肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科诊疗指南
目录第一节原发性肝癌..........................................第二节继发性肝癌..........................................第三节肝海绵状血管瘤......................................第四节细菌性肝脓肿........................................第五节肝包虫病............................................第六节先天性肝囊肿........................................第七节肝外伤.............................................. 第二章胆道疾病.................................................第一节先天性胆道疾病......................................第二节胆石病..............................................第三节胆道感染............................................第四节胆道肿瘤............................................第五节其他胆道疾病........................................ 第三章胰腺疾病.................................................第一节胰腺炎症............................................第二节胰腺囊性病变......................................第三节胰瘘................................................第四节胰腺肿瘤............................................第五节胰腺内分泌肿瘤...................................... 第四章脾脏疾病.................................................第一节外伤性脾破裂........................................第二节脾肿大、脾功能亢进症................................第三节脾囊肿..............................................第四节脾脏肿瘤............................................第五节脾脓肿..............................................第五章门静脉高压症.............................................第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用...............................第一节腹腔镜胆囊切除术....................................第二节内镜下逆行胰胆管造影术..............................第三节内镜下乳头括约肌切开术..............................第四节胆道镜..............................................第七章肝脏移植.................................................第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primarylivercancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
肝胆外科诊疗常规
肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。
1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。
引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。
⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。
⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。
⑸医源性感染。
⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。
有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。
⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。
细菌性肝脓肿多数是混合性感染。
胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。
门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。
近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。
肝脓肿可以单发，也可多发。
感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。
【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。
二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。
三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。
部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。
四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。
形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。
五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。
肝胆外科诊疗常规
肝脏疾病细菌性肝脓肿一、定义：全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。
二、病因与发病机制细菌可经下列途径侵入肝：①胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发生菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；③门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉入肝内。
此外，肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入。
三、临床表现起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。
体温常可高达39~40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。
肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。
实验室检查白细胞计数增高，核左移，血红蛋白降低。
X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
B超检查可确定脓肿的部位及大小。
同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
必要时可进行CT检查。
四、诊断与鉴别诊断根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
五、治疗原则1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
肝胆外科疾病诊疗指南(二)
肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。
病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。
发病男女比例约为1：1.5。
二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。
一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。
2）体征：黄疸，肝、脾肿大。
2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。
（2）凝血功能障碍。
2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。
（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。
3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。
一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。
三、分型1．肝内型少见。
2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。
ⅠB 胆总管高位闭锁。
Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。
ⅡB 肝外胆管完全闭锁。
ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。
Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。
ⅢB 微细肝管型。
ⅢC 胆湖状肝管型。
ⅢD索状肝管型。
ⅢE 块状结缔组织肝管型。
肝胆外科疾病诊疗指南
肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（PrimaryIiVerCanCcr, PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40〜50岁，男女发病比例为2〜5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1.临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛：可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、髙血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3）体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表而凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检査：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
<2）甲胎蛋白（AFP）测泄：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：φAFP≥400μg'L,排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等：②AFP由低浓度逐渐升髙，持续不降；③AFP在中等水平2OOpg∕L持续8周，阳性率70%左右。
（3） HBSAg多为阳性。
2）影像学检査：（1）超声检査：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2） CT检查：可检出直径约1.0Cnl左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
第七课：肝胆外科诊疗常规
肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。
1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。
引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。
⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。
⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。
⑸医源性感染。
⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。
有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。
⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。
细菌性肝脓肿多数是混合性感染。
胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。
门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。
近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。
肝脓肿可以单发，也可多发。
感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。
【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。
二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。
三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。
部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。
四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。
形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。
五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。
肝胆外科疾病诊疗指南(四)
肝胆外科疾病诊疗指南第四章脾脏疾病第一节外伤性脾破裂一、定义脾脏外伤（splenetic trauma）约占腹部损伤的40％～50％。
根据损伤范围可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂。
二、诊断1．临床表现1) 病史：腹部外伤史。
2）症状：病人常诉左上腹痛或伴左肩部痛。
3) 腹部查体可有腹膜刺激征。
出血量较大时移动性浊音阳性。
局部腹壁可见软组织损伤。
病人可有休克表现。
1/4病人有左侧肋骨骨折。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：出血量多者可有血红蛋白明显下降。
（2）诊断性腹穿可抽出不凝血。
2）影像学检查：腹部B超、CT：可以判断病人脾脏损伤的部位、程度、腹腔出血的量。
3．鉴别诊断1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤2）肝破裂3）腹腔空腔脏器损伤【分级】脾脏外伤分级（AAST）三、治疗1．非手术治疗适应证：1）按AAST分级标准为Ⅰ级；2）年龄<50岁；3）无腹腔内其他脏器的合并伤；4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；5）血流动力学稳定，出血量不超过800ml；6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大；7）具有中转手术与重症监护的条件。
主要措施：绝对卧床休息，禁饮食，胃肠减压，输血补液。
应用止血药与抗生素等。
2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内避免剧烈活动。
2．手术治疗1）适应证：成人手术探查的指证为：血流动力学不稳定；估计出血大于1000ml；输血量大于2U；有活动性出血者。
小于12岁的儿童患者应当尽可能予以保守治疗。
如需手术，在止血的同时应当尽可能保脾。
通过自体脾片移植来维持脾脏免疫功能意义不大。
2）手术方法：脾切除；脾次全切除；腹腔镜脾切除。
第二节脾肿大、脾功能亢进症一、定义脾功能亢进（hypersplenism）是指脾脏因破坏循环中大量的红细胞、粒细胞、血小板，所引起的一系列临床症状，可分为原发性和继发性两类。
二、诊断1．临床表现1）病史：先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，可引起原发性脾功能亢进症。
肝胆外科疾病诊疗指南(三)
肝胆外科疾病诊疗指南第三章胰腺疾病第一节胰腺炎症急性胰腺炎一、定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。
二、诊断1．临床表现1）病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。
油腻饮食、暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。
2）症状（1）急性腹痛：为主要症状，位于上腹部正中偏左或偏右。
呈持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。
（2）腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有症状。
急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。
（3）恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。
（4）发热：早期可有中度发热。
胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，表现为寒战、高热、黄疸。
胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一。
（5）休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）见于重症急性胰腺炎。
3）体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块，无腹膜炎体征，无休克表现。
重症急性胰腺炎，有程度不同的休克及腹膜刺激征。
腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数病人移动性浊音阳性。
左侧胸腔反应性渗出。
少数病例腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征；脐周皮肤呈青紫色改变称为Cullen征。
2．辅助检查1）实验室检查（1）白细胞总数及中性粒细胞升高。
（2）淀粉酶升高：血淀粉酶＞120U/ml,尿淀粉酶＞1200U/ml（苏氏单位）。
血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。
（3）低血钙：<2.0mmol/L。
（4）血清脂肪酶明显升高。
（5）血糖升高。
（6）C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）＞100mg/L。
肝胆外科疾病诊疗指南(六)
肝胆外科疾病诊疗指南第七章肝脏移植肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。
常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。
【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L（3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。
2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。
3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。
（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。
2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。
3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。
4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。
5. 难于控制的腹水。
6. 反复发生的肝性脑病。
7. 反复发生的自发性腹膜炎。
8. 肝肾综合征。
9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。
急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。
2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。
3）PT>50S。
4）血清胆红素>300μmol/L。
5）病因为非甲非乙型肝炎。
2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。
2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。
表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。
肝胆外科诊疗常规
肝胆外科诊疗常规肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
肝胆外科的常见疾病的诊疗流程
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以下为几种常见疾病的诊疗流程：1. 肝癌（1）病史询问：了解患者有无肝病史、肝癌家族史、饮酒史等。
宁晋县医院肝胆外科诊疗指南精选全文
可编辑修改精选全文完整版肝胆外科第一章肝疾病第一节肝脓肿一、细菌性肝脓肿全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。
感染来源：①胆道：细菌性感浓重的主要原因；②门静脉：腹腔内、胃肠道的感染通过门静脉进入肝脏；③肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病菌栓通过肝动脉进入肝脏；④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延；⑤床上、异物等所引起者；⑥来源不明者；致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
【诊断】一、临床表现㈠症状：1、寒战高热、发热常为弛张热型，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐。
重者出现全身中毒症状。
2、持续性肝区钝痛；亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚至绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
重症病人可出现黄疸。
3、肝脓肿穿破进入腹腔或胸腔可伴相应症状。
㈡体征：1、重病容，可有轻度黄疸。
2、肝肿大并有压痛或叩痛，肝上界抬高，或有右侧胸腔积液，局部皮肤可有凹陷性水肿或局部隆起。
二、辅助检查：㈠实验室检查：1、血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。
2、肝功能改变：碱性磷酸酶升高，转氨酶、胆红素、白蛋白和凝血酶原可有改变。
㈡其他检查：1、X线：肝影增大，肝内液气平面，膈肌抬高，活动受限或胸腔积液。
2、B超：边界不清，形态不规则，内部有反射性光团的液性暗区。
能分辩直径2cm的脓肿病灶，阳性率80%。
3、ERCP：可明确胆源性肝脓肿的胆道原发病。
4、CT或增强CT：肝内单一或多个低密度影。
5、MRI：也可用于肝脓肿的诊断，费用高，无法进行影像定位引流。
6、放射性核素扫描（外院检查）。
三、鉴别诊断：1、阿米巴性肝脓肿：（见表）。
2、右膈下脓疡：常有腹膜炎史或发生于腹部手术后，全身症状略轻，超声显像可鉴别肝内抑或肝外脓肿。
3、肝内胆管结石合并感染：通常临床症状较轻，超声检查有助于诊断。
4、肝癌：通常肝癌引起的发热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现，中心白细胞不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（ＡＦＰ）高于正常值；超声可见无明显边界、无包膜的实质性占位；其它定位诊断方法亦有助鉴别。
肝胆外科诊疗常规新
肝脓肿一、诊断：1.有寒战高热、肝区痛疼、乏力等症状；2.查体时有肝肿大、肝区叩痛等体征；3.血WBC明显增高，中性粒细胞在0.90以上，ALT等升高；4.B超检查可见肝内液性暗区、CT扫描示圆形或椭圆形低密度灶、强化后密度不变。
5.胆源性：有胆道疾病史（特别是胆管结石史），B超、CT检查发现有胆管结石和/或胆管扩张。
6.阿米巴性：可有阿米巴痢疾病史，病程长，体温多在38 ℃左右，脓液量多，呈巧克力色，可找到阿米巴滋养体。
7.疑诊肝脓肿者可行B超引导下肝穿刺证实诊断。
二、治疗1.对未成熟的肝脓肿可行非手术治疗：应用大剂量抗生素、全身支持疗法、纠正水电和酸碱平衡紊乱。
定期复查B超或CT。
2.有明确脓腔者，行B超引导下肝脓肿穿刺。
较小的脓肿(一般＜3~5cm )可行穿刺抽液，每隔2~3天进行一次，直到病人体温正常、脓腔消失。
较大的脓肿需行B超引导下置管引流术。
成功置管后应注意引流管通畅，当病人体温正常、脓腔消失、引流管无液体流出3天以上后可拔除引流管；引流不畅、病人一般情况无明显改善时应积极手术引流。
无论是反复穿刺还是置管引流，原则上不作局部的冲洗和局部应用抗生素。
3.胆源性肝脓肿：胆道疾病需手术治疗时应手术探查。
在手术引流脓肿的同时处理胆道疾病。
对年老体弱者可先B超引导下置管引流术，同时改善病人的一般情况后，择期处理胆道疾病。
4.对慢性肝脓肿或左外叶肝脓肿应行肝切除术。
原发性肝癌一、诊断1．AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP升高；②典型的原发性肝癌影像学表现。
二、治疗1．肝切除术，手术切缘尽可能在肿瘤边缘2cm以上。
手术指征、术前准备、术前治疗、手术要求和术后处理见肝切除术。
2．非手术治疗：①术前认为肿瘤过大手术切除勉强时可考虑经股动脉干动脉栓塞或化疗，经1~3个疗程肿瘤缩小、影像学显示能够手术切除时再手术。
肝胆外科诊疗常规
肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。
【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】治愈或好转者可出院。
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肝胆外科疾病诊疗指南第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3）HBsAg多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
碘油CT可提高小肝癌的诊断率。
（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。
（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。
（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。
3) 其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。
适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。
（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。
3. 鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢。
超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。
2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。
3）继发性肝癌。
4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。
5）肝脓肿。
6）肝包虫病。
7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。
8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。
三、分型1．按大体病理形态分为3型1）结节型。
2）巨块型。
3）弥漫型。
2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。
2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。
3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。
4）巨大肝癌：直径＞10cm。
3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。
2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。
3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。
【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。
2）Ⅱ期：T2N0M0。
3）ⅢA期：T3N0M0。
4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。
5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。
6）ⅣB期：任何T,任何N, M1。
T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。
T0：没有原发肿瘤证据。
T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。
T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。
T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。
T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。
N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
M-远处转移M0无远处转移。
M1有远处转移。
四、治疗1．非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。
也可行栓塞化疗。
2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
3）生物治疗：主要是免疫治疗。
常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。
4）中医中药治疗：采取辩证施治、攻补兼施的方法。
为其它疗法的补充。
2．手术治疗1) 手术切除(1) 手术适应证：病人情况良好，无严重心、肺、肾功能损害或障碍；肝功能（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。
(2) 手术禁忌证：有严重心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术者；肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。
(3) 术前准备：全面检查心、肺、肾功能。
常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况。
补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力。
对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。
(4) 手术切除方法：规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术。
肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。
小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。
(5) 术后并发症：出血，肝功能衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开。
2) 肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗。
3）肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。
可以反复多次施行。
4) 集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。
5) 局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。
适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。
一般需重复数次。
6）肝移植（参阅第六章）。
附：射频消融治疗随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）消融等。
其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改进，使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周围正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦。
【适应证】不宜手术或各种原因未能手术切除者。
不愿手术或术后复发的小肝癌。
肝癌切除后有残存的小结节。
位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌。
TACE治疗效果欠佳者。
大肝癌肝功能正常,无黄疸及腹水者，配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳。
转移性小肝癌，病灶不超过三个。
不愿接受手术治疗的肝血管瘤患者。
【禁忌证】重度黄疸及腹水者。
严重肝肾功能损害者。
巨大肝癌及弥漫性肝癌患者。
持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人。
安放心脏起搏器者。
孕妇。
【术前准备】1. 血常规、肝肾功能、凝血三项、胸片、心电图（注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史）。
2. 术前告知，谈话签字。
3. 术前用药术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。
4. 术前建立静脉输液通路。
【技术要点】主要三种方法进行射频消融：1. 超声或CT引导下经皮穿刺射频消融。
2. 腹腔镜射频消融。
3. 开腹射频消融。
临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗，这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精确定位。
在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5～1.0cm之小切口,在超声或CT 引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;由于温度迅速升高,蛋白质凝固,在针尖周围形成碳化,导电性下降,阻抗迅速升高,治疗范围下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20～30w, 每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动降低,阻抗升至最高,功率则降至最低,说明组织已彻底固化消融,即完成1次治疗。
【术后处理】严密观察生命体征。
避免剧烈活动。
抗感染、止血、护肝治疗。
【并发症及其处理】1. 发热是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤，抗感染对症处理。
1) 吸收热。
2) 感染热：一般体温在38℃左右,亦有达39℃以上。
2. 疼痛与消融刺激有关,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引起明显的疼痛,并向右肩部放射,有时可持续数日，一般需对症处理。
3. 肝功能损害主要是因肝脏组织毁损所致。
4．胆心反射是RFA治疗中常见并发症之一，术中用心电监护可及时发现，应即刻静注阿托品等药物救治。
5. 气胸多见于肝膈面顶部的肿瘤,出现气胸时可胸腔穿刺或胸腔闭式引流。
6. 消化道穿孔及胆瘘多为慢性穿孔,是较为严重的并发症,尤其是肿瘤靠近脏面时应谨慎,对于这种情况用腹腔镜引导下射频治疗,可避免发生。
第二节继发性肝癌一、定义继发性肝癌（secondary liver cancer）又称转移性肝癌。
许多脏器的癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。
此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏。
二、诊断1. 临床表现常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现，也有部分病人出现了如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水和黄疸后，原发灶仍不易查出。
常无肝病病史。
2. 辅助检查1）实验室检查：血清AFP为阴性，检查肿瘤抗原系列CEA、CA-199等对寻找原发灶有一定帮助。
2）影像学检查：（1）超声：可表现为低回声、高回声、或无回声，特征性表现是“牛眼症”。
（2）CT:平扫时多呈低密度灶，有出血和钙化时呈较高密度，CT强化扫描时肝动脉期及门静脉期均强化或环形强化。