糖尿病肾病-病历模板
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板患者信息：姓名：年龄：性别：联系方式：住址：主述：患者主述：就诊原因：症状出现时间：症状的程度：症状的进展情况：症状是否加重：患者是否已经接受过治疗：患者有无家族史：患者有无过敏史：疾病治疗效果：其他疾病史：个人史：婚姻状况：生育史：职业：饮食习惯：体育锻炼频率：吸烟史：饮酒史：药物使用史：过敏史：既往史：高血压病史：心脏病史：肾脏疾病史：肝脏疾病史：呼吸系统疾病史：眼病史：皮肤病史：神经系统疾病史：其他疾病史：体格检查：体温：呼吸频率：脉搏：血压：身高：体重：BMI（身体质量指数）：腰围：生活习惯评估：一般状况评估：眼部检查：心肺听诊结果：肝脾检查结果：下肢神经感觉和反射检查结果：其他检查结果：实验室检查：空腹血糖：餐后两小时血糖：糖化血红蛋白：尿常规及微量白蛋白：肝功能检查：肾功能检查：血脂检查：心电图：眼底检查：其他检查：诊断：糖尿病类型：并发症：其他相关疾病：治疗计划：饮食指导：体育锻炼指导：药物治疗：血糖监测：并发症预防：心理辅导：日常护理：随访计划：随访时间：治疗目标评估：体格检查：血糖监测：药物调整：生活方式指导：患者教育：并发症筛查：其他意见：总结：患者病情总结：治疗效果总结：建议和疾病管理：患者教育：其他备注信息：以上内容为糖尿病病历模板，该模板旨在收集和整理患者与糖尿病相关的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划和随访计划等。
希望能够帮助医护人员更好地了解患者的病情，并为其提供个性化的治疗和管理方案。
不同的患者可能有不同的情况和需求，医护人员应根据实际情况在此基础上进行调整和补充。
病例讨论(糖尿病肾病)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
糖化血红 蛋白
血脂
糖尿病二 项
Hb 99
ALB 31.7
4.63
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
2019.04.0 9
Hb 91.7
PRO+， GLU -
ALB 35.8
血糖监测表（第一次入院）
日期
18-05-06 18-05-07 18-05-08 18-05-09 18-05-10 诺和龙2mg Bid
肾功能
其他治疗 3、宣教指导：饮食？注意事项？
糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括： ①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬 化） 微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性） ②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死 DN：特指糖尿病肾病微血管病变 2007年更名为DKD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？
抗血小板 并发症 8、透析时机
二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用
辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。 心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变， 左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬 化并多发粥样斑块形成
思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？ 肾功能不全的分期？ 2、治疗：降糖目标与方案 降压目标与方案 蛋白尿治疗
治疗方案
糖尿病肾病病例+理论
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
5-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
糖尿病病历模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
糖尿病肾病血糖管理病例分享
治疗方案
• 慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制 血压、纠正贫血等） • 抗血小板、稳定斑块 • 控制血糖
治疗方案
• 降压方案：络活喜10mg qd+安博维150mg qd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd+托拉 塞米片10mg qd
• 血压126-158/81-94mmHg
治疗方案
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的 Kaplan-Meier存活率比较
血糖与终末期肾病
• 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病 人的死亡率
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？
Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005
诊断
胰岛素的选 择和血糖控 制目标
血糖谱 特点
• 糖尿病肾病的诊断和筛查
明确糖尿病是否合并CKD
明确是否合并NON-DKD
DKD临床诊断依据
肾功能失代偿病人血糖谱特点
• 低血糖风险大，后果严重 • 血糖波动大
低血糖的原因
内源性及外源性胰岛素生理代谢
• 内源性胰岛素： 正常人60-80%在肝脏代 谢，肌肉、脂肪内降解 10-20%，另10-20%在 肾脏代谢 • 外源性胰岛素： 无肝脏首过效应，主要 在肾脏代谢 • 肾功能不全的糖尿病患 者...... 肾脏对胰岛素的清除降 低30%-40%
查体
BP 168/98mmHg， BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/m2 贫血外观，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大， 心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平 软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝脾区及双肾 区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚 可。
糖尿病肾病-病历模板
糖尿病肾病入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。
曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。
(完整)糖尿病病历
(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。
以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。
具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。
糖尿病病历模板
住院号(2327)姓 名：****** 出生地址：湖南长沙 性 别：女 民 族：汉 年 龄：5 6岁 职 业：无 婚 姻：已婚住 址：****** 入院日期：2010-11-6 联系电话：1******* 记录日期：2010-11-6联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖 尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者 精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痈，无心悸气促，无耳 鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传 染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认 药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长丁原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条 件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
****** 院病历记录(首页)T36.5 C P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg神志活楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录(2) 页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痈，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颔双侧对称，双侧叩诊呈活音，双肺呼吸音活，未闻及明显罗音。
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析:王XX,女,56岁,主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。
病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。
刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。
胃纳一般,便溏,夜寐尚安。
查体:T 37℃P72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。
双下肢轻度浮肿。
舌质淡红,脉沉细。
辅检:尿常规:pro(2+)。
24h尿蛋白定量1.2g。
血钾5.2mmol/L。
肾功能:尿素5.4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。
血脂:TG 1.5mmol/L,TC4.8mmol/L。
空腹血糖9.5mmol/L。
糖化血红蛋白7.5%。
血浆白蛋白38g/L。
进一步问诊:诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。
若有发热,多久后发病。
主症特点:泡沫尿是一过性还是持续性;是否有肉眼血尿伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。
(结合十问歌)。
诊疗经过(略)既往史:是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。
家族史:是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
进一步查体:颜面部及眼睑是否有水肿?肾区叩击痛?肾脏是否可以触及?输尿管点压痛?腹部体检?进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。
糖尿病肾病病例理论
预后和治疗——控制血糖
1.血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%；对 中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。 （个体化治疗）
2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、 噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4） 抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。
诊断
➢ 肾脏病理(金标准)
主要依据:肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等 辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型
肾小球基膜增厚
肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb） 结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）：至少有 1 个肾小球发生系 膜基质结节增大
可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60 ml·min·-1·1.73 m-2时需酌情减量或停药
预后和治疗——控制血压
1.血压控制目标：
糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为130/80 mmHg
2.降压药物的选择：
➢ ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。 （控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展） ➢ ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、
病例分析
既往史（—） 个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤 /天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP： 158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。
(完整版)糖尿病病历
(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。
症状加重后，患者前往XX医院就诊。
初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。
治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。
随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。
- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。
- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。
- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。
总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。
经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。
随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。
患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。
糖尿病肾病病例
临床糖尿病肾病的诊断
（diabetic nephropathy，DN）
糖尿病肾病 (DN）诊断依据：
– 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （>200μg/min 或300 mg/24h）
– 且伴有糖尿病视网膜病变 – 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病
DN诊断金指标：肾组织活检
1、光学显微镜： 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 （此型表现并非DN特有） 2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥 漫增厚（此型为DN特异表现）
2014-09-07 尿常规：尿蛋白：2+，潜血3+，白细胞3+
初步诊断：
1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
2、尿路感染
起病年龄 起病方式 起病时体重 “三多一少”症状 急性并发症
慢性并发症 肾病 心血管病 脑血管病 胰岛素及C肽释放试验 胰岛素治疗及反应
1型糖尿病
2型糖尿病
多<25岁
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：
T:36.3℃，P:65次/min，R：17次/分，BP：154/85mmHg，体 重：76Kg，身高：160cm；
BMI:29.7KG/M²，WC：102cm，WHR：0.96，ABI：左侧1.0， 右侧1.0
除右肾区轻微叩痛、右足皮肤感觉异常外，余无阳性体征。 辅助检查：2014-10-07 血常规：WBC 14.88*10^9，HGB 148g/L;
>明显血尿及管型，病史＜10年； >突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者； >突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者； >病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；
最新病历讨论(糖尿病肾病讨论)(劳海燕).-精品课件
既往史：高血压史4年，糖尿病史10年，颈部淋巴结核病史已愈， 曾经前臂动静脉内瘘术，双侧动静脉内瘘已闭塞，有头孢菌素过 敏史。
用药史
2006年6月在某医院因血糖升高10余年，双侧颈 部疼痛2月，胸闷，夜间阵发性呼吸困难入院，予 硝普钠、西地兰、速尿治疗，并予降压、降糖、 抗感染治疗，并因淋巴结结核予正规抗痨治疗， 治疗约3周，患者因出现肝功能异常而停利福平， 一周后复查肝功能正常。
糖尿病肾病的早期诊断标准是持续性微量白蛋 白尿（30~300mg/24h）。
在确定糖尿病肾病的诊断后，明确的分期和准 确测定肾功能是非常必要的。
肌酐清除率是衡量肾功能的重要指标之一。
Cockroft-Gault公式：估算肌酐清除率（Cr）=［140年龄（岁）］×体重（ K g ）F/血Cr(umol/l)
肌酐比值>2.5 mg/mmol,其中9例大量白蛋白尿妊娠妇女(24小时尿白
蛋白量>300 mg)的白蛋白/肌酐比值>25 mg/mmol。
103例24小时尿白蛋白定量<30 mg妊娠妇女的白蛋白/肌酐比值<2.5 mg/mmol。
结果表明,24小时尿白蛋白量与随机尿样中白蛋白/肌酐比值间的相关 性达80%。
式中F为常数，男性为1.23，女性为1.04。
糖尿病肾病的早期诊断和预测指标
微量白蛋白尿期尚存在可逆性，此时如进行干 预治疗。
肾小球基膜增厚及负电荷发生改变，肾小球毛细血管存在着高滤过状态， 使得有高度选择性的小分子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床
糖尿病肾病的很好预测指标，其敏感性约为78%，特异性约98% 。
进展。 (2007年KDOQI指南和ADA建议) 尽早强化血糖控制,使HbA1c＜7%。
肾病内科护理病历_（1）
肾病内科护理病历_（1）案例一：糖尿病肾病申请查房科室：肾病内科申请查房时间：2009年2月25日3Pm参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科一、病历报告：男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于2009年2月14日14：30日步行入院。
患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。
曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。
患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。
否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
T：37℃，P：81次/分，R：20次/分，BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。
血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L 、BUN12.2 umol/ L 、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。
治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。
指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。
双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。
已与家属联系加强陪护。
护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。
全科医学科-糖尿病病例-SOAP病历模板
吴XX，男性，74岁，已婚，高中学历门诊号200001232XXX主观资料（S）1.主诉：发现血糖升高6年余2.现病史：患者6年余前发现空腹血糖升高，当时为10.2mmol/l，餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。
当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。
无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。
3.既往史：既往体健4.家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。
5.生活习惯：饮食偏咸，偏多；平时运动少，无烟酒等不良嗜好。
妻子和一子体健。
家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。
客观资料（O）1.查体：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，体重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰围83cm，眼睑/双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，足部皮肤完整。
2.辅助检查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血红蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血红蛋白12.64%；血脂：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙转氨酶：28U/L，肾功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l 尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮体（-）B超：双颈总动脉增厚，甲状腺多发结节，肝胆胰脾肾未见异常。
心电图：窦性心律眼底镜检查：视网膜未见异常评价（A）诊断：1.2型糖尿病；2.甲状腺结节；鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。
现在存在健康问题：（1）危险因素：患者男性、56岁，饮食偏咸，偏多；平时运动少（2）糖尿病并发症情况未明确。
（3）患者经济收入稳定，3.患者依从性好。
糖尿病伴肾病综合征病例讨论
饮食控制
控制总热量摄入， 保持适宜体重
增加蔬菜、水果 摄入，减少脂肪
和糖分摄入
适量摄入蛋白质， 避免过多摄入
适量摄入膳食纤 维，保持肠道健
康
避免饮酒和吸烟， 减少对肾脏的损
害
定期监测血糖、 血压和肾功能，
调整饮食方案
控制盐分摄入， 避免高血压和肾
过度劳累等
患者教育
糖尿病知识普及：了解糖尿病 的病因、症状、治疗方法等
饮食控制：合理控制饮食，避 免高糖、高脂、高盐食物
运动锻炼：坚持适量的运动， 提高身体素质
药物治疗：按时按量服用降糖 药，定期监测血糖水平
定期复查：定期到医院进行复 查，了解病情变化
心理调适：保持良好的心态， 积极面对疾病
稳定
03
控制血脂：通过药 物治疗，保持血脂
稳定
04
戒烟限酒：戒烟限 酒，减少对肾脏的
损害
05
定期体检：定期进 行肾脏检查，及时 发现和治疗肾脏疾
病
06
合理饮食：保持均 衡饮食，避免高盐、 高脂肪、高糖饮食
07
适量运动：进行适 量的运动，增强体
质，提高免疫力
08
保持良好的生活习 惯：保持良好的作 息习惯，避免熬夜、
功能恶化
预后评估
评估指标：血糖 控制、血压控制、 血脂控制等
评估方法：定期 检查、自我监测、 医生评估等
评估结果：良好、 一般、较差等
预防措施：控制 饮食、加强运动、 定期检查等
01
02
03
04
预防措施
01
控制血糖：通过饮 食控制、运动和药 物治疗，保持血糖
糖尿病病历模板
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。