(完整word版)感统发展核对表
感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表
感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表感觉统合理论是指将人体各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。
只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。
依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是研究活动的主要环节，研究障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。
当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调。
___根据研究结果提出：研究困难儿童存有感觉统合失调的问题。
感觉统合失调主要有以下五个方面：1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。
Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在研究困难儿童中，较正常儿童更为多见。
近年来的研究表明，触觉防御障碍与儿童的不安和过度活动有关。
触知觉检查时，儿童表现出过度的防御和情绪反应。
据Ayres和Head的研究结果，人的触觉反应系统有两种：自卫性或保护性反应和辨别性反应。
___认为，有触觉防御障碍的儿童在外界刺激作用于皮肤时会表现出过度的触觉防御性反应。
早产、剖腹产和活动限制等不良因素可能导致儿童出现触觉过度防御的反应。
在日常生活中，这种防御反应可能表现为胆小、害怕陌生环境、害羞、不安、粘妈妈、怕黑、咬指甲、偏食、挑食和独占性强等行为。
量表是对感觉统合进行评估的一种工具。
___在过去30年中设计了一系列临床评估测验，并为感觉统合失调的每个亚型编制了检核表。
这些表由父母填写，检查者评估儿童的感觉统合失调的严重程度。
___根据中国文化背景将几种综合症状检核表综合起来，编制了感觉统合检核表。
___从台湾引进了这个表，并在国内10余个地区进行了施测，证明其在大陆具有较好的信度和效度。
这个量表适用于6-11岁的学龄儿童，包括58个问题，评分为从不、很少、有时、常常和总是，分为五项进行评估。
第一项是大肌肉和平衡，主要涉及身体的大运动能力，包括手脚笨拙、容易跌倒等14个问题。
最新感统测试表
BP □□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□
BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP □□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□
BP□□□□□
（二）脑神经生理抑制困难：
11. 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP □□□□□
12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP □□□□□
精品文档
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13. 偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。 14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眼空间担心。 18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 19. 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 （三）触觉防御过多及反应不足： 21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧 24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 25. 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 26. 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27. 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28. 到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。 29. 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30. 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31. 对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32. 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33. 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34. 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍： 35. 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36. 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37. 四、五岁不会玩骑上，爬下或钻进去等的大玩具。 38. 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39. 穿脱袜子，衣服，扣纽扣，系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 40. 入学后尚不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 41. 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。
儿童感觉统合发展检核表
儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。
1. 头部控制与平衡。
- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。
[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。
[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。
[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。
- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。
[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。
[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。
[是/否]3. 上下移动适应。
- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。
[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。
[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。
[是/否]二、本体觉方面。
1. 肌肉力量与控制。
- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。
[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。
[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。
[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。
[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。
[是/否]2. 身体空间感知。
- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。
[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。
[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。
[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。
感统发展核对表
感统发展核对表儿童姓名：性别：年龄：注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1、2、3、4、5、6、★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
BP□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
BP□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。
BP□□□□□4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
BP□□□□□5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP□□□□□6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
BP□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
BP□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP□□□□□11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。
BP□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
BP□□□□□16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。
BP□□□□□17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。
完整版感觉统合发展评估量表(含原始分与标准分转换表)
附：分值转换表儿童感觉统合能力发展评估量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：检查日期：儿童主要的问题或困难:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2]”、“总是如此[1]”处画圈。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。
5555555555555555555444444444444444444433333333333333333332222222222222222222111111111111111111120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21.严重怕黑，不喜欢在空屋里，到处要人陪。
22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
儿童的感统发展评定量表格
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的出现情况打钩√。
“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。
感觉统合的基本能力是生来具有的。
但人的感觉统合功能需要从小就与周围事物接触，互相作用，在大脑和身体与周围环境的变化的顺应与挑战中才能发展和完善。
儿童从单纯的各种感觉发展到初级的感觉统合，即身体的双侧协调、手眼协调、注意力的集中、情绪的稳定和从事有目的的活动，进一步发展到高级的感觉统合如自我组织、情绪控制、学习能力、抽象概括和逻辑推理等。
2～3岁以前儿童的思维主要是感觉运动型的，开始由触觉、视觉和本体感觉的大量组合，发展起来翻身、爬行和站立等动作。
随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，由运动、游戏和语言学习所发生的感觉统合逐步为读书、写字和系统思维所发生的各种复杂感觉统合所取代。
一般说来，7岁前是感觉统合发展的重要时期。
这个时期感觉统合发展好的孩子，7岁以后容易发展各种智能和社会技巧。
这种孩子容易适应环境，容易胜任各种任务，遇到各种情况时显得自信并产生很强的满足感。
否则，以后在学习和生活方面容易产生一些问题和麻烦。
有关医学专家和教育学者认为现代化都市生活不但使父母的生活节奏加快，父母没有时间照顾孩子，与孩子亲近，而且拥挤的楼群和狭小的居住空间很大程度的限制了儿童的自由活动，减少与同龄儿童交往和玩耍的机会，阻碍了儿童感觉和感觉统合功能的正常发展。
在学龄前后表现为上述各种各样的行为问题和学习障碍。
儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。
1. 好动不安。
- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。
[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。
[是/否]2. 平衡能力。
- 走直线时容易摇晃或偏离。
[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。
[是/否]3. 旋转后反应。
- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。
[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。
[是/否]二、触觉功能。
1. 触觉敏感。
- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。
[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。
[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。
[是/否]2. 触觉迟钝。
- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。
[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。
[是/否]三、本体觉功能。
1. 身体协调。
- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。
[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。
[是/否]2. 力量控制。
- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。
[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。
[是/否]四、视知觉功能。
1. 视觉追踪。
- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。
[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。
[是/否]2. 视觉辨别。
- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。
[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。
[是/否]五、听知觉功能。
1. 听觉注意力。
- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。
[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。
[是/否]2. 听觉辨别。
- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。
[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。
[是/否]。
感觉统合核对表
感觉统合核对表感觉统合核对表重力不安核对表1、双脚离地时，孩子便很焦虑地想办法要把脚碰到地。
但在可信赖的人的协助下，他就会很合作。
2、对高地或有跌落危险的地势，显得非常害怕。
3、不喜欢把头倒置，避免翻跟头、打滚或室内打斗游戏。
4、对游乐设施不感兴趣，也不喜欢移动的玩具。
5、总设法避免从高处跳到低处。
6、对不寻常的移动，如上下车、由前座移到后座、上小山或走崎岖地面，动作特别缓慢。
7、学上下楼梯特别慢，比别人更紧抓栏杆。
8、尽量避免攀登。
9、旋转时，感觉会失去平衡。
10 行驶时，转弯太快也会吓坏他。
11 不喜欢在升高的平面上走，别人无所谓而他总感到太高。
12 总感到空间太大，实际上是对在空间中走动没把握。
13 静坐时，如突然被人往后推时，会吓坏他。
前庭和大脑分化核对表1、孩子看起来正常、健康，而且有正常的智慧，但学习阅读和算数有困难。
2、旋转后眼球震颤时间比一般人短。
3、孩子对运动不行，也不喜欢，投球接球有困难。
4、大动作笨拙，比同龄孩子更容易摔跤，有时甚至不会伸手保护自己。
5、在帮助孩子做平衡运动时，感到孩子很笨重或用力抓住你的手。
6、腹部朝地面平躯时，很难把头、手和脚同时举高离地。
7、把头固定或手抓紧而被试着往不同方向摇动时，很难把手或头稳住或固定。
8、没偏好使用哪一支手，好像都会用，但都不灵活。
9、做不好舞蹈、打鼓等需双手（或双脚）协调的动作。
10、学写字时，常常把数字、文字或部首写反，甚至前后反读。
11、常常受不了有形或无形的压力，容易受挫。
12、当自己出现差错时，会对自己产生不良印象而出现行为、情绪问题。
触觉防御和脑神经生理抑制困难核对表：1、容易分心，不专心，坐着则动个不停，或上课左顾右盼。
2、脾气糟透了，对亲人特别暴躁，对琐事会无故发脾气，会强词夺理。
3、到新的场合或人多的地方不久，就要求离开。
4、偏食或挑食，不吃水果、软软的东西，只吃白饭、用奶瓶。
5、碰到陌生人赶紧躲避，紧张得捻衣角、皱眉头，结巴说不出话。
儿童感觉统合能力发展评定量表
4
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2
1
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分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
5
4
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对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
5
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2
1
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组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5
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2
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（二）
15
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5
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3
2
1
16
害怕到新场合，常常不久就要求离开。
5
4
3
2
1
17
偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
5
4
3
2
1
46
怕爬高，拒走平衡木。
5
4
3
2
1
47
到新的陌生环境很容易迷失方向。
5
4
3
2
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5
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34
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。543 Nhomakorabea2
1
35
内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
5
4
3
2
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（三）
36
穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。
5
4
3
2
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37
顽固、偏执，不合群，孤僻。
5
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38
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
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语言不清，发育不佳，语言能力发展缓慢。
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4
感统发展核对表
38、五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39、穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 40、入学后尚不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 41、入学后对拿笔写字，剪贴作业，看色等做得不好或非常慢。 42、饭桌上经常弄的很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 43、做手工、家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 44、动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 45、常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 （五）视觉空间、形态 46、在幼年时，玩积木总比别人差。 47、外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 48、蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮或方格之外。 49、拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。 50、混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 （六）本体觉（重力不安症） 51、内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 52、上下阶梯或过马路多迟疑；等高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 53、被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 54、避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 55、不喜欢把头脚倒置，如翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。 56、对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。 57、对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 58、上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆，双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。 59、旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 60、不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。 （七）工作压力情绪反应 61、成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。 62、脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。 63、对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫败感。 64、对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。
儿童感觉统合能力发展评定量表含原始分与标准分转换表
原始分与标准分转换表
标准分
3岁组原始分
4岁组原始分
5岁组原始分
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
大肌肉及平衡觉
触觉防御
本体感
10
11
12
13
14
15
29
29
30
30
31
32
44
45
46
47
48
49
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29
30
31
45
45
46
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22
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45
46
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48
48
71
72
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74
74
40
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24
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68
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70
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72
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39
39
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36
37
38
39
40
48
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49
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50
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78
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51
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儿童感觉统合发展核对表
儿童感觉统合发展核对表: 各综合症状分项总分和评估学生姓名: .分项总分评估描述: .教师家长简述孩童的困扰(甲)性别:□男□女.年龄: . (1)常态范围内------(Ｔ分数＞40) .(乙)──.(2)轻度失常----(40=Ｔ分数＞30) .(丙)记录日期: ／／.(3)可能严重失常--(Ｔ分数=＜30).(丁)记录者: . (4)多题没选,或需要重新评估 .(戊)标准百原始Ｔ分位评估评估感觉统合发展各种综合症状起讫题号分数分数等级代号描述──────────────────────────────────一.前庭平衡和大脑双侧分化情形(1 -- 10) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------二.脑神经生理抑制困难(15 - 20) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------三.触觉防御(21 - 35) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------四.发育期运用障碍(36 - 45) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------五.视觉空间和形态感觉情形(46 - 50) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------六.重力( 地心引力.姿势)不安全症(51 - 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------七.最近头晕痛.成绩暴落.心绪问题(11.12.16) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------八.对压力挫折敏感.自我形象不良(13 . 14) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------九.感觉统合整体评估(1 -- 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------※Ｔ分数是转换为常态分配的一种标准分数,平均数为50 ,标准差为10 ;初步核定31分至40分为轻度失常,30分或以下为可能严重失常o※※百分位等级表示学童所得该分数在团体中所占的地位,可得知比别人好或坏的程度o儿童学前学校行为特征表请家长仔细回想小孩在幼儿园阶段的行为表现,并填写下列十项问题『』表示经常(十次中至少有五.六次有此现象出现)『』表示很少(十次中最多有一.二次或无此现象出现)( ) 1.容易分心,经常为四周环境所散发出的刺激所吸引,坐不久,动来动去o( ) 2.注意力集中的时间很短,经常从这个玩具玩到另一个玩具,或从一件事做到另一件事,其中变换的次数相当的频繁,或着玩每一个玩具或做每一件事的时间很短o( ) 3.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常有始无终,不能持久o( ) 4.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常不加思考就做,或着无法按照当初的计划行事o( ) 5.情绪较不稳定,容易冲动,经常乱发脾气o( ) 6.挫折容忍度较低,经常输了就不玩,或着弄不懂就放弃o( ) 7.服从性较差,或着对他人的指示很少立即反应或配合o( ) 8.心较急燥 .手脚动作快,经常有摔破东西或着跌跤的现象o( ) 9.口语表达经常不流畅,或着经常有急于表达而说不清楚的现象o( )10.未听完对方的意思就抢答,或着经常有『答非所问』的现象o填表人: 学生姓名: 填表日期/ / ──────────────。
完整word版,儿童感觉统合失调检核表评分细则及结果解释
儿童感觉统合失调检核表感觉统合失常诊治的涵义为能让更多老师、家长和医师们了解脑神经生理上感觉统合失常诊治的涵义，进而了解青少年在生理上的困难，以便施给有效的协助，我们以白话描述其诊治实务如下：感觉统合失常的诊治实务，是针对学童或青少年的过度敏感、好动分心、脾气暴躁或笨拙固执等气质，所导致情绪行为上的问题和阅读演算上的困难，从改善太敏感和笨拙的感觉生理著手，同时并用心理学上的支持和行为学习上的增强消弱原则为手段，促使脑神经系统发展有较良好的感觉统整，配合特殊教育的诊断和课程补救教学措施，加上对家长的辅导，期以最有效方式发挥学困情障学童的潜能为目的。
最近有不少的家长和机构在校内外创设感觉统合治疗的环境，体认统合失常的治疗，是辅导情绪障碍和特殊学习困难的重要一环。
感觉统合失常核对表筛选常模的建立感觉统合失常核对表，源自艾雨丝所著《Sensory Integration and the Child》一书中，各综合症候群后面的核对表计六十六项，加上著者所观察并搜集的脑神经生理抑制困难情形十三项。
曾长期个别试用，依测试结果和主试人员的意见，数度修正内容和用词。
发现由家长勾选相当灵敏，可筛选出孩童过度敏感或笨拙等感觉统合失常的情形。
核对表的正式预试是在台北市大同国民小学所做的，每班抽样4人合计180人，对题目做鉴别度的分析，把临界值少于3的删除，最后剩下六十四题为核对表的本文（见表15），同时把核对表标题改为较中立的“儿童感觉统合失调核对表”，以避开过度生涩的“感觉统合失常”名词，和误导父母亲勾选得过重或过轻的倾向。
评分方法：本量表适用于6~12岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估特殊心绪行为分析特殊心绪行为包括阅读和演算困难、好动分心、脾气暴躁和个性顽劣、惧广症和学校恐惧症、讨厌理发洗脸却到处碰摸不停、整洁迅速习惯不良、投球排队和碰撞不停、以及“最近”成绩暴落和心绪脾气变坏等项目。
(完整word版)儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
感觉统合测评观察参考对照表
动觉 本体觉
手或脚无法抬起跨越障碍
肌肉张力 体能 本体觉
动觉
手或脚越障时碰触障碍物
本体觉 视觉空间感 肌肉张力
手指抓握无力摔下
肌肉张力 本体觉 中枢与末梢连结
手指关节力量
手 腿无力而滑跤
肌肉张力 本体觉
骨骼支撑力
足 爬爬梯双脚不能交替爬
视觉空间感 本体觉
骨骼支撑力
爬 爬爬梯四肢不协调
本体觉
动觉触觉
通路
手抬不起来，贴桶或抓桶 飞
左右手或脚抬的明显不同高 机 式
脚抬不起来，脚尖脚趾用力
腿弯曲 脊椎侧弯 脊椎无法挺成上扬弧形 ム 姿势标准但没几下就喊累 无法按高矮顺序徘列圆柱 无法按长短顺序排列圆柱 视 无法依序叠高或取下圆柱 觉 无法按颜色深浅排列顺序 及 无法记忆四色相近色卡位置 手 无法穿绳串珠 眼 无法三指握或指捏 协 无法依样排豆，颜色不对 调 无法依样排豆，排不直 使用剪刀或画图双手不协调 使用一手另一手不会配合动
动觉 动觉 骨骼支撑力 不足 通路 依赖
本体觉
不足 不足 通路 不足 敏感
动觉
骨骼支撑力
动觉
关节灵活度
通路 通路
无法使用几何图形依样排图 无法记忆几何图形排成的图 无法记忆九宫格三个图位置
无法五指用力揉纸团 握笔无力 握笔太用力 点与点连线瞄不准 无法画直线 框线内涂色超出线外 框线内涂色涂不满
无法遵照指令，随意涂鸦 不会撕纸，只会抓扯 无法按指令撕出要求的片数 （撕多了） 无法将六片以内的纸片拼回 无法将纸片揉成一团 没看见眼前的纸片
本体觉 大脑双侧分化 肌肉张力
动觉
姿势
中枢能量前庭
视觉聚焦 本体觉 平衡 视觉空间
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感统发展核对表
儿童姓名：性别：年龄：
注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：
1、2、
3、4、
5、6、
★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况
没很偶常总
有少尔常是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
BP□□□□□
2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
BP□□□□□
3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。
BP□□□□□
4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
BP□□□□□
5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP□□□□□
6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
BP□□□□□
7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP□□□□□
8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP□□□□□
9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
BP□□□□□
10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP□□□□□
11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：
12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□
13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。
BP□□□□□
14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□
15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
BP□□□□□
16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。
BP□□□□□
17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。
BP□□□□□
18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。
BP□□□□□
19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠爱或溺爱的孩子。
BP□□□□□
20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。
BP□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足：
21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气。
BP□□□□□
22.到人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。
BP□□□□□
23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。
BP□□□□□
24.常吮吸手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。
BP□□□□□
25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。
洗头或理发为最痛苦的事。
BP□□□□□
26.帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。
BP□□□□□
27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
BP□□□□□
28.到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。
BP□□□□□
29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也喜欢穿毛线衫或夹克。
BP□□□□□
30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。
BP□□□□□
31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。
BP□□□□□
32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。
BP□□□□□
33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。
BP□□□□□
34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。
BP□□□□□（四）发育期运用障碍：
35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。
BP□□□□□
36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直使用汤勺吃饭，不会拿笔。
BP□□□□□
37.四、五岁不会玩骑上，爬下或钻进去等的大玩具。
BP□□□□□
38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。
BP□□□□□
39.穿脱袜子，衣服，扣纽扣，系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。
BP□□□□□
40.入学后尚不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好或非常慢。
BP□□□□□
41.入学后对独自拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。
BP□□□□□
42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。
BP□□□□□
43.做手工或其他事情很笨拙，使用工具抓握动作很不顺。
BP□□□□□
44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。
BP□□□□□
45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒喝的东西等，需家长特别保护。
BP□□□□□（五）视觉空间、形态：
46.年幼时，玩积木总比别人差。
BP□□□□□
47.外出时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生环境。
BP□□□□□
48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。
BP□□□□□
49.对于模型或图样的异同辨别常有困难。
BP□□□□□
50.混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。
BP□□□□□（六）本体觉（重力不安症）：
51.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。
BP□□□□□
52.上下阶梯或过马路多迟疑；在高处行走时不敢向别处看或走动。
BP□□□□□
53.被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖的人帮助会安心配合。
BP□□□□□
54.避免从高处跳到低处，对有跌落危险时，表现非常害怕。
BP□□□□□
55.不喜欢把头脚倒置；如避免翻跟头，打滚等。
BP□□□□□
56.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
BP□□□□□
57.对不寻常移动（如上下车，前后移动，走不平地面）动作缓慢。
BP□□□□□
58.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆，害怕摔倒。
BP□□□□□
59.旋转时，很容易感到失去平衡。
车行进中，转弯太快，会非常害怕。
BP□□□□□
60.不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心里感到太高。
BP□□□□□（七）工作压力情绪（七岁以下可不填）：
61.成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪问题。
BP□□□□□
62.脾气暴躁，自控能力差，打架骂人等恶劣行为为加剧。
BP□□□□□
63.对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。
BP□□□□□
64.对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。
BP□□□□□
感统评量表的使用说明
感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度
一、儿童发展核对表共64题，分为8个方面
1、 1-11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分
2、12-20题是脑神经生理抑制困难部分
3、21-34题是触觉防御部分（脾气敏感）
4、35-45题是发育期运用障碍部分
5、46-50题是视觉空间和形态感觉失常部分
6、51-60题是重力不安症部分
7、61-62题是心绪自我形象不良部分
8、63-64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分
二、如何填写儿童发展核对表
1、填表人应是了解儿童情况的父母
2、参考b/p值 b值没有发生，依p值填写
3、填写时要求不漏项
4、学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）
5、1-8项可单独核计分数，不受总分影响，专业教师可作交叉分析
6、b是以往曾有过，p是目前情况；b+p是从小至今继续出现所述情况
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于长模的应用
1、常模适用于0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用
2、计分时按八个部分分别计1-5分
3、每题都分为没有计1分；很少计2分；偶尔计3分；常常计4分；总是计5分
将每一题的分数累计加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为t分
（1）t分小于30分为重度失常
（2）t分30-40分为中度失常
（3）t分40-50分为轻度失常
（4）t分为50+5分为正常值
（5）。