完整版风湿性心脏病病历.doc
风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历
心房颤动心电图
视诊
颧颊部潮红、口唇轻度紫绀，心前区隆起。
叩诊
胸骨左缘扣到右心室收缩期抬举性搏动。
听诊
心浊音界向左扩大。舒张中晚期隆隆声。
射线检查
轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严 重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心 房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时 ，右心室增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和 线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室造影可 对二尖瓣返流进行定量。
体格检查
胸闷，心慌，休息恢复正常，但反复发作，天前症状加重、 咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰
℃ 次分 次分 次分
心电图显示:心房颤动导联波递增不良
体格检查
神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒张 期隆隆样杂音，第一心音亢进，及开放拍击音 ，双下肢轻 度水肿
线示：左心房，左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重流心脏， 叩诊心界扩大
种健康形态
健康管理型态：患者于年至年间常宿营野外及经常发热、 咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动 障碍。年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗。 年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病 史。吸烟年， 每日支，近年已少吸，戒烟年。喜饮酒，每 日，近年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无 类似病患者。
心电图特点
波时间≥秒，常呈双峰型，后峰大于前锋， 封间距离≥秒，以Ⅰ 、Ⅱ、导联及心前区 导联明显；
、导联波常呈正负双向，负向部分明显加 深加宽，波终末电势的绝对值＞
心电图检查
轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重 者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出 现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭 不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心 律者波增宽且呈双峰形，提示左心房增大
病历
1.患者女，72岁。
2.现病史：患者于1天前起出现反复胸痛、胸闷，常于晨起后发作，每次持续1小时，位于胸骨后，呈钝痛，伴恶心、呕吐、头昏目眩、黑朦，（休息、含服硝酸甘油）后症状可立即缓解，近1天来症状加重，发作频繁，收治入院。
一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管无、病人情况正常、一般身体机能障碍、一般身体功能增强、一般身体功能减弱、未知的一般身体功能、不能应用的一般身体功能、未选定的一般身体功能、病残的、身体损害伴一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管全身性身体疼痛、消瘦、高热、寒战、肺功能减弱、阵发性呼吸困难、呼吸急促、胸痛、出汗、嗳气1天，加重1天前。
体检发现( )。
四肢进行性跛行1年不足，进行性加重1年伴静息痛1月。
尿毒症1年，右臂动静脉瘘闭塞。
突发步态不稳、恶心、头昏目眩、血管减压药性晕厥、失语、有限眼能动性、乏力。
患者于入院前1天，出现反复心悸、头昏目眩，常于体位变动时明显。
患者于入院前1天，出现反复间歇性、持续性、压榨性、窒息性、闷胀性、针刺样、隐性、持久性胸痛、胸闷、胸部不适，常于情绪激动时明显，位于胸骨下段，伴放射到左上肢。
偶伴濒死感1天，休息后1天内能迅速缓解。
患者1天前突然发生间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性急性胸痛、胸壁痛、胸钝痛、不典型胸痛、心前区疼痛、胸骨后胸痛、胸膜痛、休息时胸痛，无明显诱因下发作，严重的〔重度的〕，向左上肢前内侧放射，范围约3cm2，持续约1天。
活动时症状无变化，休息时症状无变化。
硝酸甘油作用不明显。
患者于入院前1天前，外伤后出现间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性胸痛、胸闷、胸部不适，位于心前区、胸骨下区、胸前区、胸骨上段、胸骨下段、上腹部，伴放射到左上肢。
风湿性心脏病病历模板
X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
病例分析——风湿性心脏病
中效利尿药——双氢克尿噻
〘药理作用〙抑制肾小管髓袢升 支皮质部对氯离子、钠离子的重吸 收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使 尿量增加，水分排出体外。 〘适应症〙 临床上用于各种水肿 （以对心脏性水肿疗效较好）、各 期高血压及尿崩症。
70岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
风湿性心内膜炎 心力衰竭
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
儿童期
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
患咽喉肿痛 行扁桃体摘除术 以后时有膝关节肿痛史
儿童期
当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先 碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿 胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液， 儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。
左心室灌流不足 左心室低压 主动脉相对高压
二尖瓣返流
三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全
三尖瓣返流
主动脉瓣返流
左房增大（42mm) 左室收缩功能轻度减低（EF：47%） 左室舒张功能减低
70岁
房性心律失常
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 阵发性心房颤动 持久性心房颤动 房性心律失常是二尖瓣狭窄 的常见并发症。左心房压力增高 导致的左心房扩大和风湿炎症引 起的左心房壁纤维化是心房颤动 持续存在的病理基础。心房颤动 降低心排血量，可诱发或加重心 力衰竭。
70岁
β 1受体阻断剂——氨酰心安（阿替洛尔） 〘药理作用〙心脏β1受体选择性阻 滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作 用。 〘适应症〙轻、中度高血压，心绞 痛，心律失常，青光眼。一般用于窦 性心动过速及早搏等。
正性肌力药——地高辛
低效利尿药——安体舒通（螺内酯） 〘药理作用〙干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起 水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。 〘适应症〙 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。
风湿性心脏病.DOC
风湿性心脏病护理常规相关知识风湿性瓣膜病是由链球菌感染引起的变态反应，并侵犯心脏瓣膜所致的后天性慢性心脏瓣膜疾病。
风湿性瓣膜病中以二尖瓣受累最常见，其次为主动脉瓣、三尖瓣，肺动脉瓣很少受累。
风湿性病变可单独累及1个瓣膜区，也可同时累及几个瓣膜区，以二尖瓣合并主动脉瓣病变比较多见。
护理问题/关键点1 疼痛2 心包、纵膈或胸腔引流3 抗凝治疗4 术后并发症的观察5 营养不良 6教育需求初始评估1 生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛2 生活方式：吸烟、饮酒史3 心理/社会/精神状况4 家庭支持情况5 体重、营养状况6 患者重要脏器功能及过去史、过敏史7 早期症状和体征：胸闷、咳嗽、咳痰、痰量及发热；胸痛、呼吸困难、缺氧症状；水肿；腹部体征、尿量8 心功能分级持续评估1 生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛2 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3 心理状况：有无因疾病产生紧张、焦虑不安等情绪4 专科疾病症状及体征4.1活动后胸闷、胸痛、气急情况4.2皮肤色泽4.3心功能分级、心脏杂音4.4体重、腹部体征（腹胀、腹水、肝脾肿大）4.5尿量、肢体有无水肿。
4.6发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状、呼吸音异常，缺氧情况。
5 口腔疾患：龋齿6 实验室检查：CBC、PT、抗O、ESR、CRP、肝肾功能、电解质、ABG等7 辅助检查：心电图、经胸和/或经食道心超、心脏MRI、心肌显像、冠脉CT、冠状动脉造影术等8 用药情况，药物的作用及副作用干预措施1 体位宜取半卧位，有血栓者绝对卧床休息。
2 饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多食新鲜蔬菜及水果（低钾者多吃含钾水果）；保持大便通畅。
3 心理护理做好患者及家属的解释工作，解除其顾虑，使其配合治疗。
4 特殊治疗和药物：强心、利尿、扩血管等。
5 呼吸道管理5.1劝服戒烟。
5.2指导做深呼吸和有效咳嗽，鼓励排痰，正确使用呼吸功能锻炼仪。
5.3根据医嘱吸氧以改善缺氧情况及雾化吸入。
风湿性心脏病病历汇报
风湿性心脏病病历汇报过程演示一般情况11床，张某某，中年男性，因“阵发性胸闷、心慌3个月，加重5天”以“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，房颤”于2012年4月22日收入院。
症状、体征、专科检查患者3月前于重体力劳动后出现胸闷、心慌，休息后好转，无头晕、恶心、呕吐，无出汗、心悸、乏力等，未引起重视，后上述症状反复发作，5天前患者上述症状加重，就诊于我院。
入院时T36.20C,P72次/分，HR92次/分，R18次/分，BP168/92mmHg, ,神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进及开放拍击音，双下肢轻度水肿。
心电图示：心房颤动V1-3导联r波递增不良。
X线示：左心房、左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重度返流心脏叩诊心界扩大既往史患者既往有高血压病史7年，血压170/100mmHg，长期口服得高宁治疗，血压可降至正常范围，否认糖尿病、结核病史。
文化、信仰、家庭支持患者已婚，小学文化，农民，饮酒2两/天，吸烟10支/天，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。
入院后的检查与治疗入院后完善相关检查，如心脏超声、胸片、腹部B超、三大常规、生化全项、出凝血机制、病毒筛查等，结果低密度脂蛋白：1.82mmol/L、谷丙转氨酶：46IU/L其余未见异常。
给予吸氧、极化液营养心肌、单硝酸异山梨脂扩张冠脉，低分子肝素钙肌注抑制血小板聚集，辛伐他汀降脂，得高宁降压等治疗。
于2012-5-7 在全麻体外循环下行全胸腔镜下二尖瓣置换术，手术顺利，术后回心外ICU治疗，呼吸机辅助通气15小时后脱机成功拔出气管插管，给予持续鼻导管氧气吸入3L/min，双肺呼吸音粗，右下肺略低，持续右胸腔引流通畅，引出血性液。
给予血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺，硝普钠）及抗生素（头孢呋辛、左氧氟沙星）控制感染。
目前病人情况与治疗现患者术后第2天，患者神志清，精神可，入眠可，T36.00C、P76次/分、R17次/分，持续心电、血压、血氧饱和度监测，心电图示：房颤心律，90次/分，血压：125/85mmHg，SaO298%。
风湿性心脏病 Microsoft Word 文档
风湿性心脏病相关的必要病理生理知识点：二尖瓣，正常成人的二尖瓣口面积为4－6平方厘米，在正常情况下，不管心排量如何，左心房与左心室之间的血流都不应该产生任何障碍，当二尖瓣口缩小至大约2平方厘米时，形成二尖瓣轻度狭窄，血液动力学发生变化，血液从左房到左室受阻，引起左房压力升高，左心房压力升高可引起肺静脉和肺毛细管压升高，导致患者出现呼吸困难。
临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期：第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因心跳加快，可引起呼吸困难；第二期是肺动脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出现肺水肿而加重呼吸困难。
主动脉瓣：正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改变而逐渐出现狭窄，如瓣口面积缩小至1平方厘米时，则左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力差增大，出现症状。
瓣口面积缩小至0.7平方厘米时则为严重狭窄，左心室壁可明显肥厚，心肌氧消耗量增加，冠状动脉的血液供应减少，引起心肌缺血，病人出现心绞痛。
个别病人在活动时心排量不能相应提高，可引起脑血管关注不良和晕厥定义：风湿性心脏病是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。
病因：主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。
多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。
辅助检查：1.多普勒超声心动图，可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。
2.X线检查（心脏彩超）：可以了解心脏大小和肺部的改变。
3.心电图：可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等4.心血管造影：对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确是否合并冠状动脉病变。
发病概率：风湿性心脏瓣膜病病变累及心脏各瓣膜的发生率不同，二尖瓣为100%，其中单纯二尖瓣病变46.7%，比例最高，然后依次为二尖瓣合并主动脉瓣，单纯主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。
风湿性心脏病治疗病历
风湿性心脏病治疗病历XXXX-01-29 01:49 首次病程记录患者XXX，女，74岁，农民，因“劳力性心悸、气促4年，加重4天””于XXXX年1月29日00时25分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1、患者女性，74岁，慢性病程。
2、现病史：4年前患者于活动时感心悸、气促，休息数分钟后稍缓解，无胸闷、胸痛，无心悸，时有咳嗽、无咳痰，无黑朦、晕厥，无头昏，头痛。
曾多次就诊于我院，诊断为"风心病"，多次因上述症状发作在我院治疗，予以利尿、强心、延缓心室重构等对症支持治疗后均可缓解，院外未规律服药。
4天前患者感上述症状再发并加重，稍活动后感心悸、气促，伴咳嗽、无咳痰，感上腹饱胀不适，感乏力、纳差；无畏寒、发热，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，欲吐、无恶心、无黑矇、晕厥，无偏瘫、失语。
于院外给予口服药物（具体药物不详），症状无缓解，且有加重，遂于今日来我院就诊，急诊科以“风心病”收入我科。
病来精神、饮食可、睡眠差。
大小便无异常，体重无减轻。
患者自诉无中高危病例持续传播地区的旅行史/居住史；未接触过来自中高危病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3、既往史：既往10多年前于北京市民族中医院行阑尾炎术后，间隔3年后，予北京市民族中医医院行肠梗阻术后。
2017年10月14日于我科行CAG术未见明显异常。
否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4、查体：T：37.4℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：122/68mmHg；神清，半卧位，查体合作，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm。
心尖搏动正常，无心包摩擦感，未触及震颤。
风湿性心脏病病例
病例汇报患者姓名辛志强性别男年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
风湿性心脏病病历模板
入院记录j门诊号：■■—■・・" I ■■■・・・■t住院号:科别：神内病房：床号：医疗保险号:主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史：患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史：父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3 °C P:80 次/ 分 R：20 次/ 分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对入院记录j门诊号：■■—■・・" I ■■■・・・■t住院号:科别：神内病房：床号：医疗保险号:主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
风湿性心脏病病历模板课件.doc
T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg
发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全
身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，
毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对
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XXX中医院
入院记录门诊号:
住院号:
节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮
肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986
年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年
起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚
尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来
风湿性心脏病病例分享
1.气管插管呼吸机辅助 呼吸
2.抗感染 3.利尿、严格扩管药
经过ICU10天的积极治疗，患者生命征逐渐恢复正常， 遂拔除气管插管，转普通病房继续治疗。在普通病房 住院1周，患者又出现咳粉红色泡沫样痰，呼吸急促， 再次转入ICU治疗1周。最终因合并严重的感染、肾功 能损害、肺淤血难以改善、血氧浓度难以维持、休克 等因素而死亡。
李易运
患者杨某，男，50岁。
【主诉】
心悸、气短反复发作20年，加重1个月
【现病史】
患者自诉20年前诊断为风湿性心瓣膜病，未行手术治疗 ，时有心悸、气短、下肢水肿不适，反复因此住院治疗 。1个月前上诉症状再发加重，伴双下肢水肿，遂至当地 中医院住院治疗，予抗感染、改善循环、利尿、强心、 营养心肌及对症支持治疗，住院10天后，双下肢水肿基 本消失，但患者突发呼吸急促，心率升至130次/分，咳 粉红色泡沫痰，予利尿、强心等处理，症状无明显改善 ，遂转我院急诊ICU住院治疗。
2.治疗并发症，咯血、急性肺水肿、房颤、预防 栓塞
3.手术治疗：经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分 离术、人工瓣膜置换术
本病被确诊，无症状者10年存活率84%
发生肺动脉高压后，平均生存时间为3年，
其中死亡原因心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%） 、感染性心内膜炎（8%）
1.影响肾功能药物要慎用（抗感染药物 、利尿剂等） 2.正性肌力药物要慎用 3.控制并发症，争取手术治疗
反思：哪些因素可以做得更好，更有利患者的预后 呢
1.二尖瓣狭窄
2.三尖瓣关闭不全
3.相比二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄， 二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全， 肺淤血更严重。 4.正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水 肿无益，仅在房颤伴快速型心室率 使用毛花苷
风心病首次病程记录
辅助检查资料：暂缺。
初步诊断：1.风心病心功能 级；2.肺部感染？
诊断依据：1.患者因反复活动后气促、乏力3年，再发伴咳嗽、咳痰1周入院，2.查体：BP140/90mmHg，步入病房，一般情况稍差，神志清楚，半坐卧位，颈静脉稍充盈，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心尖区无异常搏动，心界向左下大，心率82次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3∕6级吹风样杂音。腹部及神经系统检查未见特殊。双下肢无浮肿。曾于我科诊断有风心病心功能 级。鉴别诊断：扩心病：患者亦有心悸、胸闷、活动后气促症状，查体可闻及心尖部收缩期吹风样杂音。B超可见心腔扩大，以左侧为主，室间隔、室壁薄，室壁搏动减弱，二尖瓣口开放幅度小可确诊。
首次病程记录
2012年8月12日13: 30
患者王跃春，女，60岁。因“反复活动后气促、乏力3年，再发伴咳嗽、咳痰1周”于2012年8月12日09：15入院。患者自诉3年前无明显诱因下开始出现活动后气促、乏力，以行走时加重，休息稍可缓解。无发热、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、腹胀、腹泻、纳差、水肿、大小便失禁、昏迷及抽搐等症状。曾多次于我科住院治疗，诊断“风心病心功能 级”。治疗好转出院。但病情易反复发作，于天Байду номын сангаас变化及感冒受凉时易发。近1周来上述症状再发，伴夜间呼吸困难，咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰，量少，易咳出。未予任何处理，于今日来诊我院收住我科。病程中患者精神、饮食尚可，睡眠较差，大小便尚正常。体重变化不详。既往为“乙肝病毒携带者”，余无特殊。否认药物及食物过敏史。查体：T36.3℃，P82bpm，R20bpm，BP140/90mmHg，神志清楚，步入病房，一般情况稍差，发育正常，营养中等。半坐卧位，对答切题，查体合作，言语清晰。全身皮肤、黏膜无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口唇稍发绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉稍充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心尖区无异常搏动，心界向左下大，心率82次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3∕6级吹风样杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，及反跳痛，无肌紧张，肝、脾、双肾未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形，关
风湿性心脏瓣膜病护理病历(内容参考)
风湿性心脏瓣膜病护理病历。
【病人资料】杜代华，男性，41岁，工人。
主诉：反复胸闷，气促10余年。
详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。
曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。
患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。
既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不祥。
个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。
家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。
心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。
身体评估：T:36.9 ℃P:82 次/min R:20 次/分,BP111∕78mmHg 自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。
心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。
P2〉A2，,心尖区可闻及收缩期2∕6级杂音。
腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规正常。
生化示GLU4.77mmol∕L,CA2.34mmol∕L，CL101mmol ∕胱抑素C1.8mg∕L。
凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65g∕L，APTT.22.8OsecX线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见心底可见双重影，以左心房增大为主。
右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。
超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。
平均74次每分钟。
部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。
一例风湿性心脏病2月查房
用药护理
硝普钠：
1.应新鲜配置，使用避光注射器。 2.静脉泵入时注意控制速度，可使用微量泵控制速度， 监测心率、心律、血压，如出现乏力，呕吐等反应应 立即停药。 3.尽可能选择中心静脉导管或较大的外周静脉血管， 加强巡视，观察有无外渗或静脉炎的发生。 4.做好用药宣教，避免体位性低血压的发生。 5.避免突然停药，应逐渐减停。
• 正常情况下左室射血分数为≥50%;右心室射血分数为≥40%。若小于此 值即为心功能不全。
知识链接-急性左心衰
• 急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构和功能的异常，导致短期内心 排血量显著，急剧降低，组织器官灌注不足和受累心室后向的静脉急 性淤血。
• 主要症状有心慌气短、呼吸困难、紧张烦躁、大汗，口唇青紫，咳嗽， 咳粉红色泡沫痰，胸部布满湿罗音和哮鸣音等。
知识链接-EF：左室射血分数
• 即左室射血分数，指每搏输出量占心室舒张期容积的百分比，射血分 数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩力越强，则每搏输出量越大，射 血分数也越大。
• 处理：口服补钾 • 左氧氟沙星氯化钠100ml静滴 • 氨溴索15mg静推 • 托拉塞米20mg静推
治疗过程
• 2-16 起床后诉气促，心率155次/分，血压163/99mmhg，SPO2 93% • 查血：BNP 687.1pg/ml，K4.38mmol/l，肌钙蛋白T 0.06ng/ml • 血气分析：PH 7.19，PO2 60mmhg，PCO2 97mmhg，BE4.6mmol/l
辅助检查
二尖瓣人工瓣置换术后 三尖瓣轻-中度返流 左室EF 42%
辅助检查
心肺情况较前无显著变 化
诊断
01 肺部感染
02 风湿性心脏病,二尖瓣机械瓣置换术后
03 心律失常，永久性心房颤动
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X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对X X X中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房:床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对内科完整病历范文作者：佚名更新日期：2009年05月22日来源：医范文网收集吸引力：3924入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
P2=A2P2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常，无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。