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高血压III病历模板

姓名：**** 性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：**** 婚姻：已婚出生日期：1962.1 证件号码： *****工作单位：暂无职业：务农详细地址：*** 联系电话：-联系人：李*** 关系：子女入院日期：2017-10-20 病历完成日期：2017-10-26病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

(病历),(高血压)

北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

高血压III病历模板精编版

入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

高血压III病历模板【范本模板】

入院记录主诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd"等治疗，血压控制尚可,波动于正常范围.入院2天前,感头晕,头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院,门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）”收住入院。

自发病以来，神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温36。

6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可,自动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

高血压III病历模板

主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无烟酒、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区.否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦.家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温℃脉搏次分呼吸次分血压发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.专科检查神志清醒，精神尚可.头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等.两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震.余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常.颈软，克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）双侧巴彬斯基征（）.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断:高血压病（期）主治医师：首次病程记录患者，****，男性，岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天”为主诉入院.患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史余年.体格检查：体温℃脉搏次分呼吸次分血压.发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断：高血压病（期）；诊断依据.主诉及现病史；.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力..多次测血压高于正常值，血压最高达..见以上辅助检查.鉴别诊断：.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或..原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查羟、酮以资鉴别.诊疗计划：.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层地评估；.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；.饮食及运动方面应注意事项；.对症及支持治疗.住院医师：今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理.主治医师：今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.继续按原方案等治疗.住院医师：今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今日治疗暂无更改.住院医师：今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有咳嗽、无痰.双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.患者病情恢复顺利，患者要求出院，同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院.住院医师:出院记录姓名：**** 入院日期：性别：男出院日期：年龄：岁住院天数; 天入院情况：患者，****，男性，岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天”为主诉入院.患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史余年.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.入院诊断：高血压病（期）诊疗情况：患者入院后，完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后，现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院.出院诊断：高血压病（期）出院医嘱：.继续按时服药；.清淡饮食、注意休息、勿劳累；.不适随诊.住院医师：。

高血压病历

姓名：出生地：性别：女性职业及工种：居民年龄：50 岁民族：汉族婚姻状况：已婚工作单位：家庭地址：病史记录日期2014年03月07日9：30入院日期 2014年03月07日9：00病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。

今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。

患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于广州，久居广州，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史。

适龄结婚，爱人体健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。

发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。

(新)高血压III病历模板

入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

(完整)高血压III病历模板

入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

病程记录(原发性高血压3级)

姓名：赵明飞住院号：20123473 2012-12-07 18：00 首次病程记录患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。

因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-07 18：00 入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。

2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。

患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。

3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。

营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。

双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。

4辅查：暂缺诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg；2 急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。

鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，姓名：赵明飞住院号：20123473麻痹，与本病不合，暂不考虑；2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。

高血压III病历

主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

完整高血压III病历模板

***医院姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***0录记入院天诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2主：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，现病史持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水，140/90mmHg肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于”等，不规则服用“尼群地平10mg qd，诊断为“高血压病”血压最高达200/100mmHg天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、III期）180/110mmHg，以“高血压病（食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性1既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到个人史过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

婚育史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

家族史查格检体180/110mmHg分血压//次分呼吸20次 8436.6 体温℃脉搏页第 1***医院姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***0发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

高血压III病历模板【范本模板】

入院记录主诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd"等治疗，血压控制尚可,波动于正常范围.入院2天前,感头晕,头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院,门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）”收住入院。

自发病以来，神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温36。

6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可,自动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

高血压III病历模板【范本模板】

入院记录主诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd"等治疗，血压控制尚可,波动于正常范围.入院2天前,感头晕,头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院,门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）”收住入院。

自发病以来，神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温36。

6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可,自动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

1高血压病III级首次

科别：内科住院号：5135
姓名：钱粉花床号：+15
首次病程记录
患者，钱粉花，女，57岁，因“头昏、双下肢麻木2周”就诊，于2012年07月02日09时入院。

患者2周前无明显诱因出现头昏、头痛，伴恶心、干呕、双下肢麻木，头昏、头痛随着情绪的改变而改变，甚者如坐舟车，视物模糊，无咳嗽、咳痰等不适，在外未作特殊处理，遂于今日急诊入我院就诊，门诊以“高血压病III级”收住我科，病程中饮食未进，二便无明显变化。

既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体：体温36.6℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压194/117mmHg一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律69次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部有压痛及有反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阳性，肠鸣音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：高血压病III级
诊断依据：1、“头昏、双下肢麻木2周”入院。

2、BP：194/117
鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

诊疗计划：1、降压、对症、支持治疗。

2、完善相关检查，请上级医师协助诊治。

医师签名：易正平
2012-7-3 10：50
科别：内科住院号：5135 姓名：钱粉花床号：+15。

高血压病历

入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。

现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。

白带正常，无痛经史。

婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。

父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。

高血压病历

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：科别：内科姓名：王老虎性别：男年龄：五十岁婚姻：已婚职业：农民床号：四床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇椒村初诊：2012年12月10日住院：2012年12月10日出院：2012年12月19日病历陈述者：患者本人记录日期：2012年12月9日10pm间断性头晕头痛5余年，加重1周患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。

今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。

患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史，预防接种史不祥。

生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

已婚，育有一子一女。

父母、兄弟姐妹、子女均健康，否认家族遗传病史者，否认家族中有传染病史者，否认家族中有遗传性疾病。

查体：T：36.4℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:180/110mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，病历续页病历（二）四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。