(完整)高血压病历
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压全套病历
高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名：●性别：●年龄：●职业：●方式：●住址：2.主诉患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：5.家族史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：6.体格检查●血压测量：●心率测量：●体重测量：●身高测量：●其他相关检查：7.实验室检查结果●血常规：●尿常规：●血生化学检查：●心电图：●胸部X光片：●超声心动图：●其他实验室检查：8.诊断●高血压病的分类：●相关并发症：●并发症的风险评估：9.治疗方案●药物治疗：●非药物治疗：●饮食调整：●运动指导：●其他治疗方案：10.随访计划●随访周期：●随访内容：●随访频率：●随访时间点：●随访指标：附件：1.患者自述症状的详细描述；2.患者的病理检查报告；3.患者的药物清单；4.其他相关资料。
法律名词及注释：1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
7.心电图（electrocardiogram）：记录心脏电活动的医学检查方法。
8.超声心动图（echocardiogram）：通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。
高血压病病历书写模板
高血压病病历书写模板患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
- 主治医生：
主诉
（患者自述的症状或问题）
现病史
（详述患者当前的症状和疾病情况）
既往史
（列举患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史
（详述家族中是否有高血压或其他相关疾病）
个人史
（列举患者个人生活惯、饮食情况、体育锻炼等）
体格检查
（记录患者的生理参数、体格检查结果等）
辅助检查
（列举患者进行的实验室检查、影像学检查以及其他特殊检查结果）
诊断
（确定患者的疾病诊断，包括病名、病因、病情分级等）治疗计划
（制定患者的治疗方案和药物使用计划）
随访计划
（规定患者的随访时间和随访内容）
注意事项
（对患者的生活、饮食、锻炼等方面给出建议和注意事项）医生签名
（主治医生签名和日期）
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以上是高血压病病历书写模板，根据需要填写详细内容，以便医生进行治疗和随访。
请按照实际情况完善病历信息，确保信息的准确性和完整性。
全科医学科 SOAP病历模板 老年人高血压病例
全科医学科 SOAP病历模板老年人高血
压病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：X
- 就诊日期：XX年XX月XX日
主诉
患者主要症状为头痛、头晕、胸闷，血压偏高。
既往病史
- 高血压病史：患者有多年高血压病史，近期血压波动较大。
- 冠心病：患者有冠心病病史。
- 其他慢性病史：如糖尿病、高血脂等。
家族史
- 高血压家族史：患者的父母均有高血压病史。
体格检查
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 心率：XX次/分钟，有不规则节律。
- 其他体征：...
实验室检查
- 血常规：...
- 尿常规：...
- 肝功能：...
- 肾功能：...
- 血脂：...
- 心电图：...
诊断和治疗计划
- 高血压：根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，确诊为高血压。
- 冠心病：需要进一步检查以明确诊断。
- 治疗计划：
- 药物治疗：根据患者情况，给予降压药物控制血压。
- 生活方式调整：建议患者改善饮食结构、增加锻炼、戒烟限酒等。
- 随访计划：定期复诊，监测血压和症状变化。
注意事项
- 定期测量血压，注意控制血压波动。
- 遵医嘱服药，定时定量。
- 坚持生活方式调整，保持良好的饮食和运动惯。
以上为患者的病历记录，请医生参考并制定适合患者的治疗方案。
如有任何问题或需要进一步检查，请及时与患者联系。
高血压门诊病历模板
高血压门诊病历模板患者基本信息。
姓名，李XX 性别，男年龄， 58岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕3年，加重1周。
现病史，患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有心悸、胸闷等症状，无明显诱因加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，无耳鸣、耳聋，无四肢乏力，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。
个人史，不吸烟、不饮酒、饮食习惯尚可，精神状态良好，体力活动正常，睡眠良好。
体格检查，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压150/100mmHg，心率80次/分，心律齐，心音有力，无杂音，肺部呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规、尿常规、血生化、心电图、头颅MRI、脑血管彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图等检查。
诊断，高血压病Ⅱ级。
处理意见， 1.控制血压，口服降压药物，定期随访。
2.生活指导，合理饮食、适量运动、戒烟限酒。
3.监测指导，定期测量血压、定期复查相关检查。
4.心理护理，减轻焦虑、保持良好心态。
5.注意家族史，加强家庭遗传史询问，及时发现高危人群。
6.教育指导，指导患者及家属了解高血压的相关知识，提高自我保健意识。
随访计划，患者定期复查血压，定期复查心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，定期复查心电图、24小时动态心电图等检查。
如有不适及时就诊，定期随访。
患者教育， 1.饮食，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。
2.运动，适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。
3.心理，保持乐观心态，避免情绪激动。
4.药物，按医嘱规范用药，不间断服药。
5.监测，定期测量血压，定期复查相关检查。
患者预后，高血压是一种慢性疾病，需要长期规范治疗，患者需积极配合医生治疗，定期随访，保持良好的生活习惯，预后良好。
高血压-病历模板
高血压-病历模板
患者信息:
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 职业:
- 联系方式:
主诉:
- 患者最主要的不适症状或问题。
现病史:
- 患者目前的症状和疾病情况。
- 症状的持续时间和频率。
- 与高血压相关的其他症状或并发症。
既往史:
- 过去的疾病史和手术史。
- 与高血压相关的既往病史。
家族史:
- 与高血压相关的家族成员病史。
个人史:
- 包括个人生活惯和生活环境。
药物史:
- 目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量和使用频率。
- 对药物的耐受性和效果。
体格检查:
- 血压测量结果。
- 其他与高血压相关的体征。
- 相关身体部位或系统的检查结果。
辅助检查:
- 与高血压诊断和评估相关的实验室检查结果。
- 包括血液检查、尿液检查、心电图等。
诊断:
- 包括高血压的确诊和不同类型的高血压。
治疗计划:
- 目前的治疗方案，包括药物和非药物治疗。
- 治疗的目标和预期效果。
随访计划:
- 定期复诊和随访的安排。
备注:
- 其他需要记录的相关信息。
注意事项:
- 对患者的特殊情况或注意事项的说明。
编制人:
- 病历模板的制定者和记录人员。
日期:
- 病历记录的日期。
高血压病例模板
高血压病例模板患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 联系方式：主诉（患者自述的症状）现病史（详细记录患者目前的症状和体征，包括持续时间、频率和严重程度等）既往史- 高血压病史：- 确诊时间：- 是否接受治疗：- 治疗方案及效果：- 心脑血管疾病史：- 冠心病：- 是否有心绞痛：- 是否有心肌梗死：- 脑卒中：- 是否有短暂性脑缺血发作：- 是否有缺血性卒中：- 是否有出血性卒中：- 糖尿病病史：- 肾脏病史：- 其他重要既往病史：家族史- 高血压病史：- 心脑血管疾病史：- 糖尿病病史：体格检查（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、心率、心音、肺部听诊、心律、排尿情况等）辅助检查- 血常规：- 尿常规：- 肾功能检查：- 血脂检查：- 心电图：- 超声心动图：- 其他检查（如需要）：诊断（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出准确的诊断）治疗- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量：- 频次：- 治疗效果：- 不良反应：- 非药物治疗：- 饮食：- 运动：- 控制体重：- 戒烟：- 其他建议：随访（设定随访计划，包括时间和内容，以及定期监测血压和其他指标）注意事项- 定期监测血压并记录结果；- 遵医嘱用药，按时服药；- 注意饮食控制，低盐、低脂饮食；- 合理进行体育锻炼；- 避免精神和体力过度劳累；- 定期复查并密切关注病情变化。
以上为高血压病例模板，根据患者情况进行详细记录和填写。
如有需要，请咨询医生进行个性化诊断和治疗。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
完整版)高血压病历
完整版)高血压病历无明显肿块。
颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。
肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。
主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。
患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。
患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。
自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。
月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，没有痛经史。
婚姻史：患者25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：患者家族中没有与遗传有关疾病及与患者同样疾病，父、母、子、女健康状况良好，没有持殊病史可询。
体格检查：患者体温为36.5℃，心率为78次/分，呼吸率为22次/分，血压为180/100mmHg。
患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
完整住院病历范文2
完整住院病历范文2完整住院病历范文2患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主要诊断：1.高血压2.冠心病辅助诊断：1.高尿酸血症2.高脂血症入院记录：患者于XX年XX月XX日因胸闷、气短、心慌、头晕3天，气压不稳，持续高血压2小时，主动前往本院门诊就诊。
经检查发现患者血压达到170/100mmHg，ECG示ST段下移，心肌酶谱升高。
经内科专家会诊，诊断患者为高血压合并冠心病，决定收住本科。
入院时患者体温36.8℃，血压170/100mmHg，呼吸20次/分钟，心率80次/分钟，血红蛋白145g/L。
体格检查：颈静脉未张力，心率有力，心音正常，无杂音，肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛，无包块，下肢无水肿。
既往史：1.高血压病史20年，未定期用药，但经常忽略，未接受过规范治疗。
2.冠心病病史10年，无介入手术治疗，未定期用药。
3.吸烟史25年，平均每天吸烟20支。
4. 饮酒史10年，平均每天饮酒100ml。
5.高尿酸血症病史10年，未接受过规范治疗。
6.高脂血症病史5年，未接受过规范治疗。
7.无手术史及输血史。
查体及辅助检查：1.心电图（ECG）示ST段下移，心肌酶谱升高。
2.血常规：血红蛋白145g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数280×10^9/L。
3.尿常规：无异常。
4. 肝肾功能：ALT 30U/L，AST 35U/L，BUN 6.2mmol/L，Cr80µmol/L。
5. 血脂检测：TC6.9mmol/L，TG 2.5mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，LDL-C 4.8mmol/L。
6. 血尿酸检测：490µmol/L。
诊疗经过：1.收住号后，患者按照医嘱进行低脂、低盐饮食，戒烟、禁酒，规范生活作息，遵医嘱服药。
2.给予抗高血压药物：缬沙坦片（每天1次，口服）。
3.给予抗心绞痛药物：硝酸甘油舌下含服（每次1片，每天3次）。
4.给予抗血脂药物：阿托伐他汀钙片（每天1次，口服）。
病历分析(原发性高血压)
病历分析(原发性高血压)病历分析(原发性高血压)患者信息：姓名：性别：男年龄.50岁住址：电话：主诉：患者主诉近期出现头痛、头晕、心悸等症状。
现病史：患者约半年前开始出现头痛、头晕的症状，无明显诱因，自觉频率逐渐增加。
伴随头痛还有心悸的感觉，有时出现胸闷、气促的感觉。
患者在就诊前没有使用过任何药物进行治疗。
近期患者在测量血压时，发现血压明显升高，并持续在高水平。
饮食习惯无明显不良，体重无明显变化。
既往史：无明显既往史，无高血压、糖尿病等家族史。
个人史：患者吸烟史10余年，平均每天吸烟1包。
饮酒史10余年，平均每天饮酒2两。
家庭史：无高血压等相关疾病家族史。
体检：一般情况：患者面色正常，自主呼吸略急促。
心血管系统：心率84次/分，心律齐，查体无明显异常。
神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，肢体力量正常。
其他系统：查体无明显异常。
辅助检查：1.血压测量：收缩压为145mmHg，舒张压为95mmHg，平均压为110mmHg，提示患者存在高血压。
2.血液常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
3.尿液常规检查：尿蛋白定性阴性，尿糖定性阴性。
4.肾功能检查：血尿素氮正常，肌酐正常。
5.心电图：窦性心律，心电图无明显异常。
6.胸部X光片：无明显异常。
诊断与治疗计划：根据患者的病史、体征和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。
建议患者进行以下治疗方案：1.生活方式干预：戒烟、限制饮酒、改善饮食结构、增加运动等。
2.药物治疗：选择适合患者的降压药物，如ACEI、ARB、钙离子拮抗剂等，并根据患者的情况调整剂量和用药方案。
附件：本文档附带患者的血压监测记录表。
法律名词及注释：1.原发性高血压：指无明确病因的高血压，通常由多种遗传和环境因素共同作用引起。
2.ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ的，从而松弛血管，降低血压。
3.ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过选择性地阻断血管紧张素Ⅱ受体，达到降压的效果。
高血压全套病历[1]
![高血压全套病历[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/037ce079a9956bec0975f46527d3240c8447a190.png)
高血压全套病历[1]高血压全套病历主诉：患者先生，年龄岁，性别男，主诉高血压症状。
现病史：1：高血压发病时间：患者自年起出现头痛、眩晕、心悸等症状，并在年被确诊为高血压病。
2：症状描述：头部疼痛部位为颞部，性质为钝痛，伴随头昏、眼花、耳鸣等症状，同时有心慌、气短等表现。
3：病情变化：患者平时未能严格控制饮食，近期血压升高明显，并出现了心慌、气短等症状的加重。
既往史：1：糖尿病：患者年前被确诊为糖尿病，并经过药物控制。
2：高血压家族史：患者家族中有高血压病史。
个人史：1：吸烟史：患者年起有吸烟史，平均每天吸烟X支。
2：饮酒史：患者经常饮酒，每天饮酒量约X两。
3：饮食习惯：患者饮食偏高盐、高油，未能严格控制饮食。
体格检查：1：一般情况：患者意识清晰，神志良好，未见明显贫血。
2：生命体征：血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分钟，呼吸频率正常。
3：头颈部检查：颈动脉搏动欠明显。
辅助检查：1：血常规：血红蛋白g/L，白细胞计数X10^9/L，血小板计数X10^9/L。
2：血生化：血糖mmol/L，血尿酸umol/L，肌酐umol/L，尿素氮mmol/L，血脂总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L。
3：心电图：显示心电图正常。
4：胸部X光片：显示心脏形态大小正常，未见明显异常。
5：脑血管磁共振成像：显示未见明显异常。
诊断：根据患者目前症状及体征，结合既往史、个人史和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。
治疗计划：1：生活方式干预：向患者详细介绍低盐、低脂、低糖饮食，并指导合理的运动锻炼。
2：药物治疗：给予药物治疗，每天X次，每次X毫克。
3：随访计划：患者每月复诊一次，监测血压及相关指标，并进行必要的调整。
附件：本文档涉及附件，详见附件清单。
法律名词及注释：1：高血压：是指动脉血压持续升高，多伴有器官损害，病因复杂多样。
2：糖尿病：一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，由于胰岛功能减退或胰岛素作用异常引起。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。
现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。
然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。
生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。
神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。
3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。
5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。
6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断：初步诊断为原发性高血压。
治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。
4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。
随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。
冠心病高血压病历
冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。
现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。
初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。
近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。
既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。
2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。
3. 无其他重大疾病。
家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。
个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。
长期从事办公室工作，缺乏运动。
体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。
血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。
心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。
血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。
血生化：血脂异常、肝肾功能正常。
超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。
诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。
治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。
2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。
预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。
(完整)(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
高血压临床大病历
高血压临床大病历一、高血压的定义与分类高血压，通常是指血压持续超过140/90mmHg的一种病症。
根据血压水平可分为轻度高血压、中度高血压和重度高血压。
同时，高血压还可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压病因不明，与遗传、环境和生活方式等多因素有关；继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
二、高血压的发病原因与危害高血压的发病原因多样，包括遗传因素、年龄、体重、饮食、生活习惯、心理压力等。
长期高血压会导致心脏、大脑、肾脏和眼部等重要器官受损，引发心衰、中风、肾衰竭和视力减退等严重疾病，甚至危及生命。
三、高血压的诊断与评估高血压的诊断主要依赖血压测量。
医生会根据患者的年龄、病史、家族史、体检结果等综合评估患者的病情，确定高血压的程度和类型。
必要时，还会进行相关检查，如心电图、心脏超声、肾功能检查等，以了解高血压对器官的损害程度。
四、高血压的治疗与生活方式调整高血压的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗需在医生的指导下进行，选择适合患者的降压药物。
非药物治疗主要包括生活方式调整，如低盐低脂饮食、增加运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态等。
患者需根据自身情况，制定个性化的生活方式调整计划。
五、高血压的预防与健康管理预防高血压要从年轻时开始，养成良好的生活习惯。
主要包括：保持健康的饮食，适量摄入盐分、脂肪和糖分；增加运动，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动；戒烟限酒，减少心血管疾病的风险；保持良好的心理状态，学会缓解压力；定期体检，密切关注血压变化。
总之，高血压是一种常见且严重的疾病，患者需重视高血压的诊断、治疗和预防。
在医生的指导下，结合生活方式调整，积极降低血压，保护心脏、大脑、肾脏等器官的健康。
高血压护理病历案例
高血压护理病历案例患者信息：姓名：张某性别：女年龄：65岁就诊日期：2021年5月10日主诉：患者主诉头痛、头晕、心慌、失眠等症状已有2个月，测量血压偏高。
现病史：患者于2个月前开始出现头痛、头晕、心慌、失眠等症状，无明显诱因。
患者自行购买血压计测量血压，发现血压持续偏高，最高达到160/100 mmHg。
患者未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史、外伤史、输血史。
无过敏史。
家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无慢性疾病。
兄弟姐妹中无慢性疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神尚可，体力活动可，表情淡漠。
血压：右上肢上臂动脉血压为155/95mmHg。
心率：心率为80次/分钟，心律齐。
心肺听诊：心率正常，心音强弱适中，心尖搏动正常，无杂音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及，无肿块。
辅助检查：心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。
24小时动态血压监测：平均动脉血压为145/90 mmHg。
诊断：高血压（1级）。
治疗方案：1.非药物治疗：- 生活方式干预：建议患者适量运动，控制体重，戒烟限酒，减少钠盐摄入。
- 饮食调整：推荐低盐饮食，高纤维膳食，适量增加蔬果摄入。
- 心理调适：提醒患者放松心情，避免过度紧张和焦虑。
2.药物治疗：- 改善血管舒张功能的药物：如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。
- 降低心脏负荷的药物：如β受体阻滞剂。
- 利尿剂：如噻嗪类利尿剂。
- 钙通道阻滞剂：可作为辅助治疗药物。
3.定期复查：- 定期随访：每月复查一次血压，并记录血压值。
- 监测并记录血压波动情况：每日自测2次血压，记录血压值和时间。
- 考虑24小时动态血压监测：每3个月进行一次。
4.教育与宣教：- 向患者提供高血压的知识，解释高血压的危害和合理控制的重要性。
- 指导患者正确测量血压的方法，并记录测量结果。
- 强调生活方式改变的重要性，并提供相关指导。
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入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，无增强及减弱，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
辅助资料：TCD：脑供血正常，心电图无异常。
入院诊断：原发性高血压病3级（高危）医生签名: __________首次病程记录2016-09-17 9:09:26一、病例特点：1、患者系48岁未婚女性病程：5年加重3天2、临床表现：无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。
4.查体：T36.6℃P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
5.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常二诊断及诊断依据：初步诊断：原发性高血压病3级（高危）1.患者系48岁女性，5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗。
2.查体：180/100mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛3.辅查：TCD：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。
三、病例分型：B型四、诊疗计划：（1）按内科护理常规护理（2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等（3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名: _____________2016年9月18日9:30 上级医生查房记录随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP162/98mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑：原发性高血压3级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。
张小军主治医师认为患者平常多次测血压在BP150/100mmHg以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观。
医生签名2016年9月19日17:00今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显，无视物模糊。
精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。
体查：BP160/96mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率89次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗同上。
医生签名2016年9月22日9:00患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP155/90mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。
医生签名2016年9月25日9:00科主任查房记录随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。
体查：BP150/95mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院，医生签名2016年9月26日9:00今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
今日予以患者带药出院。
嘱：1. 注意休息 2. 低盐低脂饮食，3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。
医生签名出院记录姓名:李文英性别: 女年龄:48岁住院号:6969 入院科别:综合科入院日期: 2016-09-17出院日期: 2016-09-26 共住院9天入院诊断：原发性高血压病3级（高危）出院诊断：原发性高血压病3级（高危）入院时情况：患者系48岁女性，反复头晕5年，加重3天入院，T36.6℃P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率74次/分，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。
住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常，生化回报AST：47.1，TG：2.3，CHO：5.52轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节，治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠，血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。
出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。
精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：BP145/88mmHg神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。
出院医嘱：1. 注意休息，适当运动2. 低盐低脂饮食。
3.带药回家巩固稳定血压。
4.如有不适请随诊。
医师签名：______________。