心内科病例范文内科病历范文

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心内科病历演讲稿范文

大家好！今天我非常荣幸能在这里为大家分享一篇心内科病历演讲稿，希望通过我的讲述，能让大家更加了解心内科疾病的特点及诊疗过程。

以下是我准备的演讲稿，请各位指正。

标题：心内科病历演讲稿——急性心肌梗死的诊断与治疗一、病例背景患者，男性，58岁，因“持续性胸痛4小时”入院。

患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，呈压榨样，伴出汗、恶心、呕吐，疼痛放射至左肩、左臂，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。

在当地医院就诊，给予对症治疗，症状未缓解，遂转入我院心内科。

二、入院诊断1. 急性心肌梗死（广泛前壁）2. 高血压病3级（很高危）3. 高脂血症三、诊疗过程1. 入院后，立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。

2. 急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK-MB）＞正常上限，肌钙蛋白（cTnI）＞正常上限，提示急性心肌梗死。

3. 立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以及他汀类降脂药物。

4. 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）正常，提示心肌收缩功能尚可。

5. 介入治疗：患者病情稳定后，行冠状动脉造影，发现左前降支近段完全闭塞，给予冠状动脉内支架植入术。

6. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗。

四、治疗结果经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，胸痛症状明显缓解，心肌酶谱恢复正常，于术后第7天出院。

五、经验总结1. 对于疑似急性心肌梗死的患者，应立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。

2. 早期给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，有利于改善患者预后。

3. 介入治疗是治疗急性心肌梗死的有效手段，对于适宜的患者应尽早进行。

4. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，预防血栓形成。

5. 心理护理：给予患者心理支持，减轻患者心理负担，提高患者治疗依从性。

通过以上病例，我们了解到急性心肌梗死的诊断与治疗要点。

在今后的临床工作中，我们要不断提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。

心内科病历范文内科病历范文

心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

内科完整病历范文

内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。

现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续X个月以上，多在冬春季节发作，自行服用止咳祛痰药物（具体不详）后症状可缓解。

X天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显气促，活动后加重，休息后可稍缓解。

无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年，否认饮酒史。

家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。

体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，未见皮疹及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

心内科护理病历范文

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

儿科心内科病历书写范文

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

心内科死亡病历讨论范文

心血管系统肿瘤病例讨论,请教各位老师病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。

半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。

查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期杂音。

腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿（+）。

化验：白细胞13600/mm3，分叶84%;&lt；一&gt；诊断1. 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭，心功能Ⅲ级2. 肺炎&lt；二&gt；诊断依据1. 风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据<1&gt；. 年轻女性<2&gt；心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM2. 房颤的依据<1&gt；心率120次/分<2&gt；律绝对不齐，心音强弱不等3. 心力衰竭<1&gt；. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿<2&gt；. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿4. 肺炎<1&gt；受凉后咳，黄痰，发热<2&gt；发热，双肺有水泡音&lt；三&gt；. 鉴别诊断1. 舒张期杂音的鉴别诊断<1&gt；. 左房粘液瘤<2>Austin-Flint杂音<3&gt；. 二尖瓣相对狭窄2. 肺炎与SBE鉴别&lt；四&gt；进一步检查1. X线胸片2. 尿检（常规）；蛋白；细胞3. UCG4. 血细胞；血沉5. 水电介质，酸碱平衡系统的生化检查&lt；五&gt；.治疗原则1. 抗感染2. 休息，低钠饮食，吸氧3. 强心：（西地兰→Digoxin）4. 利尿：（HCT或Lasix+补钾）血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

心内科入院病历书写范文

心内科入院病历书写范文一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[省份 + 城市]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这心口就像揣了只小兔子，蹦跶得可厉害了，还老是觉得喘气费劲，这情况都好几天了，实在受不了就来医院了。

”（以心慌、气短为主诉，持续数日）三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因出现心慌症状。

那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓，“咚咚咚”的，一阵一阵的，没个规律。

与此同时，还觉得气短，就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就喘得不行，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。

没有咳嗽、咳痰，也没有发热、头疼这些情况。

刚开始以为是累着了，就休息了两天，可这症状一点没减轻，反而好像还有点加重的趋势。

在家自己量了血压，也没发现什么异常，但是这心里头总是不踏实，就像有块大石头悬着，所以今天就赶紧来咱们医院了。

患者发病以来，精神状态不太好，老是担心自己得了什么大病，饭也吃不太香，睡眠也受到影响，晚上老是翻来覆去的，感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。

大小便倒是正常的。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

在[具体年份]的时候得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，在社区医院打了几天针才好。

另外，有高血压家族史，患者的爸爸、爷爷都有高血压，所以患者平时也比较注意这方面，尽量少吃咸的东西。

不过之前量血压都是正常范围的。

没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。

也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这应该也算不得什么大事吧。

没有药物过敏史，平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。

五、个人史。

患者出生在本地，一直在这里生活。

不抽烟，他说一闻到烟味就咳嗽，可受不了那味儿。

偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚，喝个一两杯啤酒，平时基本不沾酒的。

心内科病历书写范文

心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。

现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。

患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。

既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。

实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。

心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。

心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。

超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。

2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。

3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。

4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。

随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。

患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。

心血管门诊病历书写范文

心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。

现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。

症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。

患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。

既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。

生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。

体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。

生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。

查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。

初步诊断：心绞痛（稳定型）。

鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。

患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。

治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。

2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。

3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。

心内科病历书写模板范文

心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。

【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。

症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。

患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。

【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。

2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。

3. 冠心病：否认。

【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。

心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。

两肺呼吸音清晰，无罗音。

【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。

2. 血常规：无特殊指标异常。

3. 血生化：无特殊指标异常。

4. 心脏超声检查：未行。

【诊断】窦性心动过速。

【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。

2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。

【随访计划】患者约定X天后复诊。

如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。

心内科的病历书写范文

心内科的病历书写范文英文回答：As a doctor specializing in cardiology, I often come across various cases in my practice. One particular case that comes to mind is that of a middle-aged patient who presented with chest pain and shortness of breath. Upon examination, I discovered that the patient had a history of hypertension and a family history of heart disease. These findings prompted me to order further tests, including an electrocardiogram (ECG) and an echocardiogram.The ECG revealed changes consistent with myocardial ischemia, indicating a possible blockage in one of the coronary arteries. To confirm the diagnosis, a coronary angiography was performed, which revealed a significant stenosis in the left anterior descending artery. Based on these findings, I diagnosed the patient with coronaryartery disease.To manage the patient's condition, I prescribed medication to control his blood pressure, reducecholesterol levels, and prevent blood clot formation. Additionally, I advised the patient to make lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking.I also referred the patient to a cardiac rehabilitation program to provide further support and guidance.Regular follow-up appointments were scheduled tomonitor the patient's progress and adjust the treatmentplan as needed. During these visits, we discussed the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes. I also addressed any concerns or questions the patient had, ensuring that he feltcomfortable and informed about his condition.Over time, the patient's symptoms improved, and subsequent tests showed a reduction in the stenosis of the coronary artery. This positive outcome can be attributed to the patient's commitment to his treatment plan and the comprehensive approach taken to manage his condition.中文回答：作为一名心内科医生，我在实践中经常遇到各种病例。

内科门诊病历范文

内科门诊病历范文病历范文是医学领域中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。

在内科门诊中，医生需要根据患者的症状和体征来制定诊疗方案，而病历则是医生了解患者病情的重要依据。

下面我将以某位患者的病历范文为例，来介绍内科门诊病历的内容和格式。

患者基本信息：姓名：李华性别：女年龄：45岁职业：教师主诉：反复出现胸闷、气促1年现病史：患者1年前开始出现胸闷、气促症状，伴有轻度咳嗽，无明显诱因。

症状轻重不一，严重时伴有心悸、乏力。

曾在当地医院就诊，诊断为支气管哮喘，给予激素类药物治疗，症状缓解后停药，但反复发作。

近1周症状加重，故来我院就诊。

既往史：患者体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等不详。

个人史：吸烟史：无饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史家族史：父母健在，无遗传性疾病史体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无浮肿生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg头颅：头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿物眼科：双眼结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏呼吸系统：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心脏：心率90次/分，律齐，未闻及杂音腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及肿大四肢：肢体无肿胀，无畸形，无压痛辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L2. 肺功能检查：气道阻力明显升高，气道顺应性降低3. 胸部X线片：双肺纹理模糊，两肺下叶可见斑片状阴影诊断：1. 支气管哮喘2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案：1. 气管扩张剂吸入治疗2. 糖皮质激素口服治疗3. 支持性治疗，保持室内空气清新，避免接触过敏原随访计划：1. 1周后复诊，观察症状变化2. 定期进行肺功能检查，调整治疗方案综上所述，内科门诊病历是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。

内科冠心病完整病历模板范文

内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。

了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。

本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。

【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。

经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。

【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。

7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。

心血管内科病历范文(精选10篇)

心血管内科病历范文(精选10篇)十几年的左眼斜视右眼突出，跑遍全国各地，看过很多医院，花了很多钱，经历了无数次的失望，最终变成了绝望，再也不敢出门不敢见人，人们见我突出的眼球指指点点，孩子见了嚎啕大哭，更重要的是病痛对生活和生理上带来的不便，痛苦、流泪……亲人的关心、朋友的指点，我带着一线希望来到上海长征医院眼科，见到了眼科专家魏锐利主任，他热情的接待了我，他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快诊断了我的毛病，明确了治疗方案，给我加床收治入院，我兴奋、我激动、我感动地哭了。

住院后更是发现长征医院眼科有一批好医生，好护士。

李由医生没有任何理由让病人不相信他有着高明的医术。

周晓晴医生对病人热情，为病人着想。

他们医术高明，待人亲切，很有医德。

在这里我要衷心的感谢魏主任、李医生、周医生，在你们的努力下，使得我的斜视得以矫正，眼球突出引起的角膜严重暴露明显改善。

漫长而艰辛、痛苦的等待换来欣慰的笑容!一群白衣天使更是将服务意识深入人心，真情付诸行动，大爱流于细微。

那温情的询问，使我心暖;那爽朗的笑声，使我释怀。

我一生记住你们!我全家感谢你们!愿你们一生平安!愿长征精神永放光辉!（一）、消化系统、心血管内科实训消化系统、心血管内科主要是接收心绞痛、心肌梗死、消化系统疾病等有心脏疾患的科室，实训第一天，护士长便安排了科里技术主干带教、简单介绍了医院的基本情况及本科常见疾病，常见用药、及常见疾病护理特点，认真讲解本科室工作性质、和注意事项以及所要遵守的规章制度。

俗话说万事开头难，在消化系统、心血管内科实训、因为本科接收的通常都是一些急重病人、对护士各个方面的要求很高、刚开始有很大的不适应，但是很快，随着带教老师的亲切指导及科室内人员的照顾、渐渐熟悉、开始能够在带教老师的指导下从事简单的护理工作，从刚开始的打针输液，到后来能够配合医生抢救危重病人，消化系统，心血管内科的实训确实让我懂得、学会了很多，让我深深地体会到生命的脆弱及护理工作的重要性、在内科的实训中，培养了我细心、耐心、的美好品质，同时认识到自己的多种不足，在以后的学习生活中还要不断加强。

急性心梗病历模板范文

急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。

现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。

患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。

既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。

2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。

3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。

个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。

婚姻史：已婚，配偶健康。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。

头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。

心衰病历模板

心衰病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。

就诊时间，XXXX年XX月XX日就诊科室，心内科。

主诉，胸闷气促3个月，加重2天，伴咳嗽、浮肿1周。

现病史，患者3个月前开始出现胸闷气促，伴有轻度咳嗽，无明显诱因，未予在意。

近2天来症状加重，胸闷气促明显，伴有咳嗽加重，咳痰为白色粘液，无明显咯血。

伴有双下肢浮肿，以左侧为重，伴有腹胀、纳差，无明显恶心、呕吐。

无明显头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、乏力、全身酸痛等不适。

无明显发热、畏寒、盗汗。

无明显尿频、尿急、尿痛。

无明显皮疹、瘙痒等不适。

无明显胸痛、心悸、心前区不适。

无明显咳血、呕血、黑便、便血。

无明显关节肿痛、活动受限。

无明显多汗、体重减轻、食欲减退。

无明显胸部外伤史、手术史、输血史、药物过敏史。

无明显家族遗传史。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认药物过敏史。

否认输血史。

否认结核病、肝炎、艾滋病等传染病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认药物滥用史。

否认接触毒物、放射性物质史。

否认接触传染源史。

家族史，否认家族遗传病史。

否认家族肿瘤史。

体格检查。

一般情况，患者神志清，精神可，自主体位，步入诊室。

皮肤黏膜，皮肤弹性尚好，无皮肤黏膜出血点、瘀斑，无皮肤黏膜黄染、紫绀等。

全身浅表淋巴结，未触及肿大淋巴结。

头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘢痕、肿物等。

颈部，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈静脉怒张征。

胸廓，胸廓对称，无畸形，无皮下肿块、压痛等。

心脏，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线内侧，未触及心浊音界扩大。

肺部，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

腹部，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢，双下肢轻度水肿，双下肢无压痛、双下肢无压痛、双下肢无压痛，双下肢无压痛、双下肢无压痛。

实习生心内科病历范文

家族史父59岁去世，死因不详；母亲88岁去世，身前体健；
1姐1妹均体健；1弟确诊冠心病1年；
2儿体健，1女确诊冠心病1年、糖尿病（不详）、青年曾患“肝炎”经治疗后未复发。
体格检查
T: 36.7℃ P：65次/分 R：17次/分 BP：98/48mmHg
一般状况：发育、体型正常，营养良好，无病容，神智清楚。配合检查。
脊柱：未查
四肢：双足无水肿，余未见异常
神心绞痛
近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。
除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。时有便秘、尿急、排尿困难。
过去史50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。
皮肤粘膜：未见异常
淋巴结：未见异常
头部及五官：除前述牙齿脱落、听力下降外，余未见异常
颈部：未见异常
胸部：视诊：未见异常
肺：未查
心脏：视诊：未见心尖搏动
触诊：心尖搏动于左锁骨中线内0.5cm处
叩诊：右侧（cm）肋间左侧（cm）
Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
2 Ⅳ 6
3 Ⅴ 8
听诊：未闻及异常
腹部：未查
外生殖器及肛门：未查
造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。。
消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。
泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。

病历.冠心病

住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)

心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。

在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。

而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。

这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。

尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。