慢性肺源性心脏病病历模板

****1医院

姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***

姓名： ****性别：男

年龄：72 岁民族：汉族

住址： *****婚姻：已婚

出生日期： 1945-04证件号码： ********

工作单位：暂无职业：农民

详细地址： ******联系电话： -

联系人： ****关系：本人

入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22

病史申诉者：本人可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月

现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏

寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急

来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，

饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。

既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。

家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。

体格检查

T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH

发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、

皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无

浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，

姓名： ****科室：中西科住院号：000000***

气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压

痛 ; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心

前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩

期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移

动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，

无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。

专科情况

呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量

湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

辅助检查

心电图示 : 窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；

颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；

初步诊断：慢性肺源性心脏病

医师：

姓名： ****科室：中西科住院号：000000***

2017-04-24 12 ： 00首次病程记录

患者 **** ，男， 72 岁，以“咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月”为主诉入院。患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。 2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中

带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，

门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。入院查体：T36.9℃P92 次/分R22 次

/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身

皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无

畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射

灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不

可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触

及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及

叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助及专科检查同上。初步诊断： 1. 慢性肺源性心脏病。诊断依据 : 1. 根据主诉及现病史； 2. 心电图示 : 窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分

动脉血管血流速度减慢。鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计划：1. 患者入院后完善各项相关检查；2. 积极治疗原发病，消除诱因3. 扩张心血管、改善微循环及心肌供血供氧量 4. 中成药活血化瘀、理气止痛； 5. 对症及支持疗法。

医师：

2017-04-258:00

今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘

液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体： T 36.7 ℃。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、

易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药

方案继续执行治疗。

医师 :

2017-04-278:00

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减

轻。查体： T 36.7 ℃。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无

不适；医嘱注意休息，停吸氧及心电监护，观察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。

医师 :

2017-04-298:00

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时明显减轻，痰量明显减少。气