：部分员工对制度理解不清，执行不到位解决办法：加强培训，明确制度的内容和要求，提升员工对制度的理解和执行能力（2）困难：部分部门重视程度不一，制度执行不均衡解决办法：加强对各部门的监督和指导，落实责任到位，确保制度能够得到全面贯彻（3）困难：制度执行效果评估难以量化解决办法：建立有效的评估指标和评估方法，及时收集相关数据进行定量分析评估以上是医院18项核心制度执行情况考核细则的内容要点，通过准确地执行和评估，将为医院管理和服务质量的提升提供有力支持。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、引言旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，确保医院运行的规范性和高效性。
涵盖了医院的制度执行考核的各个方面，包括制度的建立、制度的执行、违规处理等。
通过对医院18项核心制度的执行情况进行全面考核，能够发现问题、改进不足，进一步提升医院管理水平，为医院发展提供有力支持。
二、执行情况考核细则1. 制度建立（1）制度名称、立项依据、适用范围等要求是否明确；（2）制度的主要内容是否明确、完整；（3）制度的修订、废止是否有相应的程序和控制措施；（4）制度的法律法规及相关政策依据是否符合要求。
2. 制度执行（1）制度的宣传和培训是否到位；（2）责任部门和责任人是否明确；（3）执行措施和工作流程是否规范；（4）关键要求的落实情况是否有效监控。
3. 违规处理（1）制度违规的稽查和发现情况；（2）对违规行为的处理措施和程序是否合规；（3）是否建立健全的举报机制及保护员工举报的制度；（4）监督部门对核查结果的跟踪和评估。
4. 制度的执行效果（1）制度的执行情况是否符合要求；（2）制度执行中的问题和隐患是否得到及时解决；（3）制度的持续改进和完善情况；（4）制度执行对医院整体管理的推动作用。
三、所涉及附件1. 医院18项核心制度文字版；2. 医院18项核心制度宣传海报；3. 医院18项核心制度执行情况报告。
四、所涉及的法律名词及注释（1）法律名词1：注释1；（2）法律名词2：注释2；（3）法律名词3：注释3。
五、执行过程中可能遇到的困难及解决办法1. 困难1：制度执行人员配备不足。
解决办法：加大人员招聘力度，合理分配任务。
2. 困难2：制度宣传不到位，员工理解不深入。
解决办法：加强制度宣传力度，提供培训和解答疑惑的机会。
3. 困难3：部分责任人对制度执行不积极。
解决办法：加强责任人的培训和督查，明确责任和考核机制。
4. 困难4：制度执行中的问题难以发现和纠正。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、考核目的本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，促进医院各项制度的规范运行，提高医院管理水平和服务质量。
二、考核内容和标准1. 制度执行情况1.1 定期召开制度宣贯会议，全员参与，宣传制度内容和执行要求。
1.2 设立专门岗位或委员会负责各项制度的日常执行和监督工作。
1.3 制定具体的制度执行流程和操作规范，确保制度的全面落地和执行效果。
1.4 建立健全的数据录入和统计机制，及时提供相关制度执行数据。
2. 制度执行效果2.1 对核心制度进行监测和评估，确保制度的有效执行。
2.2 制度执行结果达到预期目标，提高医院管理效能。
2.3 经过制度执行的相关数据指标有明显改善，符合法律规定和行业标准。
3. 制度执行情况考核细则：3.1 行政机构及人员编制管理制度执行考核3.2 人事管理制度执行考核3.3 财务管理制度执行考核3.4 院内医疗技术质量和安全管理制度执行考核3.5 临床路径管理制度执行考核3.6 健康教育和宣传制度执行考核3.7 药学管理制度执行考核3.8 医疗设备管理制度执行考核3.9 感染管理制度执行考核3.10 医疗纠纷管理制度执行考核3.11 医患关系管理制度执行考核3.12 医生执业管理制度执行考核3.13 护理服务管理制度执行考核3.14 妇女儿童保健管理制度执行考核3.15 病案管理制度执行考核3.16 知识产权管理制度执行考核3.17 信息安全管理制度执行考核3.18 突发事件应急管理制度执行考核四、涉及附件如下：1. 医院18项核心制度全文2. 制度执行评估表3. 制度执行监测报告4. 制度执行情况考核汇总表五、涉及的法律名词及注释：1. 《中华人民共和国医疗机构管理法》：指对医疗机构的设立、登记、执业、质量和安全监督管理等进行规范的法律。
2. 《医疗机构等级评审办法》：指对医疗机构等级评审的具体细则和规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
4 会诊 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记
制度 准确，到位及时；
录，不合格扣1-3分；
2、急会诊及时到位；
2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3
3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 分；
4、院外会诊申请符合规定；
3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分
医院18项核心制度执行情况考核细则
序 考核 考核要点 号 项目
考核方法
考核结果
1 首诊 1、首诊医生不推诿病人；
1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分
负责 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前 2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合
制 完成必要的处置；
格扣1分；无登记扣2分
3、危急病人先抢救再办有关手续；
基本 3、病历书写规范符合要求；
2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规
规范 4.、病历的归档管理符合要求
范每份扣1分；
与管
3、甲级率小于90%扣3分；
理制
4、发现一份丙级病历扣10分。
度 15 知情 1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情 1、无告知书、同意书扣8分；
同意 况
2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3
9 分级 1、护理等级符合规范要求； 护理 2、执行医嘱准确及时。 制度
抽查科室病历5分，一份不合格扣2分；
10 查对 1、工作环节严格执行查对制度； 制度 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；
8 危重 1、有科内抢救组织，并能开展工作； 病例 2、有危重病例管理和报告制度； 抢救 3、抢救设备齐全，流程合理； 制度 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依 据； 5、各种记录及时，详细。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、目的医院18项核心制度的执行情况考核旨在评估医院在制度执行方面的情况，促进规范管理，提高医院的绩效。
二、考核内容1. 人事管理制度执行情况考核1.1 招聘与录用制度执行情况考核1.2 岗位设置与人员编制制度执行情况考核1.3 绩效考核制度执行情况考核1.4 培训与发展制度执行情况考核1.5 劳动用工制度执行情况考核1.6 薪酬管理制度执行情况考核1.7 人事信息管理制度执行情况考核2. 财务管理制度执行情况考核2.1 收费与医保结算制度执行情况考核2.2 预算与成本控制制度执行情况考核2.3 财务资产管理制度执行情况考核2.4 财务报告与分析制度执行情况考核3. 采购与物资管理制度执行情况考核3.1 供应商管理制度执行情况考核3.2 采购管理制度执行情况考核3.3 物资管理制度执行情况考核4. 医疗服务管理制度执行情况考核4.1 门诊服务管理制度执行情况考核4.2 住院服务管理制度执行情况考核4.3 检验检查服务管理制度执行情况考核4.4 手术与麻醉服务管理制度执行情况考核4.5 护理服务管理制度执行情况考核4.6 抢救与急救服务管理制度执行情况考核4.7 医疗质量管理制度执行情况考核4.8 不良事件报告与处理制度执行情况考核4.9 医疗纠纷处理制度执行情况考核5. 设备设施管理制度执行情况考核5.1 设备管理制度执行情况考核5.2 设施管理制度执行情况考核6. 信息管理制度执行情况考核6.1 信息安全管理制度执行情况考核6.2 电子病历管理制度执行情况考核6.3 医学影像管理制度执行情况考核6.4 网络与信息系统管理制度执行情况考核7. 科研与教育管理制度执行情况考核7.1 科研项目管理制度执行情况考核7.2 学术会议与出版管理制度执行情况考核7.3 教育培训管理制度执行情况考核8. 医院安全管理制度执行情况考核8.1 医疗安全管理制度执行情况考核8.2 环境与职业健康安全管理制度执行情况考核8.3 应急管理制度执行情况考核9. 合规管理制度执行情况考核9.1 法律法规遵守制度执行情况考核9.2 风险防控与合规培训制度执行情况考核三、附件所涉及附件如下：附件1：人事管理制度相关文件附件2：财务管理制度相关文件附件3：采购与物资管理制度相关文件附件4：医疗服务管理制度相关文件附件5：设备设施管理制度相关文件附件6：信息管理制度相关文件附件7：科研与教育管理制度相关文件附件8：医院安全管理制度相关文件附件9：合规管理制度相关文件四、法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1.劳动用工制度：按照《劳动法》规定，对于招聘、录用、福利待遇及劳动关系的管理等规定具体操作要求。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则第一条：总则为规范医院内部管理，促进各项制度的顺利实施，特制定本考核细则。
第二条：考核对象本考核适用于医院内所有科室、岗位及员工，具体包括但不限于医务人员、护理人员、行政人员等。
第三条：考核内容本考核主要依据医院现行的18项核心制度进行评估，考核内容可分为以下几个方面：1.文件编写合规性考核2.流程管理执行情况考核3.岗位责任落实情况考核4.培训教育开展情况考核5.纪律管理执行情况考核第四条：考核办法1. 采取定期检查与抽查相结合的方式，对各项制度的实施情况进行检查。
2. 采取问卷调查的方式，对医务人员、护理人员、行政人员等进行普查，了解各项制度实施情况。
3. 重点检查医疗质量管理、药品管理与使用、器材设备管理、安全管理、文明服务等方面的工作。
4. 对于考核结果不符合规范要求的科室、岗位及员工，将严格按照有关制度进行问责。
第五条：考核标准1.文件编写合规性考核（1）制定的各项制度应符合国家法律法规和医院实际情况要求。
（2）制定的各项制度应经过科学合理的审查与批准程序。
2.流程管理执行情况考核（1）各科室或部门在日常工作中应按照相应流程管理制度进行办理。
（2）流程管理制度应能够保证工作的顺畅进行。
3.岗位责任落实情况考核（1）各岗位职责应明确，并有相应的岗位职责清单。
（2）各岗位职责能够清晰地与临床医师或其他部门的工作相关联。
4.培训教育开展情况考核（1）医院应定期开展相关制度与政策的培训，并组织相应的考试。
（2）各类人员应按时参加各项培训与考试。
5.纪律管理执行情况考核（1）医院应建立完善的纪律管理制度，对违反规定的人员进行相应处理。
（2）各岗位职责能够清晰地与纪律管理制度相关联。
第六条：考核结果1.优秀：得分在90分及以上。
2.称职：得分在70分至89分之间。
3.基本称职：得分在50分至69分之间。
4.不称职：得分在50分以下。
第七条：考核应急预案医院应建立相应的考核应急预案，对检查出的问题进行处理，并将改进措施及时落实。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、总则1.1 目的和依据的目的是为了评估医院18项核心制度的执行情况，确保医院各项制度的贯彻执行，并提供改进和完善的方向。
依据国家相关法律法规以及医院内部管理制度。
1.2 考核对象适用于医院内所有相关岗位的员工，包括但不限于医生、护士、行政人员等。
1.3 考核内容涵盖了医院的18项核心制度，包括但不限于医疗质量管理制度、感染控制制度、药品管理制度、治安管理制度等。
一、医疗质量管理制度执行情况考核1. 医疗质量评估制度执行情况考核1.1 是否按规定定期进行医疗质量评估？1.2 是否建立医疗质量评估报告？1.3 是否对医疗质量评估结果进行分析和改进？2. 医疗事故报告和处理制度执行情况考核2.1 是否建立医疗事故报告制度？2.2 是否及时上报医疗事故？2.3 是否按规定进行医疗事故处理？二、感染控制制度执行情况考核1. 感染控制管理制度执行情况考核1.1 是否建立感染控制管理制度？1.2 是否定期进行感染病例监测和报告？1.3 是否对感染控制措施进行评估和改进？2. 医院环境清洁和消毒制度执行情况考核2.1 是否建立医院环境清洁和消毒制度？2.2 是否按规定进行环境清洁和消毒？2.3 是否对清洁和消毒效果进行评估和改进？三、药品管理制度执行情况考核1. 药品采购和配送制度执行情况考核1.1 是否建立药品采购和配送制度？1.2 是否按规定进行药品采购和配送？1.3 是否建立药品采购和配送记录？2. 药品存储和保管制度执行情况考核2.1 是否建立药品存储和保管制度？2.2 是否按规定进行药品存储和保管？2.3 是否建立药品存储和保管记录？四、治安管理制度执行情况考核1. 医院安全管理制度执行情况考核1.1 是否建立医院安全管理制度？1.2 是否进行医院安全隐患排查和整改？2. 重大治安事件报告和处理制度执行情况考核2.1 是否建立重大治安事件报告制度？2.2 是否及时上报重大治安事件？2.3 是否按规定进行重大治安事件处理？附件：1. 医疗质量评估报告模板2. 医疗事故报告模板3. 感染病例监测报告模板4. 药品采购记录表5. 药品存储记录表6. 医院安全隐患排查表法律名词及注释：1. 医疗质量管理制度：指医院为保障医疗质量，建立的规范管理制度。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、总则为了规范医院内部管理制度，提高医院服务水平，保证患者权益，特制定本考核细则，对医院18项核心制度执行情况进行考核。
二、考核内容1.医院门诊制度执行情况；2.医院住院制度执行情况；3.医院护理制度执行情况；4.医院药品管理制度执行情况；5.医院质量管理制度执行情况；6.医院安全管理制度执行情况；7.医院医疗器械管理制度执行情况；8.医院医疗纠纷处理制度执行情况；9.医院感染管理制度执行情况；10.医院内部沟通制度执行情况；11.医院科研管理制度执行情况；12.医院医疗诊疗制度执行情况；13.医院信息化管理制度执行情况；14.医院医疗ETHICS制度执行情况；15.医院人力资源管理制度执行情况；16.医院财务管理制度执行情况；17.医院院感监测制度执行情况；18.医院突发事件应急预案执行情况。
三、考核方法1.采用随机抽查的方式，选择医院不同科室、不同岗位的员工进行考核；2.采用现场检查及文件核对的方式，对医院18项核心制度的执行情况进行考核；3.对存在问题的制度，逐一进行整改，并在下一次考核中进行复查。
四、考核标准1.制度得以有效落实，执行情况符合法律法规和医院规定；2.有足够的制度记录，以便加以审查；3.制度运作过程中准确、完整无误地记录了相关的信息；4.制度缺陷得到纠正，并采取措施，以确保类似问题再也不浮现；5.上述标准最终解释权由医院管理层所有。
附件如下：1.医院门诊制度2.医院住院制度3.医院护理制度4.医院药品管理制度5.医院质量管理制度6.医院安全管理制度7.医院医疗器械管理制度8.医院医疗纠纷处理制度9.医院感染管理制度10.医院内部沟通制度11.医院科研管理制度12.医院医疗诊疗制度13.医院信息化管理制度14.医院医疗ETHICS制度15.医院人力资源管理制度16.医院财务管理制度17.医院院感监测制度18.医院突发事件应急预案法律名词及注释：1.《医疗机构管理条例》：国务院发布的医疗机构管理法规；2.《医疗机构分类管理办法》：国家卫生计生委发布的规定医疗机构分类管理的文件；3.《医疗纠纷调解工作规定》：卫生行政部门发布的文件，规定了医疗纠纷的调解方法；4.《药品管理法》：国家食品药品监督管理局发布的法律，规定了药品管理方面的基本原则；5.《医务人员职业道德规范》：卫生行政部颁布，旨在规范医务人员的职业道德。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条：为了规范医院18项核心制度的执行情况，提高医院管理效能，根据相关法律法规及医务管理规定，制定本考核细则。
第二条：本考核细则适用于医院全体员工，在考核过程中应严格按照本细则的要求进行自查和整改，并接受上级部门的监督和考核。
第三条：医院18项核心制度包括但不限于以下内容：1、制度；2、制度；3、制度；4、制度；5、制度；6、制度；7、制度；8、制度；9、制度；10、制度；11、制度；12、制度；13、制度；14、制度；15、制度；16、制度；17、制度；18、制度。
第二章考核标准第四条：医院18项核心制度执行情况的考核包括以下几个方面：1. 制度的完整性：医院制定的18项核心制度是否一致、完整，并与相关法律法规相符。
2. 制度的宣传与培训：医院是否及时向全体员工宣传、培训18项核心制度，并确保员工理解并熟知相关内容。
3. 制度的执行情况：医院是否严格按照相关制度的要求进行执行，并落实到各个管理环节。
4. 制度的监督和评估：医院是否建立健全了制度执行的监督和评估机制，并如何进行监督和评估。
5. 制度的改进和优化：医院是否及时总结制度执行的情况，进行改进和优化，完善制度的管理和执行。
第三章考核方法第五条：医院18项核心制度执行情况的考核方法如下：1. 自查和整改：医院全体员工应按照规定的时间和要求，进行自查和整改，并填写相应的报告。
2. 部门考核：医院各部门应按照自查和整改的情况，对自己的部门进行考核，并填写相应的报告。
3. 上级审核：医院上级部门对各部门的考核结果进行审核，给予评价和反馈。
4. 考核记录：医院将对自查和整改、部门考核、上级审核的结果进行记录，形成考核报告。
第四章附件所涉及附件如下：1、18项核心制度自查和整改报告表2、部门考核报告表3、上级审核评价报告表第五章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1、《法》：法是指的法律法规文件。
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知情同意 危急值管理制度 信息安全制度 抗菌药物分级管理 制度
1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况 查看各科室危急值登记本登记情况 计算机安全管理符合相关规定 网络人员行为规范 1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂 资格管理。
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交接班制度
12
新技术准入制度
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 接班不符合规定扣2分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 3、其它不符合规定每项扣1分； 1、执行新技术准入制度； 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、新技术开展申请、审核规范； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、新技术开展有安全保障措施； 3、无安全保障措施扣5分。 4、新技术开展有可行性论证。 4、论证资料不全扣3分； 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血 各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、科室有病历质量管理组织； 2、每月有病历质量检查、考核资料； 3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求 1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成， 需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录 保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分； 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；
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临床用血审批制度
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病历书写基本规范 与管理制度
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料 扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1 分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。 1、无告知书、同意书扣8分； 2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分 无登记本不得分 查看各项制度，不合格不得分 1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方 案和可执行工作流程。 2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规 数量。
2
三级查房制
3
疑难病例讨论制度
4
会诊制度
5
术前讨论制度
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手术分级制度
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术前护理制度 查对制度
1、有科内抢救组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
针灸科医疗质量管理自评——18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
序号 1 考核项目 首诊负责制 考核要点 1、首诊医生不推诿病人； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊有规定和制度保障； 考核方法 考核结果 得分 整改意见 1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分 2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1 分；无登记扣2分 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分 4、无转诊制度和规定，扣2分 5、其它每项不合格扣2分 1、各级医师按规定查房； 1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合 2、查房内容符合要求； 格扣1分，超过扣2分； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 4、保护患者隐私和知情权。 3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分； 4、违反其他规定扣1-2分 1、各科有疑难病例讨论制度； 1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 2分； 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无 讨论扣5分； 3、其它不符合要求每项扣1-2分。 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合 位及时； 格扣1-3分； 2、急会诊及时到位； 2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。 4、院外会诊申请符合规定； 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记 度； 录，无时扣5分； 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论； 2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨 3、特殊手术进行讨论； 论扣5分； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 3、内容及记录不合格，1份扣1分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2 分。 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1 、操作； 例不符合规范扣5分； 2、超范围手术要申报审批。 2、其它不符合规定每项扣2分。 1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5 分；