高血压病历

XXXXXX医院病历

姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223

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医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字：

医师签字：

病程记录

2012年10月09日12时20分

XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五）辅助检查：窦性心律，正常心电图。

二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

（一）诊断：1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花

等症状；

明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。

2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。（二）鉴别诊断：

1.TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。

2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。

3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。

三、诊疗计划：

给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案

医师签字：

2012年10月10日09时20分

XXX主任查房记录

今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：T 36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压