内科门诊病历模板
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续X个月以上，多在冬春季节发作，自行服用止咳祛痰药物（具体不详）后症状可缓解。
X天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显气促，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入我科。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年，否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，未见皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
中医内科门诊病历范文完整版本
中医内科门诊病历范文完整版本
患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 职业：教师
- 病历号：
主诉
患者主要感到腹部不适和消化不良，伴有食欲不振，大便溏泻，口苦纳差等症状。
现病史
患者经常感到腹部胀闷不适，大便频繁，并且伴随有食欲减退
和口苦纳差等不适症状，已有近一个月。
患者平时饮食偏好冷饮，
容易吃辣食物，工作压力较大。
既往史
患者无重大疾病史，但过去曾多次感到腹部不适和消化不良，
每次经历数天后症状自行缓解。
体格检查
患者一般情况良好，精神状态正常。
腹部轻压有轻微饱胀感，肝、脾、胆囊未见明显异常。
诊断
根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步诊断为脾胃虚
寒型消化不良。
中医辨证分型
辨认为脾胃虚寒型消化不良，属于中医寒湿内蕴证类型。
中医治疗方案
1. 药物治疗：
- 温中健脾方：包括党参、白术、炙甘草等中药，可补脾养胃、温中健脾，改善消化功能。
- 寒湿泄下方：包括紫苏籽、木香等中药，可祛除湿寒，促进
胃肠道蠕动。
2. 饮食调理：
- 避免食用生冷、油腻、辛辣食物，多食用易消化、温补的食物，如温热粥类、煮熟的蔬菜等。
- 注意餐饮规律，避免过度劳累和精神紧张。
3. 生活调理：
- 适度运动，增强体质，改善脾胃功能。
- 注意保暖，谨防受凉。
随访计划
患者每周复诊一次，观察症状变化和体格反应。
以上仅供参考，请患者遵循医生的指导，并配合治疗和调理。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
内科门诊病例书写范文
内科门诊病例书写范文# 内科门诊病例。
日期：[具体年月日]姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被人敲了一闷棍似的，疼了好几天了，而且晕乎乎的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述大概5天前开始出现头痛，最初是双侧太阳穴附近隐隐作痛，像有小蚂蚁在爬似的。
这两天啊，疼痛加重了，感觉脑袋里像有个紧箍咒，尤其是早上刚起床和晚上临睡前，那疼得更厉害。
头疼的时候还伴着头晕，看东西都有点打转儿，就像喝多了酒似的，但自己可滴酒未沾啊。
也没有什么明显的诱因，既没磕着也没碰着，睡眠也还可以，每天能睡个七八个小时呢。
就是这头疼头晕搞得整个人都没精神，工作也老是出错，老板都快对他有意见了。
“大夫，我这不会是脑袋里长啥东西了吧，可把我给吓着了。
”患者满脸担忧地说道。
三、既往史。
既往体健，没有什么大病，小感冒啥的吃点药就好了。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
没有药物过敏史，不过小时候打预防针的时候哭过鼻子，他自己还打趣说那可能算“预防针过敏”（患者比较幽默）。
四、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体都还不错，就是他老爸有点高血压，不过控制得还行。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
血压：120/80 mmHg，这血压稳稳当当的。
心率：75次/分钟，不快不慢，像小鼓有节奏地敲着。
呼吸：18次/分钟，平静得很。
2. 一般情况。
神志清楚，精神有点萎靡，毕竟被头疼头晕折磨好几天了嘛。
发育正常，营养良好，不胖不瘦的，用他自己的话说就是“标准身材”。
3. 头部及五官。
头颅无畸形，头发还挺茂密的，没有压痛的地方，除了他自己觉得脑袋里面疼。
眼睛：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，就像两个听话的小兵。
眼结膜无充血，视力也还可以，看东西虽然有点晕，但没发现视力下降。
耳朵：外耳道无异常分泌物，听力正常，小声嘀咕他都能听见。
鼻子：鼻腔通畅，无流涕、鼻出血等情况。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，牙齿也比较整齐，就是有点烟渍，患者说自己烟瘾有点大，每天能抽半包烟呢。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这最近可难受死了。
就感觉[具体症状，比如老是心慌，像揣了个小兔子似的，还老是觉得累，就像背着一袋大米走了好几里路似的]，都有[时长，比如一个星期]了。
三、现病史。
（一）发病情况。
我这病啊，好像是突然就来了。
那天我正[在做什么事情，比如坐在沙发上看电视呢]，突然就感觉[最初的症状]。
当时我还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意。
（二）症状演变。
可是这症状啊，它越来越严重。
就像那小火苗，一开始是星星点点的，后来就成熊熊大火了。
开始只是[最初症状]，后来又加上了[其他症状，比如头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲似的]，还[具体症状]。
尤其是在[什么情况下症状加重，比如一活动，或者到了晚上]的时候，那感觉简直了，就像被施了魔法一样，难受得要命。
（三）诊治经过。
我自己在家吃了点[自己服用的药物名称]，想着能好点呢，结果根本没啥用啊。
然后我就去了我们家附近的小诊所，那个医生给我量了量血压，说血压有点高，就给我开了点降压药。
可是吃了这降压药，我这[主要症状]还是没好，所以我就赶紧来大医院找您了，大夫。
（四）一般情况。
自从病了以后啊，我这食欲就像那坐过山车一样，一下子就掉下去了。
以前我能吃一大碗米饭，现在吃几口就饱了。
睡眠也不好，老是翻来覆去的，就像烙饼似的，一晚上也睡不了几个小时。
大小便呢，感觉[具体情况，比如小便有点黄，大便有点干结]。
体重好像也有点下降，我估计是被这病给折腾的。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
我以前身体还算不错呢，就像一辆保养得还挺好的小汽车。
虽然偶尔有点小毛病，但是都不严重，吃点药就好了。
（二）疾病史。
不过我以前得过[疾病名称，如感冒、胃炎之类的]，那时候就是按照医生说的吃药、休息，就慢慢好了。
还做过[手术名称，如果有过手术的话]手术，是在[手术时间]做的，术后恢复得还可以。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。
门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。
床位使用率，床位周转次数。
入院诊断符合率＞85%。
住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。
危重病人抢救成功率100%。
无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。
参加厦门市继续教育10人次。
参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。
调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。
以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享：XX医院病历编号：XXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXXXX现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况）既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等）个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等）体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查）辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查）初步诊断：XXXXX治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议）医师签名：XXX-目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、检查结果等。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
内科完整病历
病历记录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期：2017-12-06 记录日期：2017-12-15主诉：咳嗽、痰血2月余。
现病史：患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳。
5日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况。
10月20日患者就诊于xxxx，查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查。
遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部CT示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查。
11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌。
12月1日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。
患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：“高血压”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压控制可。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。
否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血2月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：高血压16年，否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。
泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
内科病历模板
内科病历模板
【内科病历模板】
患者信息：
姓名：性别：年龄：职业：
就诊日期：就诊科室：就诊医生：
主诉：
（简明扼要地描述患者最突出的症状，例如：头痛、腹痛、气短等）现病史：
（详细描述患者当前主要症状的发生、发展等信息，包括病程、病
情变化、治疗情况等）
既往史：
（包括过往病史、手术史、过敏史等相关信息，以及个人疾病史、
家族病史等）
体格检查：
（按照系统进行描述，包括体温、呼吸频率、心率、血压等生命体征，以及皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果）辅助检查：
（根据需要列出患者进行的各种实验室检查、放射学检查等结果，
如血常规、尿常规、临床生化、心电图、X光片等）
初步诊断（暂无辅助检查结果时）/最终诊断（有辅助检查结果时）：（根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断或明确诊断
患者的疾病名称）
治疗方案：
（根据诊断结果制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、
物理治疗等）
治疗过程：
（按照治疗方案，记录患者的治疗过程、效果以及不良反应等）
随访观察：
（根据患者病情和治疗效果，制定随访观察计划，并记录随访过程
中患者的病情变化、药物调整等情况）
病程与预后：
（详细描述患者病情的进展发展，以及对患者预后的评估）
备注：
（如有需要，可以在此处备注其他相关信息）
以上内容仅为典型内科病历模板，实际应根据患者情况和医生的要
求进行相应的调整和补充。
病历是医疗工作中重要的记录和沟通工具，
应准确、完整、有条理地呈现患者的临床信息，以提供准确的诊断和治疗依据。
西医内科诊所门诊病历
西医内科诊所门诊病历
20 年月日时分钟 门诊号：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者姓名： 性别： 年龄： 民族：
联系电话： 住址：
主诉：
现病史:发烧□天，咳嗽□天，有□无□痰，喘促□，喘憋□，胸闷□，气短□，呕吐□，次数□，咖啡样物□，腹泻□次，腹胀□，食欲好□/差□，二便正常□。
在家中应用过什么治疗：
既往史:高血压□，心脏病□，糖尿病□，结核□，手术史□。
药物过敏史：有□ 无□
体格检查: T ℃， R 次/分， P 次/分， BP / mmHg，spo2 %，神清□，状态好□/差□/一般□，呼吸平稳□/促□，
鼻扇及三凹征有□/无□，双肺呼吸音粗□可闻及干湿啰音有□/无□，心音有力，心率□次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音有□/无□，腹软、肝脾未触及肿大□，四肢活动自如，各种神经系统检查未见异常。
辅助检查：
初步诊断：
治疗意见：
有病情变化及时就诊。
重症签字:患者病情较重，随时可能危机生命，建议到上级医院诊治，本诊所条件有限，家属强烈要求在本诊所救治，出现一切后果自负，并签字：
医师签名：。
胃肠内科门诊病历书写范文
胃肠内科门诊病历书写范文# 胃肠内科门诊病历。
一、初诊病历。
患者信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：肚子痛了好几天啦，就像有个小怪兽在肚子里捣乱，一阵一阵的，有时候还咕噜咕噜叫，拉出来的便便也不太正常，稀稀的，感觉像是吃坏了东西，可又想不起来吃啥了。
现病史：患者大概从[X]天前开始出现腹痛，疼痛部位主要是肚脐周围，隐痛为主，但是时不时就会加重，像有人在拧着肉一样，每次疼个几分钟又能稍微缓解一下。
疼痛没有明显的规律，跟吃饭好像关系也不大。
这几天大便次数增多了，每天能有个[X]次，都是稀便，颜色有点发暗，没有看到明显的脓血。
肚子还老是咕咕叫，感觉里面有很多气在窜来窜去。
患者说食欲也不太好，看着啥都不想吃，勉强吃一点也觉得肚子胀得难受，就像气球被吹满了气，快炸了似的。
发病前一天晚上在街边小摊吃了些烤串、喝了点啤酒，但同行的其他人没有类似症状。
这几天也没有着凉或者接触什么特别的东西，没吃过什么药，就是多喝水了，但是症状也没见好，实在受不了就来医院了。
既往史：身体还算可以，以前没有得过啥大病。
就小时候有过一次肺炎，不过早就治好了。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
平时有点爱抽烟，一天大概能抽[X]根烟，喝酒不算多，偶尔朋友聚会才喝一点。
家族史：家里人身体都还不错，没有什么遗传性的胃肠疾病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神欠佳，表情有点痛苦，营养中等，自动体位，查体合作。
腹部：视诊腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
触诊肚脐周围有轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脏、脾脏肋下未触及，墨菲氏征（）。
叩诊鼓音，移动性浊音（）。
听诊肠鸣音活跃，能听到咕噜咕噜的声音，大概每分钟[X]次。
辅助检查：血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围。
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门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪急性支气管炎2现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬急性支气管炎4主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
⑰支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）⑱鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
⑲鼻腔异物主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。
⑳鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21 变应性鼻炎主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22 急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
24 急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
25 急性会厌炎主诉咽痛5小时现病史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
体检T 38°C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史发病来无发热、头痛，无口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。