高血压病历范文高血压住院病历写
无症状高血压病历书写模板范文
无症状高血压病历书写模板范文XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别(病区):内床号:20住院号:2012000223医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字:医师签字:病程记录2012年10月09日12时20分XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。
(二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
(三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
(四)入院查体:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
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XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另II：女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史, 预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可,无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHgXX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
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soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
完整版)高血压病历
完整版)高血压病历无明显肿块。
颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。
肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。
主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。
患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。
患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。
自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。
月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，没有痛经史。
婚姻史：患者25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：患者家族中没有与遗传有关疾病及与患者同样疾病，父、母、子、女健康状况良好，没有持殊病史可询。
体格检查：患者体温为36.5℃，心率为78次/分，呼吸率为22次/分，血压为180/100mmHg。
患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。
患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。
没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。
除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。
预后待进一步观察判断。
高血压全套病历
高血压全套病历姓名:XX性别:男性年:50岁婚姻:已婚科别:心内一科入院时间:2004-03-19，9:00出院时间:2004-04-13，8:00[入院情况]患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909:00入院查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。
口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图:窦性心律大致正常心电图[入院诊断]1.高血压级极高危[诊疗经过]患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81x109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23x1012/L，尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三2.25mmoL/L。
胸透:心肺隔未见异常。
胸透:心肺隔未见明显异常。
心电图示:窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
[出院诊断]1.高血压级极高危.高脂血症3.上呼吸道感染[出院情况]患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。
查体:血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
余查体未见明显异常。
患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理，[出院医嘱]1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗，定期复查(1月);3、不适随诊。
高血压sopa病历书写范文
高血压sopa病历书写范文一、主观资料（Subjective，S）1. 一般情况。
患者是个挺有趣的大叔，名叫李富贵（化名哈），今年58岁啦。
他一进门就跟我唠，说自己最近感觉不太得劲儿，脑袋老是晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的。
大叔说他平时生活还算规律，不过就是爱抽烟，一天能抽个小半包呢，烟就像他的“老伙伴”，怎么劝都难戒掉。
喝酒倒是偶尔，一个星期大概喝个一两次，每次喝个一两杯白酒，他还打趣说这是他生活里的一点小乐趣。
2. 现病史。
这头晕啊，已经有一段时间了。
刚开始的时候，他以为是没休息好，就没太在意。
可是后来越来越频繁，有时候早上起来就晕，晕得他都不敢大步走路，就像个小老头（他自己说的，还挺幽默）一样慢慢挪。
而且他感觉自己的视力好像也有点下降，看东西有点模糊，就像眼前蒙了一层纱似的。
他还说有时候会心慌，就像心里揣了只小兔子，蹦跶得厉害。
大叔回忆了一下，说他家里老爸就有高血压，可能自己这也是遗传的。
他平时血压也没怎么好好测过，就觉得自己身体还硬朗着呢，这下可不敢这么想了。
3. 既往史。
大叔说他以前身体还不错，没得过啥大病。
就是年轻的时候干活不小心，把腿摔过一次，不过早就好了，现在就是阴天下雨的时候腿会有点小疼，他说这是他的“天气预报腿”。
没有什么药物过敏史，这点他很确定，因为他很少生病吃药，还挺自豪的呢。
4. 家族史。
刚刚提到了，他老爸有高血压。
他老妈身体还可以，就是有点关节炎。
家里其他人目前没发现有啥特殊的病。
二、客观资料（Objective，O）1. 体格检查。
一量血压，乖乖，高压160mmHg，低压100mmHg，这血压确实有点高了。
我跟大叔说这个数的时候，他还瞪大了眼睛，说怎么会这么高呢。
大叔的体型有点偏胖，BMI（体重指数）大概在28左右。
他的心脏听诊的时候有点小杂音，不过不是很严重，就像小风吹过树叶的那种轻微沙沙声。
肺部倒是没啥问题，呼吸比较平稳，就像平静的湖面一样。
眼睛检查的时候，发现他眼底的血管有点变细，这可能就是他视力模糊的原因之一呢。
高血压病历模板范文简单版
高血压病历模板范文简单版# 高血压病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如出租车司机]住址：[详细地址]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得脑袋晕乎乎的，就像脑袋里住了个小醉汉似的，而且有时候还头疼得厉害，感觉脑袋要炸了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”四、现病史。
患者大概从[X]个月前开始，无明显诱因出现头晕症状。
这种头晕不是那种轻微的、能被忽视的，而是让他感觉整个世界都在转圈，就像坐了好长时间的旋转木马似的。
头疼也时不时地来捣乱，疼痛的部位主要在双侧太阳穴附近，就像有两个小人在那拿小锤子一下一下地敲。
头疼通常在劳累或者情绪激动的时候变得更严重，就像导火索被点燃了一样，“轰”的一下疼得更厉害了。
患者自己在家用电子血压计测量过血压，发现血压有时候高得吓人，高压能达到[具体数值]mmHg，低压也能到[具体数值]mmHg。
但是他也没太当回事儿，觉得可能是自己没休息好或者是测量不准。
直到这头晕头疼越来越频繁，越来越严重，才想着来医院看看。
患者平时睡眠不太好，入睡困难，而且容易醒，一晚上就像在跟床板进行一场拔河比赛似的，睡得那叫一个累。
饮食上口味比较重，爱吃咸的，每顿饭要是没有咸菜啥的，就觉得饭没味儿，就像看电影没有爆米花一样不得劲儿。
平时运动也很少，上班一坐就是一整天，下班就往沙发上一躺，像个懒猫一样，能不动就不动。
五、既往史。
患者否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
不过小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，好在最后治好了。
没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿，那过程可把他疼得够呛，到现在想起来还觉得腮帮子隐隐作痛呢。
六、家族史。
患者的父亲患有高血压，就像被高血压这个小怪兽给盯上了似的。
母亲身体还不错，没有高血压等慢性疾病。
患者有一个哥哥，血压也有点偏高，感觉高血压在他们家有点“家族遗传”的意思。
七、体格检查。
血压：[此次测量的具体血压数值，如160/100 mmHg]，血压明显高于正常范围。
高血压性心脏病病历书写要点
高血压性心脏病病历书写要点姓名：XXX 性别：男年龄：60岁地址：XX市XX区XX 街XX号病历号：2021XXXX 就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：患者主诉感觉胸闷、气短，出现不适感及心慌，持续时间约半个小时，伴有头晕、恶心，此前未发作过。
因此就诊。
现病史：患者年前无明显不适，体力活动正常，无胸闷、气短等症状。
近三个月来，患者逐渐出现乏力、容易疲惫，感觉气短、胸闷，自我测量血压偏高，咨询家人后前来就诊。
期间未到医院就诊。
既往史：1. 高血压病史：患者自20XX年被确诊为高血压患者，未按时规律服药，没有定期复诊。
2. 冠心病病史：未曾确诊为冠心病，无冠心病家族史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，过量咖啡因摄入史，无药物过敏史。
家族史：父亲患有高血压，无其他家族遗传病史。
现病史及体格检查：患者入院后立即接受全面体格检查，结果如下：1. 血压测量：收缩压180 mmHg，舒张压100 mmHg。
2. 心率：正常，为72次/分钟。
3. 肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。
4. 心脏听诊：心率齐，心音强弱适中，未闻及杂音。
5. 腹部触诊：柔软无压痛。
辅助检查：1. 心电图：显示不稳定心肌缺血的特征，出现T波倒置。
2. 胸部X线片：心脏形态呈扩大，其他未见异常。
3. 血液检查：血常规、肝肾功能正常，血脂异常。
诊断：根据患者的主诉、病史和检查结果，初步诊断患者为高血压性心脏病。
治疗方案：1. 改善生活方式：建议患者采取健康的饮食习惯，低盐、低脂饮食，多食用新鲜蔬菜水果，控制体重，适量运动。
避免精神紧张，保持良好的情绪状态。
2. 药物治疗：开具降压药物，如ACEI类、ARB类、钙通道阻滞剂等。
根据具体情况选择适宜的降压药物，严格按照医嘱服用。
随访计划：患者出院后，每两周到门诊复诊一次，记录血压、心电图等指标，以监测疗效和药物耐受性。
建议患者定期复查心脏彩色多普勒超声心动图，以评估心脏结构和功能。
注意事项：1. 饮食方面，避免高盐、高脂、高胆固醇食物，限制饮酒，戒烟。
高血压病历
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：科别：内科姓名：王老虎性别：男年龄：五十岁婚姻：已婚职业：农民床号：四床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇椒村初诊：2012年12月10日住院：2012年12月10日出院：2012年12月19日病历陈述者：患者本人记录日期：2012年12月9日10pm间断性头晕头痛5余年，加重1周患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史，预防接种史不祥。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
已婚，育有一子一女。
父母、兄弟姐妹、子女均健康，否认家族遗传病史者，否认家族中有传染病史者，否认家族中有遗传性疾病。
查体：T：36.4℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:180/110mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，病历续页病历（二）四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。
现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。
然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。
生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。
神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。
3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。
5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。
6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断：初步诊断为原发性高血压。
治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。
4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。
随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。
高血压病历书写模板
高血压病历书写模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉：患者自诉高血压病史，主要表现为头痛、头晕、心悸等不适症状。
现病史：患者于（时间）开始出现头痛、头晕、心悸等症状，无明显诱因。
症状较前加重，未就诊治疗。
既往史：1. 高血压病史，患者（时间）确诊为高血压，未进行规范治疗，未定期复诊。
2. 其他慢性病史，（根据实际情况填写）。
个人史：1. 吸烟史，（吸烟史及日吸烟量）。
2. 饮酒史，（饮酒史及日饮酒量）。
3. 饮食习惯，（饮食习惯及主要饮食结构）。
家族史：1. 高血压家族史，（有无高血压家族史）。
2. 其他遗传病史，（根据实际情况填写）。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主呼吸，无发绀。
生命体征，血压（坐位），mmHg，脉搏，次/分，呼吸，次/分，体温，℃。
心、肺、腹、神经系统等方面体格检查结果，（根据实际情况填写）。
辅助检查：1. 血常规，（检查结果）。
2. 尿常规，（检查结果）。
3. 血生化，（检查结果）。
4. 心电图，（检查结果）。
5. 超声心动图，（检查结果）。
6. 脑血管影像学检查，（检查结果）。
诊断：高血压病（病情分级及分期）。
鉴别诊断：（根据实际情况填写）。
治疗方案：1. 药物治疗，（药物名称、用法用量）。
2. 生活方式干预，（戒烟、戒酒、合理饮食、增加体育锻炼等）。
3. 随访及复诊，（随访时间及复诊时间）。
预后评估：（根据实际情况填写）。
注意事项：1. 定期测量血压，控制饮食，避免情绪激动，保持心情舒畅。
2. 定期复诊，及时调整治疗方案。
3. 避免过度劳累，保持充足睡眠。
4. 遵医嘱，不擅自调整用药剂量。
5. 注意药物不良反应，如头晕、乏力等症状，及时就诊。
结语：患者高血压病历书写完毕，希望患者能够积极配合治疗，注意生活方式，保持良好的心态，共同努力控制血压，预防并发症的发生。
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高血压病历范文高血压住院病历写
主诉：头晕、耳鸣、失眠多长时间，发现高血压多长时间。
现病史：患者于……之前无明显诱因（因什么病因）出现头晕，伴耳鸣，有无头痛、视力下降、眩晕、黑朦、意识障碍、胸痛、胸闷、呼吸急促……等鉴别诊断的体征，同时（或者什么时间出现）失眠，每晚睡？小时，容易醒或者不容易醒，于……情况可缓解，……情况时加重。
遂至当地医院查血压，和别的什么……，开了啥药，吃了症状和血压好了没有，为求进一步诊治至我院就诊。
起病来一般情况。
和其他门诊病历的格式一样，主诉、现病史、既往史、简单查体情况、辅助检查、诊断（危险分层）、处置方案
医院名称
病案首页
超声号B910643 X线号910482 收费全费√部分
心电图号920450 CT号病案号204420
病理号 MRI号
姓名辛志强性别男出生 1931年4月4日年龄 60 婚否已籍贯山东平原职业商业干部
出生地山东省平原县民族汉国籍中国 ___号
工作单位及地址上海世界饭店，上海市南京西路170号电话 3279435 邮政编码 200003
户口地址上海市凤阳路716号电话 3275488 邮政编码200003
联系人姓名金凤英关系妻地址同上电话
第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急一般√
入院日期 1991 年 3 月 11日心内科二病区医师马英转科年月日科病区
出院日期 1991年 4 月 15 日心内科二病区医师周光伟
共住院天其中术后天
门诊诊断风湿性心脏病尽力衰竭心源性肝硬化慢性支气管炎医师朱大成
入院诊断同上入院后确诊日期1991年3月11日
出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况 ICD-9编码
治愈好转未愈死亡其他
风湿性心脏病√ 398.9
二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0
心房纤颤 427.3
充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0
心源性肝硬化，失代偿期√ 571.5
慢性支气管炎，感染加重√ 491.9
并发症发现日期年月日
院内感染发现日期年月日
损伤中毒外因发现日期年月日
手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码
病理诊断报告日期尸检
抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）
根本死因传染病报告肿瘤报告
诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研
入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期 6月
术前诊断与术后诊断符合不符未定
临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙
心内科主任陈时中主治医师朱大平住院医师周光伟实习、进修医师吴亚程复核员王超
对于你的情况建议去医院完善相关检查后，根据检查结果，按照当地医生的建议进行处理与治疗。
是疯历模板
如果真是曾经得过高血压，那要讲明什么时候开始有感觉症状，什么时候就医在什么医院确诊为高血压，治疗了多少时候，目前是否好转，或者药物控制等等。
祝身体健康
希望楼主采纳
谢谢，纯手打不易。
你好，你说的是详细病历中，高血压的范围吧还是单位问题？
一般血压是由血压计间接测得的,用kPa(mmHg)表示,记录方法是收缩压/舒张压kPa(mmHg).1kPa=7.5mmHg，你可以参考以上的回答。
具体的数值就拿护士测的血压值就行了啊，实在不记得就
125/80mmHg。
模板,内容仅供参考。