患者跌倒鱼骨图PPT课件

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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日

护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件

护理不良事件分析---跌倒根因分析法
1
ppt课件完整
主要内容
什么是根因分析为什么要做根因分析如何做根因分析(附鱼骨图制作）不良事件案例根因分析
2
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根本原因分析
3
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什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。
13
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分
小要因孙要因
中要因
中要因
主中要因要
问
中要因
中要因题
孙要因小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因孙要因中要因中要因
中要因中要因孙要因小要因
小要因孙要因中要因
中要因
主中要因要
问
中要因
中要因题
孙要因小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）
20
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

病愈科病人跌倒没有良事变鱼骨图本果分解之阳早格格创做护士果素患者果素巡视病房时已加强与患者年纪较大患者及其家属的相通存留肢体疏通功能障碍科室卧床病人多以偏偏瘫病人居多大多患者皆患有下血压防跌倒传播健壮培养患者顺从性短安没有到位，已反复强调专断离启病房病人止家走时护士对付矮中危患者家属伴护没有到位已脱防滑的鞋子跌倒已引起脚够沉视对付病人照瞅不利病人跌倒跌倒防范步伐训练没有敷到位病房大天光润，没有防滑对付跌倒矮危患者的危害预睹没有敷病房内无扶脚管造果素环境果素整理步伐：1、加强照顾护士人员培养战训练，巩固对付下危患者评估及防止战术的意识.2、修坐患者跌倒坠床防止及处理过程.3、加强患者战家属的培养，包罗跌到伤害、最大伤害及仄安活动注意事项圆里的培养.指挥下危患者改变体位时动做宜缓缓.4、进院指挥精确，让患者认识床单位战病房的树坐.5、通过演示决定患者及家属能精确使用呼喊系统.6、脆持病房整净，日时常使用品搁置妥当，脆持走讲疏通无障碍.7、将时常使用东西置于病人视线内且易于拿与的范畴内.8、提供光芒良佳的活动环境，夜早巡视病房时，没有要让病房太暗，挨启床头灯或者卫死间的灯.9、责任护士对付有下危情况的进院病人按跌倒评分表举止评分，评分大于等于4分应挖写评分表，照顾护士文献书籍写中也应有记录，提示患者有跌倒的伤害性，降真防止步伐，并根据病人情况举止径向评估、持绝逃踪，加强培养.10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留伴，干佳相闭培养指挥.11、存留肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医死对付其肌力举止评估，再正在家属的伴护的情况下下床举止活动.12、下危患者卧床需推起离家属近侧的栏杆，勿推起二侧栏杆，免得妨碍患者离床活动.但是对付于意识没有浑、麻醉已醉悟的及老年病人，应推起二侧栏杆.13、正在中下危患者床头插上防止跌倒的启示标记.14、干佳接接班处事，下危患者每日举止评估，中危患者每隔二日评估一次，记录评分情况战有偶尔中爆收，曲至下危排除或者病人出院.15、主管护士应庄重依照分级照顾护士造度巡视病房，掌握病人的病情变更，干佳相闭预睹性.16、护士少庄重抽查各责任护士对付其主管病人的掌握情况，宽查照顾护士步伐的降真情况.。

患者跌倒鱼骨图

病人
遵医行为依从性差患者高估自己的能力或状态走廊无扶手护士培训不到位未遵守住院患者规章制度年龄较大，记忆力差护士入院时未正确评估
医生
允许住院患者回家住宿护士未对环境作简单介绍患者病情发生变化时护士未及时评估未遵守住院患者陪护规章制度厕所无防跌倒标识
设备设施
宣教次数较少
未进行护理措施指导
人
未向患者/ 家属宣教无陪伴时未告知护士
机
陪伴缺失未指导患者正确使用行走辅助工具
护士
宣教方式技巧不对未注意特殊时段病房巡查特殊用药后无交待未挂高危标识理解能力差
家属
家属与家依从性差安全意属之间交识不足接不全面
运送工具未及时维修维护患者未正确使用辅助工具
厕所无防滑垫
患者跌倒
厕所无扶手
呼叫器已坏未及时维修
未教会患者使用床档者对陌生环境不熟悉
护士
未教会患者使用便盆、尿壶
料
法
环境

跌倒事件-鱼骨图分析

5、完善跌倒防范设施。
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.10月26日检查1、3床病人跌倒的评分正确。
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科Байду номын сангаас：儿科
日期：2016年10月12日
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件

通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么做根因分析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
定义问题调查问题查证根本原因确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一主要问题
26
原因之二
步骤二主要问题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因中要因
中要因中要因
中要因
中要因主要问
中要因题
中要因中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P）分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D）贯彻、执行预定计划和措施
检查（C）处理（A）
检查预定目标执行情况巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量收集获得最可能的影响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒根因分析法

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

科室：内二科
日期：2014 年 04 月 21 日
高工作质量，杜绝
2.加强护士责任心和提高护施落实到位.
生
2。考核科室护士对病人跌倒的发生。
士的安全风险防范意识。
3。加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、的跌倒评分是否准确。
率
3。病人跌倒危险因素评估率重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣 3。不定期检查病人陪护
0 100%。
教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑跌倒预防知识的掌握情
4。病人陪护跌倒预防知识知鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生况。
晓率 100％。
活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装病
4.不定期抽查跌倒防范
房防滑扶手和防滑垫等.
4。安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
措施的执行情况。
5.弹性排班,增加巡视次数，加强对高危患者的监
控。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌者跌倒防范与报告制度、患者报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等.
按质控标准检查科室护分析讨论会，不断
倒跌倒防范措施的培训；患者意 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌士对患者跌倒防范措施改进工作方法,提
发外跌倒应急预案的演练等。倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措的落实情况.
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件——-患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视到位
护理人员重视不够
生活照顾不到位
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

患儿年龄小家庭原因缺乏对危险意识的缺乏对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差预防措施落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位督导检查不到位巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实未拉起床栏不良事件跌倒的特性要因图
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：Байду номын сангаас施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
科室：内二科
日期：2014年04月21日
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

无陪伴家庭原因患者本人固执坚决不要陪护对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差与患者平时独立长期无陪伴有关预防措施落实不到位无防滑扶手防范设施不完善风险管理培训落实不到位督导检查不到位生活照顾不到位巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实不良事件跌倒的特性要因图制图人
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

倒者跌倒防范措施的培训；患方
发者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的范措施的落实情况。法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
3 / 3文档可自由编辑
科室：内二科日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成定期组织科室护跌者跌倒防范与报告制度、患范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案员按质控标准检查科士分析讨论会，
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位
跌

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执坚决不要陪护家庭原因护士风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关预防措施落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位安全知识欠缺无防滑扶手20140421不良事件跌倒的特性要因图患者跌倒pdca循环分析目标p
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工
急预案的演练等。
险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到情况。
作质量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。 3. 病人跌倒危险因素评估率 100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓率 100%。 5.完善跌倒防范.考核科室护士对病人的
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重跌倒评分是否准确。
点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
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不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位安全知识欠缺
法
宣教未落实
发生。
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科室：内二科
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日期：2014 年 04 月 21 日