高血压全套病历[1]
病历高血压
北京协和医院 住院病案首页病史陈述者：本人 可靠程度：可靠病历完成日期：2014年11月5日 过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史：该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维 脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、 头闷及胸闷症状加重， 今日为求系统方便治疗， 故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以 “腔隙性脑梗塞、高血压、n 型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染， 无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、 性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常， 尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出 血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头 痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮 肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障 碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天 畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
(完整)(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
原发性高血压完整病历
入院记录职业：农民 住址：XXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断 为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片 病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天 性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔 粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正 常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸 膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg 。
姓名：XXXXXX性别：男 年龄：60岁 婚姻：未婚 民族：汉族 籍贯：XXXXXXXX隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压全套病历
高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名：●性别：●年龄：●职业：●方式：●住址：2.主诉患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：5.家族史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：6.体格检查●血压测量：●心率测量：●体重测量：●身高测量：●其他相关检查：7.实验室检查结果●血常规：●尿常规：●血生化学检查：●心电图：●胸部X光片：●超声心动图：●其他实验室检查：8.诊断●高血压病的分类：●相关并发症：●并发症的风险评估：9.治疗方案●药物治疗：●非药物治疗：●饮食调整：●运动指导：●其他治疗方案：10.随访计划●随访周期：●随访内容：●随访频率：●随访时间点：●随访指标：附件：1.患者自述症状的详细描述；2.患者的病理检查报告；3.患者的药物清单；4.其他相关资料。
法律名词及注释：1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
7.心电图（electrocardiogram）：记录心脏电活动的医学检查方法。
8.超声心动图（echocardiogram）：通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。
高血压门诊病历模板
高血压门诊病历模板患者基本信息。
姓名，李XX 性别，男年龄， 58岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕3年，加重1周。
现病史，患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有心悸、胸闷等症状，无明显诱因加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，无耳鸣、耳聋，无四肢乏力，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。
个人史，不吸烟、不饮酒、饮食习惯尚可，精神状态良好，体力活动正常，睡眠良好。
体格检查，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压150/100mmHg，心率80次/分，心律齐，心音有力，无杂音，肺部呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规、尿常规、血生化、心电图、头颅MRI、脑血管彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图等检查。
诊断，高血压病Ⅱ级。
处理意见， 1.控制血压，口服降压药物，定期随访。
2.生活指导，合理饮食、适量运动、戒烟限酒。
3.监测指导，定期测量血压、定期复查相关检查。
4.心理护理，减轻焦虑、保持良好心态。
5.注意家族史，加强家庭遗传史询问，及时发现高危人群。
6.教育指导，指导患者及家属了解高血压的相关知识，提高自我保健意识。
随访计划，患者定期复查血压，定期复查心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，定期复查心电图、24小时动态心电图等检查。
如有不适及时就诊，定期随访。
患者教育， 1.饮食，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。
2.运动，适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。
3.心理，保持乐观心态，避免情绪激动。
4.药物，按医嘱规范用药，不间断服药。
5.监测，定期测量血压，定期复查相关检查。
患者预后，高血压是一种慢性疾病，需要长期规范治疗，患者需积极配合医生治疗，定期随访，保持良好的生活习惯，预后良好。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
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姓名孟繁程出生地北京
性别男性职业及工种居民
年龄50 岁民族汉族
婚姻状况已婚
工作单位：宣武区红义物业管理公司
家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201
病史记录日期2004年03月19日9：30
入院日期2004年03月19日9：00
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁
桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖
搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
肛门及外生殖器均未见异常。
脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。
胸透：心肺膈未见明显异常。
心电图示：窦性心律大致正常心电图。
【最后诊断】【初步诊断】
1.高血压病Ⅲ级（极高危）
（2004-03-19）
2.高脂血症（2004-03-19）高血压病Ⅲ级（极高危）
左锁骨中线距前正中线约9.0cm
签名：
3.上呼吸道感染（2004-03-19）
签名：
姓名：孟繁程性别：男性年龄：50岁婚否：已婚科别：心内一科
入院时间：2004-03-19，9：00
出院时间：2004-04-13，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。
查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。
口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图：窦性心律大致正常心电图。
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【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。
胸透：心肺膈未见异常。
胸透：心肺膈未见明显异常。
心电图示：窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。
查体：血压。