门诊病历范文大全
中医门诊病历范文

中医门诊病历范文患者姓名,李小姐性别,女年龄,35岁职业,教师。
初复诊,初诊就诊日期,2023年1月10日。
主诉,月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史,患者自述月经来潮不规律,周期不定,量少色淡,伴有腹痛,经常在月经来潮前后出现情绪低落,易疲劳,食欲不振,睡眠质量差,精神状态差,体重波动较大。
曾在当地医院就诊,诊断为月经不调,给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗,效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量,故来我院就诊。
既往史,无特殊。
个人史,患者平素饮食规律,不挑食,无过量饮酒,不抽烟。
家族史,无特殊。
体格检查,患者神志清楚,面色萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。
辅助检查,血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证,患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断,月经不调。
治疗方案,调经活血、温肾补血。
处方,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等,煎服。
指导意见,1. 饮食宜清淡,多食新鲜蔬菜水果,忌食辛辣刺激性食物;2. 加强营养,适量补充蛋白质和维生素;3. 调整作息,保证充足睡眠,避免熬夜;4. 避免情绪波动,保持心情舒畅。
随访,患者随访1周,月经周期有所缩短,量少色淡,腹痛明显减轻,情绪状态有所好转。
继续原方治疗,加减适宜。
患者自来我院就诊,诉月经不调、腹痛、情绪低落,经详细询问病情,患者自述月经来潮不规律,周期不定,量少色淡,伴有腹痛,经常在月经来潮前后出现情绪低落,易疲劳,食欲不振,睡眠质量差,精神状态差,体重波动较大。
曾在当地医院就诊,诊断为月经不调,给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗,效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量,故来我院就诊。
患者平素饮食规律,不挑食,无过量饮酒,不抽烟。
患者神志清楚,面色萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证,中医诊断为月经不调。
精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
(1)、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
(2)、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
(3)、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如发热待诊(查)等.(4)、急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
(5)、门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
(6)、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
(7)、实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名:xx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
腰痛门诊病历范文30份

腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名:李某。
性别:男。
年龄:35岁。
职业:办公室职员。
主诉:腰部疼痛1周。
现病史:患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛,呈隐痛,久坐后加重,活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射,无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药(具体不详),效果不佳。
既往史:否认腰部外伤史,否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查:腰椎生理曲度存在,腰部肌肉稍紧张,L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛(+),叩击痛(±),直腿抬高试验(-),加强试验(-),双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查:暂未行。
初步诊断:腰肌劳损。
处理意见:1. 注意休息,避免久坐,定时起身活动。
2. 腰部热敷,每次20 - 30分钟,每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg,每日1次口服,止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名:王某。
性别:女。
年龄:42岁。
职业:家庭主妇。
主诉:腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史:2个月前患者劳累后出现腰部疼痛,随后逐渐出现右下肢放射痛,从臀部沿大腿后侧至小腿外侧,弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史:既往有腰椎间盘突出症病史3年,经保守治疗后好转。
体格检查:腰椎生理曲度变直,L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛(++),叩击痛(+),直腿抬高试验右侧(+),加强试验(+),右小腿外侧皮肤感觉稍减退,右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查:腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出,压迫右侧神经根。
初步诊断:腰椎间盘突出症复发。
处理意见:1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注,每日2次,连用3天,减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg,每日3次口服,营养神经。
4. 腰部牵引,每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名:张某。
性别:男。
年龄:50岁。
职业:建筑工人。
主诉:急性腰痛3天。
现病史:3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛,活动受限,不能弯腰及直立行走。
门诊病历模板示范
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门诊病历模板示范患者基本信息:姓名,XXX 性别,男年龄,35岁。
职业,教师。
就诊日期,XXXX年XX月XX日。
主诉:患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史:患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状,无明显诱因。
头痛为持续性钝痛,程度中等,无放射痛。
伴有恶心,呕吐物为食物残渣,次数约3次/天,呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性病史,无手术史,药物过敏史未发现。
个人史:患者平时作息规律,饮食健康,无不良嗜好,精神状态良好。
家族史:患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查:患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无黄染。
生命体征,血压120/80mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温36.5℃。
头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
颈软,无抵抗,脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清,心率齐,无杂音。
辅助检查:头颅CT示,脑实质未见明显异常,脑室系统对称,脑沟回形态正常。
诊断:1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案:1. 对症治疗,头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗,口服奥美拉唑抑制胃酸分泌,促进溃疡愈合。
注意事项:1. 避免劳累,保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡,少食多餐,避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊,观察病情变化。
随访计划:患者于1周后复诊,观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历,仅供参考。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
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第1篇中医骨科门诊病历范文:患者信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:工人住址:XX市XX区XX路XX号就诊日期:2022年9月10日主诉:患者于1周前因搬重物时扭伤腰部,疼痛难忍,活动受限,遂来我院就诊。
现病史:患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部,当时感到腰部剧痛,活动受限,休息后疼痛有所缓解,但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药,效果不佳。
近日疼痛加剧,影响睡眠,故来我院就诊。
既往史:既往身体健康,无重大疾病史。
家族史:家族中无类似疾病史。
体格检查:1. 一般情况:神志清楚,精神可,表情痛苦,体态自如。
2. 望诊:腰部肌肉紧张,压痛明显,局部皮肤无异常。
3. 闻诊:患者无特殊气味。
4. 闻诊:患者呼吸平稳,心率、血压正常。
(1)腰部活动度检查:腰部活动受限,前屈、后伸、侧弯均受限。
(2)腰部压痛点检查:腰部压痛点位于腰骶部,局部压痛明显。
(3)腰部肌肉力量检查:腰部肌肉力量正常。
辅助检查:1. 血常规:未见异常。
2. 尿常规:未见异常。
3. X线检查:腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断:腰间盘突出症(L4/L5)治疗:1. 中医治疗:(1)针灸治疗:采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位,每日1次,每次30分钟。
(2)拔罐治疗:在腰部压痛点进行拔罐,每日1次,每次15分钟。
2. 西医治疗:(1)药物治疗:给予非甾体抗炎药,如布洛芬缓释胶囊,每日3次,每次1粒。
(2)理疗:采用中频电疗、红外线照射等方法,每日1次,每次30分钟。
3. 日常护理:(1)注意休息,避免过度劳累。
(2)加强腰部肌肉锻炼,提高腰部稳定性。
(3)保持良好姿势,避免久坐、久站。
4. 随访:1周后复查,了解病情变化,调整治疗方案。
患者经过1周的治疗,腰部疼痛明显减轻,活动度有所改善,睡眠质量提高。
继续治疗1周后,腰部疼痛消失,活动度恢复正常。
总结:本病例为腰间盘突出症(L4/L5)患者,经过中医和西医的综合治疗,患者症状明显改善,生活质量得到提高。
门诊病历范文30份简短

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文,每份描述病情简短而清晰,以供参考。
1. 高血压病情部门:内科门诊主诉:患者出现头痛、头晕症状,测量血压为150/90 mmHg。
现病史:高血压病史5年,控制不佳。
体格检查:血压150/90 mmHg,心率正常。
初步诊断:高血压处理计划:调整现用抗高血压药物,建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门:呼吸科门诊主诉:患者出现咳嗽、咳痰症状,持续一周。
现病史:无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查:呼吸音正常,无明显异常。
初步诊断:上呼吸道感染处理计划:建议休息、多喝水,监测体温,并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门:皮肤科门诊主诉:患者出现皮肤瘙痒、红斑症状,近期接触过新洗衣粉。
现病史:无其他过敏史。
体格检查:红斑散在,瘙痒明显。
初步诊断:过敏性皮炎处理计划:建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉,并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门:普外科门诊主诉:患者出现腹痛和呕吐症状,持续8小时。
现病史:胃食管反流病史。
体格检查:腹部压痛,腹肌紧张。
初步诊断:急性胃炎处理计划:休息卧床,禁食、禁止进食刺激性食物,并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门:骨科门诊主诉:患者出现腰痛症状,于运动后加重。
现病史:无外伤史。
体格检查:腰部叩击痛,腰椎活动受限。
初步诊断:腰肌劳损处理计划:建议休息,热敷,避免剧烈运动,并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门:消化科门诊主诉:患者出现长期便秘问题,腹胀不适。
现病史:长期饮食不规律。
体格检查:腹部轻微压痛,蠕动减弱。
初步诊断:慢性便秘处理计划:调整饮食结构,增加膳食纤维摄入量,并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门:骨科门诊主诉:患者出现膝关节疼痛,近期没有明显外伤。
现病史:无关节疾病史。
体格检查:膝关节轻触痛,活动受限。
初步诊断:膝关节劳损处理计划:建议休息,局部冷敷,避免过度运动,并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作,它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情,同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文,供参考。
病历范文一:感冒主诉:患者男,32岁,因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史:患者2天前无明显诱因出现发热,最高体温达38.5℃,伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛,自感寒战,未经正规治疗,症状持续存在,故来诊。
体检:体温38.2℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
咽部轻度充血,扁桃体无肿大,肺部听诊无异常。
中医诊断:风寒感冒治疗原则:解表散寒,温中止咳。
方药:麻黄汤加减。
麻黄9g,桂枝9g,杏仁9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣4枚。
治疗结果:服药2日后,患者体温恢复正常,咳嗽、咽痛等症状明显减轻,继续服药3日,症状全部消失。
病历范文二:胃痛主诉:患者女,45岁,反复胃痛1年余,加重1周。
现病史:患者1年前开始出现胃部不适,饮食不规律时症状加重,近1周来胃痛明显加重,伴有烧心、反酸。
体检:腹部软,上腹部轻压痛,未触及包块,肝脾未触及,其他查体无异常。
中医诊断:胃痛症(寒凝胃脘)治疗原则:温中散寒,调和脾胃。
方药:理中汤加减。
干姜9g,白术9g,茯苓15g,炙甘草6g,附子(炮)6g。
治疗结果:患者服药1周后,胃痛症状明显减轻,继续服药2周,胃痛症状消失,食欲恢复正常。
病历范文三:失眠主诉:患者女,28岁,失眠2个月。
现病史:患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难,夜醒次数增多,早醒,睡眠质量差,伴有心烦易怒,记忆力下降。
体检:精神状态良好,未见明显异常。
中医诊断:心脾两虚治疗原则:养心安神,健脾益气。
方药:甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g,茯苓15g,远志10g,甘草6g,大枣10枚,麦门冬15g。
治疗结果:患者服药1周后,睡眠质量有所改善,继续服药1个月,失眠症状基本消失,精神状态良好。
门诊病例范文

门诊病例范文患者基本信息:姓名,张三。
性别,男。
年龄,45岁。
职业,商人。
联系电话,1381234。
主诉,右腹部疼痛1周。
现病史,患者自述1周前开始出现右腹部疼痛,疼痛性质为隐痛,不伴有恶心、呕吐,食欲正常,大便正常,无发热。
疼痛部位位于右下腹,不放射至其他部位,疼痛程度为4/10,活动无明显加重或减轻。
未采取任何治疗措施。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史,外伤史。
否认输血史。
个人史,否认吸烟、饮酒史。
饮食习惯尚可,无特殊禁忌。
家族史,否认家族遗传性疾病史。
体格检查:患者神志清楚,精神状态良好,面色自然,查体合作。
生命体征,体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。
查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦,腹壁柔软,未见明显膨隆,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹部压痛点位于右下腹,未见反跳痛,未见肌卫震颤,未见腹部包块。
实验室检查:血常规,白细胞计数7.2×10^9/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比25%。
肝功能,AST 25 U/L,ALT 30 U/L,TBil 10 umol/L。
肾功能,血清肌酐80 umol/L,尿素氮4.5 mmol/L。
血糖,5.2 mmol/L。
电解质,Na+ 140 mmol/L,K+ 4.0 mmol/L,Cl102 mmol/L。
诊断,急性阑尾炎。
处理,予以择期阑尾切除术治疗,给予抗感染治疗,保持患者腹部清洁干燥,避免进食刺激性食物。
待手术后恢复良好后,可逐渐恢复正常饮食。
医生签名,日期,2023年5月1日。
以上就是一份典型的门诊病例范文,患者就诊时主诉右腹部疼痛1周,经过详细的询问和体格检查,结合实验室检查结果,最终确诊为急性阑尾炎,并制定了相应的治疗方案。
门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的,它记录了患者的病情、诊断和治疗过程,对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)医学影像学资料等。
下面就是给大家带来的门诊病历模板,希望能帮忙到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热,曾服过感冒药病症加重,前来就诊。
体检:咽充血,扁桃体II度肿大,双肺,呼吸平稳,两侧呼吸活动匀称,左右无声,呼吸无声。
心率:每分钟85次,心律失常,无心音分裂,无附加心音,全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平坦,无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前,现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺,呼吸清楚,无杂音。
心率:85次/分,心律失常,无杂音。
3上义2他连续三天埋怨他嗓子疼。
三天前,病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史:无高血压、糖尿病史,无风湿性心脏病、肾炎史,无药物过敏史。
身体检查的一般情况是37。
心率80次/分,节律正常,双肺呼吸音清楚。
咽:咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血,双侧舌腭弓充血肿胀,双侧扁桃体11度肿大,隐窝内见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉:会厌炎正常,双声带无充血肿胀,运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前,没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛,也没有治疗。
后来,病症渐渐恶化。
如今我们来看你。
查体心率:每分钟85次,心律失常,无心音分裂,无额外心音,无杂音,肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后,显现喉痛流涕,无恶心呕吐,无头痛,无发热,伴有轻度咳嗽,自行用药(详细药物不详)无效来诊。
心率:每分钟95次,心律失常,无杂音,肺、肺、呼吸音清楚,咽充血。
急性上呼吸道感染6例(新生儿)发烧一小时家长反映1小时前开头显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等病症,无明显诱因。
针灸门诊病历范文10份

针灸门诊病历范文10份病历一:姓名:李大爷。
性别:男。
年龄:65岁。
主诉:肩颈疼痛1个月。
现病史:大爷说这1个月来啊,就感觉肩颈那块儿跟被啥东西揪住似的,疼得慌。
尤其是早上起来或者扭头的时候,那疼就更明显了。
问他咋弄的,他说可能是之前帮着儿子搬东西的时候闪着了,也没太在意,结果就越来越疼。
既往史:有高血压病史,一直吃着降压药呢,控制得还可以。
体格检查:肩颈部肌肉紧张,压痛明显,尤其是右侧斜方肌那里,活动受限,向左向右转头都不能转大弯儿。
诊断:肩颈部软组织损伤。
针灸治疗:取肩井、大椎、风池、天柱等穴位。
进针的时候,大爷还挺紧张,我就跟他说:“大爷,您就放心,这就跟小蚂蚁咬一下似的。
”扎完针后,让大爷在那儿休息了一会儿,他说感觉肩颈那块儿热乎乎的,好像松快了点。
病历二:姓名:小王。
性别:女。
年龄:28岁。
主诉:痛经多年,每次月经来都疼得死去活来。
现病史:小王那表情可痛苦了,说从十几岁来月经就开始痛经。
每次月经前一天就开始肚子疼,腰也酸得直不起来,就像有个小恶魔在肚子里折腾。
吃止痛药有时候都不管用,还得请假在家躺着。
既往史:无特殊重大疾病史。
体格检查:腹部压痛,尤其是下腹部,腰部肌肉也有点紧张。
诊断:原发性痛经。
针灸治疗:选了关元、气海、三阴交、血海这些穴位。
我一边扎针一边跟小王说:“这针啊,就像给你身体里的小混乱来个大整顿。
”扎完针后,小王说肚子好像没那么疼了,感觉身体里暖暖的,像有一股小暖流在游走。
病历三:姓名:张先生。
性别:男。
年龄:35岁。
主诉:头痛1周,主要是两侧太阳穴附近疼。
现病史:张先生说这一周可被这头疼折磨惨了。
工作压力大,天天对着电脑,突然就开始头疼了。
两边太阳穴那地方,就像有人拿小锤子一下一下敲似的,尤其是下午的时候疼得更厉害,眼睛也跟着难受。
既往史:有轻微的近视,无其他疾病。
体格检查:太阳穴处压痛明显,眼眶周围肌肉紧张。
诊断:紧张性头痛。
针灸治疗:针刺太阳、率谷、风池、合谷等穴位。
门诊病历范文大全

竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一:门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。
异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
pe:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史p.e:一般情况可。
体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒:双黄连10支x2盒/1支Tid签名:xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历模板范文

门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]就诊日期:[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊,我这脑袋啊,就跟被孙悟空念了紧箍咒似的,疼得嗡嗡的,都好几天啦。
”(患者捂着脑袋,皱着眉说道)三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢,是隐隐作痛,就没太当回事儿,以为是没睡好觉。
可是啊,这两天疼得越来越厉害了,就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿(患者手指着额头),有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律,也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻,就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了,睡觉更是睡不好,感觉整个人都没精神,干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫,我以前身体还挺好的呢,就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎,吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊,我这颈椎也不太好,经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏,上次打青霉素,身上起了好多红疙瘩,可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚,精神欠佳,表情痛苦,自动体位。
体温:[X]℃,血压:[X] / [X] mmHg,心率:[X]次/分,呼吸:[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形,头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围,未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限,颈部肌肉紧张,有压痛,未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规:白细胞计数[X]×10⁹/L,中性粒细胞比例[X]%,淋巴细胞比例[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板计数[X]×10⁹/L。
(大致正常,可根据实际情况有小幅度波动,此处为示例)2. 头颅CT:未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
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★中医门诊病历模板_共10篇范文一:中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。
查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。
辅助检查:颈椎MRI提示:C67椎间盘突出。
诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀)西医诊断:神经根型颈椎病处理:(处方引用)腰椎间盘突出症主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。
查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查:腰椎MRI提示:L45椎间盘突出。
诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚)西医诊断:腰椎间盘出症处理:(处方引用)股骨头缺血性坏死主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
长期酗酒病史。
舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。
查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。
辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。
诊断:中医诊断:骨痹骨蚀(肝肾亏虚)西医诊断:股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理:(处方引用)膝关节疾病主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。
皮肤科门诊病历范文30份

皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名,张三性别,男年龄,45岁科别,皮肤科门诊号,2021001。
主诉,患者自述全身瘙痒、皮疹,伴有发热、头痛、乏力等症状。
现病史,患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状,起初为局部皮肤红斑、丘疹,后逐渐扩散至全身,伴有明显瘙痒感。
同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状,就诊于当地医院,给予抗过敏治疗,症状缓解后出院。
但停药后症状再次加重,遂来我院就诊。
既往史,无特殊。
个人史,患者有烟酒史,无药物过敏史。
家族史,无遗传性疾病史。
体格检查,患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹,表面糜烂,伴有明显
瘙痒感。
全身淋巴结未触及肿大。
体温37.8摄氏度,生命体征平稳。
辅助检查,皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。
诊断,真菌感染性皮肤病。
治疗方案,口服抗真菌药物,外用抗瘙痒药物,避免刺激性食物及饮料,注意
个人卫生,避免过度疲劳,定期复查。
随访计划,患者需定期复查,密切观察病情变化,如有不适症状应及时就诊。
医师签名:日期:
以上病历资料由医生认真记录,如有疑问请及时咨询医生。
中医门诊病历标准范文
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中医门诊病历标准范文一、初诊情况。
1.1 患者基本信息。
今天来了个患者啊,是个四十来岁的中年男性。
看着人有点发福,精神头不是特别足。
一进来就跟我说啊,他最近老是觉得累得慌,做啥都没劲儿。
1.2 症状描述。
他跟我讲啊,这睡眠也不好,晚上翻来覆去的,就像烙饼似的,好不容易睡着了吧,还老是做梦。
白天呢,头晕乎乎的,就跟脑袋上罩了个雾罩子似的,不清醒。
胃口也差,吃啥都不香,就像那嘴巴里没了味觉似的,以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。
而且啊,还老是觉得心烦,一点小事就想发火,这肝火有点旺啊,整个人就像个炮仗,一点就着。
二、诊断过程。
2.1 望诊。
我就先仔细瞧了瞧他。
这脸色有点发黄,没什么光泽,就像那蒙了尘的镜子似的。
眼睛呢,也有点浑浊,缺乏那种清亮劲儿。
舌头伸出来一看,舌苔又厚又腻,就像那地上积了一层泥,这一看就是体内湿气重啊。
2.2 闻诊。
再凑近了闻一闻,他身上没有啥特殊的气味。
但是说话的时候呢,能感觉到口气有点重,这也能侧面反映出他脾胃不太好,消化功能有点紊乱。
2.3 问诊。
我又详细地问了他一些情况。
比如说啊,平时的生活习惯,他说工作忙,经常熬夜,还老吃那些油腻的外卖。
这就难怪了,这就像在身体里埋了个雷,时间长了肯定得出问题啊。
再问他大小便的情况,他说大便不成形,黏黏糊糊的,小便有点黄,这都是体内湿热的表现。
三、诊断结果与建议。
3.1 诊断结果。
综合这些情况啊,我就判断他这是脾胃虚弱,再加上湿热内蕴。
这身体啊,就像一个小天地,现在这个小天地里的环境乱了套了,阴阳失调了。
3.2 建议。
我就跟他说啊,首先这生活习惯得改改。
俗话说得好,病从口入,那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点,多吃点清淡的,像米粥啊、蔬菜啊。
这就好比给身体这个小天地来个大扫除,把那些垃圾食物都清理出去。
再就是啊,得早睡早起,别再熬夜了,熬夜就像在透支身体的精力,这身体啊,就像个银行账户,精力就是存款,老透支哪行呢?还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子,让他按时吃药,定期回来复诊。
门诊病历书写范文
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门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名:李先生性别:男年龄:45岁职业:自由职业者就诊日期:2022年8月10日就诊科室:内科主治医生:王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状,最初开始于一周前,伴随着咳嗽,无明显咳痰,有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间,头痛可伴有胀痛感,咳嗽较为频繁,且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降,出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者,未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。
五、个人史患者不抽烟,饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史,父母健在,无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好,没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况:患者意识清醒,神志良好,呼吸自如,面色稍有苍白,体位自如。
神经系统检查:生理反应正常,无明显异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
颈部无抵抗感,无颈强直现象。
呼吸系统检查:双肺呼吸音清晰,无干啰音或湿罗音,叩诊呈清音。
心血管系统检查:心率80次/分,心律齐,无明显病理性杂音。
消化系统检查:腹部无压痛,肝脏和脾脏未触及,肠鸣音正常。
其他系统检查:无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果,初步诊断为:1. 上呼吸道感染:患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状,伴有低热和乏力,病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽:患者出现咳嗽症状,伴有胸闷、咳嗽加重等表现,初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗:给予抗感染治疗,目前病情尚属轻度,建议口服抗生素,每日3次,持续5天。
2. 对症支持治疗:休息卧床,多饮水,适当加强营养,提高免疫力。
3. 注意休息:避免过度劳累,保持良好的作息习惯。
4. 观察病情:定期随访,观察病情变化。
中医骨科门诊病历范文60篇
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中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期:[具体日期]姓名:张大哥。
性别:男。
年龄:35岁。
职业:快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候,突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下,然后就疼得不行了,弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中,因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛,位于腰部正中,活动受限明显,特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧,休息后稍有缓解,但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的,没咋生过病,就是平时工作累,也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬,向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直,L4 L5棘突间压痛明显,双侧腰肌紧张,左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验(),加强试验(),双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型:气滞血瘀证。
患者急性起病,腰部扭伤,气血瘀滞于局部,不通则痛。
【治法】舒筋活血,通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗:取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位,平补平泻手法,留针30分钟。
2. 推拿按摩:放松腰部肌肉,重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作,约20分钟。
3. 中药外敷:给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部,嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱:嘱咐患者卧床休息3 5天,尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况,及时复诊。
二、颈椎病(神经根型)# 日期:[具体日期]姓名:李大姐。
性别:女。
年龄:42岁。
职业:办公室文员。
【主诉】这脖子啊,疼了有小半年了,最近这俩胳膊也麻得厉害,像过电似的,可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作,大约半年前开始出现颈部疼痛,未予重视。
近一个月来,疼痛逐渐加重,并伴有双侧上肢放射性麻木,以右侧为主,从颈部放射至右手手指,尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重,休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史,一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限,C5 C6棘突右侧压痛明显,椎间孔挤压试验( + ),臂丛牵拉试验( + ),右侧上肢肌力稍减弱,右手拇指、食指感觉减退。
口腔门诊病历十二篇

口腔门诊病历十二篇篇一:口腔门诊病历20XX.6.8主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8 牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X检查:左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8 冠周炎鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划:局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉:左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:左下6 急性牙髓炎鉴别诊断:1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
门诊病历书写模板

门诊病历书写模板患者基本信息:姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁职业,XXX 住址,XXX。
主诉:患者XXX因XXX原因,XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,就诊于我院门诊。
现病史:患者XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,伴XXX表现,就诊于我院门诊。
病情逐渐加重,XXX症状逐渐加重,XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史,无手术史,无输血史,无特殊药物过敏史。
个人史:患者无吸烟、酗酒等不良嗜好,无特殊接触史,无特殊饮食史。
家族史:患者无家族遗传性疾病史。
体格检查:一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征,生命体征平稳,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,呼吸频率XXX次/分,体温XXX℃。
头颅,头颅无畸形,无外伤,无头痛、头晕等不适。
眼科,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见明显异常。
口腔,口唇无紫绀,口腔无溃疡、出血等情况。
心肺,心率齐,无明显心音增强或减弱,呼吸音清晰,未闻及明显异常杂音。
腹部,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未触及包块,肝、脾未及下缘。
四肢,肢体无浮肿,无感觉异常,无明显畸形。
辅助检查:XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
初步诊断:根据患者主诉、现病史及体格检查,结合辅助检查结果,初步诊断为XXX。
治疗方案:1. 对症治疗,XXX药物治疗,XXX剂量,XXX频次,XXX途径。
2. 营养支持,合理膳食,补充营养。
3. 心理护理,XXX心理疏导,XXX心理支持。
随访计划:患者需于XXX时间复诊,XXX检查复查。
医生签名,XXX 日期,XXX。
以上为患者XXX的门诊病历,详细情况请查阅。
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门诊病历范文大全
篇一:门诊病历书写范例
门诊病历书写范例
一、咽异物
食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。
异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
pe:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
二、急性会厌炎
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大,表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。
会厌充血,高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名:xxx
急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。
即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史p.e:一般情况可。
体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒:双黄连
10支x2盒/1支Tid签名:xxx
三、慢性咽炎
20XX.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
p.e:一般情况好。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药:冬凌草片100#/4#Tid签名:xxx
四、急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
五、变应性鼻炎
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。
全年发作,春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。
p.e:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
六、急性鼻炎
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
p.e:T37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
七、鼻中隔偏曲
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重,篇二:内科门诊病历模板
门诊病历模板
?急性上呼吸道感染
主诉流涕咽疼3天
现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。
心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
?上呼吸道感染
主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,
?上感1
主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天
现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
体检双肺,呼吸音清,无啰音。
,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.?上感2
主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:。