高血压全套病历
高血压病例报告范文模板
高血压病例报告
【患者信息】：
姓名：（患者姓名）
性别：（男/女）
年龄：（年龄）
职业：（职业）
住址：（住址）
联系方式：（联系方式）
【主诉】：
（患者主诉，如：头痛、头晕、胸闷等）
【现病史】：
（患者病史，如：何时开始出现症状，症状的持续时间，症状的变化情况等）
【既往史】：
（患者的既往病史，如：是否有高血压、糖尿病、心脏病等疾病，是否有手术史，是否有过敏史等）
【家族史】：
（患者的家族病史，如：家族中是否有高血压、糖尿病、心脏病等疾病的人）
【体格检查】：
（患者的体格检查结果，如：血压、心率、体重、身高等）
【辅助检查】：
（患者的辅助检查结果，如：血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图等）
【诊断】：
（根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生的诊断结果）
【治疗计划】：
（医生的治疗计划，如：药物治疗、生活方式改变等）
【随访】：
（患者的随访情况，如：病情的变化，治疗效果等）
【结论】：
（医生的总结和建议，如：患者需要继续治疗，需要注意的事项等）
以上就是高血压病例报告的基本模板，具体内容需要根据患者的实际情况进行填写。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文
高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文
**患者姓名：张三**
**性别：男**
**年龄：55 岁**
**婚姻状况：已婚**
**职业：工人**
**就诊时间：2023 年 2 月 15 日**
**就诊科室：高血压门诊**
**主诉：头晕、头痛一周**
**现病史：**
患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**
患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到
180/110mmHg。患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**
患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**
体温：36.5℃
脉搏：75 次/分钟
呼吸：18 次/分钟
血压：160/95mmHg
**心肺听诊：**
心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**
血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**
高血压病（三级）
**治疗计划：**
1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；
2. 戒烟、限酒，改善生活方式；
3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生**
**日期：2023 年 2 月 15 日**
二、病历记录注意事项
1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
病历分析-高血压
病历分析-高血压【病历分析-高血压】
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
现病史：
既往病史：
家族史：
个人史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
随访及预后：
1、患者信息
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
就诊日期：
2、主诉
患者主诉高血压相关症状，例如头痛、心悸、视力模糊等。
3、现病史
详细描述患者目前的病情，包括高血压的持续时间、症状的频
率和严重程度等。
4、既往病史
列出患者过去曾经患有的疾病，特别是与高血压相关的疾病，
如糖尿病、心血管疾病等。
5、家族史
记录患者家族中有无高血压病史，以及其他遗传性疾病的情况。
6、个人史
详细描述患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟和
饮酒等习惯。
7、体格检查
详细记录患者的身体状况，包括血压、心率、体重、身高等常
规检查项。
8、辅助检查
列出对患者进行的各类辅助检查结果，如血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图等。
9、诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确立高血压的诊断。
10、治疗方案
根据患者的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、生活
方式干预等。
11、随访及预后
记录患者的随访情况，包括随访时间、血压控制情况、症状改
善情况等，并对患者的预后进行评估。
【附件】
- 附件一、辅助检查报告- 附件二、影像学检查报告【法律名词及注释】
- 法律名词一、解释一
- 法律名词二、解释二
完整版高血压病历最新整理
完整版高血压病历最新整理
高血压，也被称为高血压病，是一种常见的慢性疾病。它被定义为
持续性的血压升高，超过正常范围。高血压是一种潜在非常危险的情况，在没有得到正确的治疗和管理的情况下，它可能导致严重并发症，如心脏病、中风、肾脏疾病和视网膜病变。因此，对于高血压的正确
诊断和跟踪非常关键。
建立一份完整的高血压病历对于患者的健康管理至关重要。一个完
整的病历应包括以下几个方面：
1. 个人基本信息：
这部分包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。此外，也应该
记录患者的家族病史，因为高血压在一定程度上也与遗传有关。
2. 病史回顾：
在这一部分，应该记录患者的既往病史，包括其他慢性疾病，如糖
尿病、心脏病、肾脏疾病等。而且，还应该记录患者的医疗过程和治
疗情况，以及过去是否出现过高血压相关的症状。
3. 症状详述：
这一部分应记录患者出现的与高血压相关的症状，如头痛、头晕、
视力模糊等。此外，还应该询问患者是否出现过胸痛、呼吸困难等与
心脏病相关的症状。
4. 体格检查：
在这一部分，应记录患者的身高、体重、体质指数（BMI）等身体
数据。此外，还应该测量患者的血压，包括收缩压和舒张压，以及心率。必要时，还可以进行其他检查，如测量血糖和血脂水平等。
5. 辅助检查：
这一部分记录了患者的实验室检查结果，包括血常规、肝功能、肾
功能、尿常规、心电图等。这些检查结果可以提供更加直观的信息来
评估患者的健康状况。
6. 诊断和治疗计划：
根据患者的病史、症状和辅助检查结果，医生应该最终做出一个准
确的诊断，并制定相应的治疗计划。治疗可能包括药物治疗、生活方
高血压全套病历
高血压全套病历
无移位，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦
对称，无压痛，未触及肿块，肠鸣音正常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张及水肿。神经系统检查未见明显异常。
辅助检查】①心电图：窦性心律，ST段略下移，T波低平，左心室高电压。②血常规：白细胞计数7.2×109/L，中性
粒细胞比例61.1%。③尿常规：蛋白（-），红细胞（+），白细胞（+），管型（-），尿沉渣未见异常。④肝、肾功能、
电解质、B超等检查未见明显异常。
诊断】高血压病III级、高血压性脑病、高血压性视网膜
病变
治疗方案】综合治疗，控制血压，改善脑、视网膜循环，饮食调理，加强锻炼，定期随访。
注意事项】患者需按时服药，定期复查，避免食用高盐、高脂、高糖等食物，注意控制体重，加强锻炼，保持良好心态。如出现头痛、视物模糊、晕厥等症状，应及时就医。
姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁，婚否：已婚，科别：心内一科。患者因间断性头晕头痛10余年，加重1周于
2004年3月19日9:00入院。查体发现脉搏78次/分，血压
120/75mmHg，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图显示窦性心律大致正常心电图。
经过各项化验，血常规显示Hb141g/L、XXX、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇
高血压全套病历
高血压全套病历
高血压全套病历
1.患者信息
●姓名：
●性别：
●年龄：
●职业：
●方式：
●住址：
2.主诉
患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史
详细描述患者当前的症状及病情发展情况
4.既往史
●高血压病史：
●心血管疾病史：
●糖尿病病史：
●其他慢性疾病史：
5.家族史
●高血压病史：
●心血管疾病史：
●糖尿病病史：
●其他慢性疾病史：
6.体格检查
●血压测量：
●心率测量：
●体重测量：
●身高测量：
●其他相关检查：
7.实验室检查结果
●血常规：
●尿常规：
●血生化学检查：
●心电图：
●胸部X光片：
●超声心动图：
●其他实验室检查：
8.诊断
●高血压病的分类：
●相关并发症：
●并发症的风险评估：
9.治疗方案
●药物治疗：
●非药物治疗：
●饮食调整：
●运动指导：
●其他治疗方案：
10.随访计划
●随访周期：
●随访内容：
●随访频率：
●随访时间点：
●随访指标：
附件：
1.患者自述症状的详细描述；
2.患者的病理检查报告；
3.患者的药物清单；
4.其他相关资料。
法律名词及注释：
1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
高血压病历现病史
病例特点：
1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.患者1周来无明显诱因出现头晕、头痛伴心慌，呈阵发性，无胸痛，无眩晕、耳鸣，无恶心、呕吐，在我院门诊测血压最达
170/102mmHg，给予口服施慧达、马来酸依那普利片治疗1周，血压仍控制不平稳，今为进一步治疗，遂来我院，门诊测血压
170/100mmHg后收住院。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
初步诊断：1.原发性高血压 2.腔隙性脑梗死
诊断依据：
1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.发作性头晕、头痛1周。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界不大，心率75次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
高血压门诊病历模板
高血压门诊病历模板
患者基本信息。
姓名，李XX 性别，男年龄， 58岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕3年，加重1周。
现病史，患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有心悸、胸闷等症状，无明显诱因加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，无耳鸣、耳聋，无四肢乏力，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，
否认输血史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。
个人史，不吸烟、不饮酒、饮食习惯尚可，精神状态良好，体力活动正常，
睡眠良好。
体格检查，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压150/100mmHg，心率80次/分，
心律齐，心音有力，无杂音，肺部呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在。
辅助检查，血常规、尿常规、血生化、心电图、头颅MRI、脑血管彩超、颈
动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图等检查。
诊断，高血压病Ⅱ级。
处理意见， 1.控制血压，口服降压药物，定期随访。 2.生活指导，合理饮食、
适量运动、戒烟限酒。 3.监测指导，定期测量血压、定期复查相关检查。 4.心理护理，减轻焦虑、保持良好心态。 5.注意家族史，加强家庭遗传史询问，及时发现高危人群。 6.教育指导，指导患者及家属了解高血压的相关知识，提高自我保健意识。
随访计划，患者定期复查血压，定期复查心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，定期复查心电图、24小时动态心电图等检查。如有不适及时就诊，定期随访。
患者教育， 1.饮食，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。 2.运动，适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。 3.心理，保持乐观心态，避免情绪激动。 4.药物，按医嘱规范用药，不间断服药。 5.监测，定期测量血压，定期复查相关检查。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•联系方式：
•就诊日期：
•主诉：
二、既往病史
•既往病史：
•家族病史：
•过敏史：
•饮食习惯：
•生活习惯：
三、主要症状描述
•高血压症状：
•持续时间：
•高血压的诱因：
四、体格检查
1. 血压测量
•初次测量：
–收缩压：
–舒张压：•复查测量：
–收缩压：
–舒张压：2. 心血管系统检查
•心率：
•心律：
•心脏听诊：
•杂音：
3. 神经系统检查
•神经系统症状描述：
•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量
•体重：
•身高：
5. 体质指数（BMI）
•BMI计算结果：
五、辅助检查结果
1. 血常规
•血红蛋白：
•白细胞计数：
•血小板计数：
2. 尿常规
•尿蛋白：
•尿糖：
•尿酮体：
3. 肾功能相关指标
•尿素氮：
•肌酐：
•尿酸：
4. 血脂检查
•总胆固醇：
•甘油三酯：
•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：
•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查
•空腹血糖：
•餐后2小时血糖：
•糖化血红蛋白：
6. 心电图（ECG）
•心电图结果：
7. 超声心动图（Echocardiogram）
•超声心动图结果：
六、诊断
•高血压病程：
•并发症：
•其他诊断：
七、治疗方案
1. 药物治疗
•药物名称：
•用药剂量：
•用药频次：
•用药途径：
2. 非药物治疗
•饮食调整：
•锻炼计划：
•减压方法：
3. 随访计划
•随访时间：
•随访内容：
八、就诊医生意见
•治疗建议：
•注意事项：
•随访计划：
以上为高血压病历模板，仅供参考。请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压病例模板
高血压病例模板
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 联系方式：
主诉
（患者自述的症状）
现病史
（详细记录患者目前的症状和体征，包括持续时间、频率和严重程度等）
既往史
- 高血压病史：
- 确诊时间：
- 是否接受治疗：
- 治疗方案及效果：
- 心脑血管疾病史：
- 冠心病：
- 是否有心绞痛：
- 是否有心肌梗死：
- 脑卒中：
- 是否有短暂性脑缺血发作：- 是否有缺血性卒中：
- 是否有出血性卒中：
- 糖尿病病史：
- 肾脏病史：
- 其他重要既往病史：
家族史
- 高血压病史：
- 心脑血管疾病史：
- 糖尿病病史：
体格检查
（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、心率、心音、肺部听诊、心律、排尿情况等）
辅助检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 肾功能检查：
- 血脂检查：
- 心电图：
- 超声心动图：
- 其他检查（如需要）：
诊断
（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出准确的诊断）
治疗
- 药物治疗：
- 药物名称：
- 剂量：
- 频次：
- 治疗效果：
- 不良反应：
- 非药物治疗：
- 饮食：
- 运动：
- 控制体重：
- 戒烟：
- 其他建议：
随访
（设定随访计划，包括时间和内容，以及定期监测血压和其他指标）
注意事项
- 定期监测血压并记录结果；
- 遵医嘱用药，按时服药；
- 注意饮食控制，低盐、低脂饮食；
- 合理进行体育锻炼；
- 避免精神和体力过度劳累；
- 定期复查并密切关注病情变化。
以上为高血压病例模板，根据患者情况进行详细记录和填写。如有需要，请咨询医生进行个性化诊断和治疗。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
完整版)高血压病历
完整版)高血压病历
无明显肿块。颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。心肺听诊未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。
主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高
达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地
平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前
3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有
视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。
月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。白带正常，没有痛经史。
高血压大病历模板
高血压大病历模板
病历号：******
患者信息：
姓名：**
性别：**
年龄：**
联系方式：**
主诉：
患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：
患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：
1. 糖尿病：否（如有，请注明）
家族史：
父亲患高血压
个人史：
吸烟史：无
饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两
体格检查：
1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般
2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg
3. 心率：**次/分钟
4. 体重：**kg
5. 身高：**cm
7. 体表面积：**m^2
辅助检查：
1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL
2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）
5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L
6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇
**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L
初步诊断：
高血压，待进一步检查评估及确诊
治疗计划：
1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
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【DOC】最新高血压全套完整版病历书写模板范文
【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【doc】最新高血压全套完整版...查看全部病历书写模板范文【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。预后待进一步观察判断。
完整版高血压病历
完整版高血压病历
高血压是一种常见的慢性疾病，也是一种“寂静的杀手”。定期记录完整的高血压病历可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗效果，从而更准确地制定治疗方案。在这篇文章中，我们将探讨高血压病历的重要性，以及如何编写一份完整的高血压病历。
I. 病历的重要性
一份完整的高血压病历对于患者和医生而言都是至关重要的。对于患者来说，病历是记录个人健康状况的关键文件，能够提供过去的病史、家族病史和治疗方案等重要信息。对于医生来说，病历是了解患者病情和制定合理治疗措施的基础，能够有效管理患者的疾病。
II. 高血压病历的内容
一份完整的高血压病历应该包括以下内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 就诊时间：记录每次就诊的具体日期和时间。
3. 主诉：患者应详细描述自己的主要症状，如头痛、头晕、视力模糊等。
4. 既往病史：包括之前的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 家族史：记录家族成员是否有高血压病史或其他相关疾病。
6. 生活方式：患者的饮食习惯、体重、运动情况等。
7. 体格检查：包括测量血压、检查心率、观察心肺功能等。
8. 辅助检查：如心电图、血常规、肾功能、尿常规等。
9. 诊断结果：医生对患者的病情进行综合分析并给出诊断结果。
10. 治疗计划：医生制定具体的治疗方案，并记录用药情况和治疗
效果。
11. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊日期和药物调整等。
III. 如何编写高血压病历
编写一份完整的高血压病历需要遵循以下原则：
1. 详细准确：在记录病人病情时，应尽量详细准确地描述每一个细节，包括症状的时间、持续时间和严重程度等。
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姓名孟繁程出生地北京
性别男性职业及工种居民
年龄50 岁民族汉族
婚姻状况已婚
工作单位：宣武区红义物业管理公司
家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201
病史记录日期2004年03月19日9：30
入院日期2004年03月19日9：00
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖
搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。
【最后诊断】【初步诊断】
1.高血压病Ⅲ级（极高危）
（2004-03-19）
2.高脂血症（2004-03-19）
3.上呼吸道感染（2004-03-19）
签名：高血压病Ⅲ级（极高危）
签名：
左锁骨中线距前正中线约9.0cm
姓名：孟繁程性别：男性年龄：50岁婚否：已婚科别：心内一科
入院时间：2004-03-19，9：00
出院时间：2004-04-13，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。
查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。0 0
【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。
签名：
富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺
土豪，但是我们缺少贵族。
高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。
精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。
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