2020等级医院评审细则学习(3)-患者安全
三级医院评审标准（2020年版）实施细则
三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。
⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。
第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。
第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。
数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。
（⼆）专科均衡。
对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。
⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。
（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。
（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采⽤。
（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。
级医院评审之患者安全-V1
级医院评审之患者安全-V1随着医疗技术的不断发展和人们对医疗健康的日益重视，医院的服务质量和口碑也越来越重要。
其中，患者安全是医院最重要的指标之一，也是评估医院服务质量的最重要的指标之一。
级医院评审是医院评估中的重要组成部分之一，下面我们就来讨论级医院评审之患者安全。
一、患者安全的定义患者安全是指在医护服务过程中保障病人生命和身体健康的安全。
一方面，在医生和护士的治疗和护理过程中，需要确保药物和治疗的正确性和安全性；另一方面，还需要基于医疗服务质量和安全性对医院的管理和服务水平进行综合评估。
二、级医院评审之患者安全的内容1. 药品管理：评估医院的药品使用、储存、配送和销毁情况，确认医院药品管理是否规范、可控。
2. 医疗设施管理：评估医院医疗设施的安全性、卫生情况，确认医院设施管理是否规范、可控。
3. 护理质量管理：评估医院护理人员服务质量、技能水平，确认医院护理质量和服务是否达标。
4. 治疗质量管理：评估医院医生的诊疗水平和治疗质量，确认医院是否能够提供高质量、高效率的医疗服务。
5. 患者信息保护：评估医院对患者隐私和信息的保护情况，确认医院保护患者隐私和信息是否规范、可控。
6. 事件管理：评估医院事件管理制度的完善程度，确认医院事件处理和应对能力是否达标。
7. 认证及评估：评估医院是否取得了相应的国际或国内认证或评估证书，确认医院在质量管理和安全管理方面是否有上乘表现。
三、级医院评审之患者安全的重要性1. 保障医院患者的安全和权益。
2. 提升医院医疗服务和管理水平。
3. 增加医院的信誉和声誉。
4. 加强医院的风险控制和管理能力。
四、总结作为一位内容创作者，我们应该关注医疗健康行业的发展和医院服务质量的提升。
患者安全是医院服务质量的重要指标，在级医院评审中占有重要地位，我们应该关注相关政策和措施，助力医院提供更加优质的医疗服务与患者安全保障。
急救药品管理规范
常自律 自觉养成严谨的工作作风及良好的工作 习惯，认真履行岗位职责，严格执行操 作规程和规章制度。
药品管理制度
1、建立药柜的药品存放、使用、限额、 定 期检查的规范制度，存放麻醉、精神类药 品的管理和登记制度，符合法规要求。 2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
急救药品的作用
1、肾上腺素：剂量1mg/支 用法：皮下、肌注、 静滴、心内注射。 作用：兴奋心脏，舒张血管， 升高血压，扩张支气管。 用途：心脏骤停、过 敏性休克首选，支喘急性发作；与局麻药合用， 使作用延长、毒性减低。 2、去甲肾上腺素：剂量2mg/支 用法：静滴 作用：收缩血管，兴奋心脏，升高血压 用途： 神经性休克早期
急救车药品基本配置目录
11．呋塞米(速尿)针 20mg／2m1／支×5支 12．利多卡因针 l00mg／5ml／支x 5支 13．5％碳酸氢钠注射液 250ml／瓶×1瓶(或l Oml ／支×1 O支) 14．10％葡萄糖酸钙针 1ml／支×5支 15．50％葡萄糖针 20ml／支×5支 16．20％甘露醇注射液 250ml／瓶×1瓶 17．硝酸甘油片剂 0．5mg／片×1 0片 18．5％葡萄糖注射液 250ml／瓶×1瓶(配好网套) l9．0．9％氯化钠注射液 250ml／瓶×1瓶(配好网 套)
急救药品的作用
5、阿托品：剂量：0.5mg/支 用法：皮下、静 注 作用：抑制腺体分泌、散瞳、升眼压、解痉、 解救有机磷中毒、心率快、 扩张血管 用途： 麻醉前给药，缓解胃肠道痉挛，缓慢性心律失 常及抢救中毒休克。 6、地塞米松：剂量：5mg/支 用法：肌注、静 注、静滴 作用：抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克 作用 用途：过敏性休克，感染性休克，输血输 液反应
等级医院评审院感标准解读
三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
三级医院评审之患者十大安全目标解读图文
及时处理异常情况并上报
建立异常情况上报制度，确保相关信息得到及时传递 和处理。
对手术安全核查过程中发现的异常情况，应立即采取 措施予以纠正。
对手术安全核查工作进行定期总结和分析，持续改进 核查质量。
04 确保用药与用血安全
严格执行用药管理制度
平。
05 减少医院感染风险
完善医院感染防控体系
建立健全医院感染管理组织，明确各部 门职责和工作流程。
制定并实施医院感染防控制度和措施， 包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管
理等。
加强医院感染防控知识培训，提高医务 人员的防控意识和能力。
加强手卫生和环境清洁消毒工作
制定手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 定期开展手卫生培训和考核，提高医务人员手卫生依从性。
定期开展医院感染风险评估， 针对高风险因素采取有效防
控措施。
加强对医院感染防控工作的监 督和考核，持续改进医院感染
防控质量。
06 预防跌倒事件发生
评估患者跌倒风险并采取相应措施
01
对患者进行全面的跌倒风险评估，包括年龄、病史、药物使用 等因素。
02
根据评估结果，制定个性化的防跌倒措施，如调整床位、安装
明确患者安全十大目标
01
02
03
正确识别患者身份
确保患者身份准确无误， 防止因身份混淆导致的医 疗错误。
强化手术安全核查
确保手术患者、手术部位 和术式正确，防止手术错 误。
确保用药安全
规范药品管理，确保患者 用药安全有效。
明确患者安全十大目标
1 2
减少医院相关性感染
加强医院感染防控，降低患者感染风险。
三级综合医院评审标准实施细则第三章 患者安全核心条款评审方法
【B】符合“C”，并
【现场核查】
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 1.随机查看手术室（查 3 个手术间）实施“三步安全核
进措施。(医务科、护理部)
查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）
并对 2 台实施的手术风险进行再评估，符合率 100%。
2.核对 2 台实施的手术安全核查单的项目填写是否正
至少同时使用 核对时应让患者或其近亲属陈述患 【现场核查】现场查看 10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对
姓名、年龄两 者姓名。
象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符
项核对患者身 2．至少同时使用两种患者身份识别 合相关规定，符合率 100%。
份，确保对正 方式，如姓名、年龄、出生年月、性 【访谈调查】询问医师、护士各 2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度，
5．全院员工对不良事件报告制度的
知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
1．建立院内网络医疗安全（不良） 1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。
事件直报系统及数据库。（信息科） 2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数≥20 件/100 张床。
2．每百张床位年报告≥20 件。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事
科教护理信息 2．职能部门对上述工作进行督导、 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，
组
检查、总结、反馈，有改进措施。 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，解督促落
实各项查对制度的方法。
三级医院医疗安全风险防范评审标准(2020)版
医疗安全风险防范评审标准以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。
有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。
【概述】不良事件管理是医疗安全的核心内容，医院应当建立医疗质量（安全）不良事件管理制度，并通过对医疗质量（安全）不良事件的分析，促进医疗质量提高。
【细则】2.4.65.1建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，明确相关部门职责。
2.4.65.2有不良事件分类目录，员工知晓。
2.4.65.3以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，鼓励主动上报医疗质量（安全）不良事件，建立激励机制。
2.4.65.4对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享。
2.4.65.5建立持续改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷的机制。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。
（六十六）落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
【概述】医疗风险管理是医疗质量管理不可或缺的部分，医疗机构应当及时消除影响患者安全、员工安全、医院运营和发展的隐患。
【细则】2.4.66.1落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，有医疗风险管理方案并定期修订。
2.4.66.2识别、评估医院内部存在的医疗风险点，根据负性事件发生的概率、严重性等指标对医疗风险进行分级。
2.4.66.3员工知晓本部门及本岗位医疗风险，并有针对性的风险防控措施，包括但不限于医疗风险的知识培训、预警、控制、避让和风险分担等措施。
2.4.66.4定期检查医疗风险的防控措施落实情况，及时消除隐患。
【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。
（六十七）建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。
实行“首诉负责制”。
投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容(全文)
2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。
首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。
甚至此次标准写了二级医院可参照使用。
突出标准的普遍适用特点。
第一部分前置要求一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74 节240 条监测指标。
第一章资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比第二章医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至A40.9，A41.0 至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至J95.9，J98.4 的手术出院患者（二十八）住院ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的ICU 出院患者（二十九）住院ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管ICU 出院患者（三十）住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管ICU 出院患者第三章重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）6.术后2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率7.术后颅内感染发生率三、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后感染发生率（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后3 个月内感染发生率第三部分现场检查第一章医院功能与任务二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
5.患者安全管理(3)(1)
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加强缺陷控制，注重“五个重点”
重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科、繁忙科室···
重点环节：交接班、病人识别、用药、管道、压疮……
重点
重点时段：夜班、中午、节假日
重点病人：手术病人、危重病人、老年病人……
重点员工：新护士、能力、责任心欠缺护士、实习护士
安全管理措施四
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不良事件上报与分析“亡羊补牢”
1.不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件
病人 2.建立不良事件分享平台，收集、分析、提供安全信息 因素 3.召开护理安全分析会，汇总分析不良事件提出整改，持续改进
安全管理措施五
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建立有效的系统
A 医嘱录入系统：减少中间环节
B
自动配药系统：减少人为影响
C 条形码系统：减少识别错误
安全管理措施六
全员参与，树立团队精神
完善制度、考核标准、 风险预案、工作流程等， 有章可循、有据可依
严把环节质控关，及时 发现工作中的疏漏，建 立有效机制，保证制度 落实
安全管理措施二
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抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患
01 提高护士安全意识
02 建立良好护患关系
03 提高护士的业务素质
04 合理配置护理人力：数量、质量、排班
安全管理措施三
给药审查准则
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• 五准确： 准确的病人 准确的药物
准确病的人剂量 准确因的素途径
准确的给药时间（+/- 1小时）
04. 安 全 管 理 措 施
安全管理措施一
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健全质量控制体系“三落实”
组织落实
制度落实
监督落实
健全护理部——科护士 长——护士长三级质控 体系，明确职责、范围、 要求
等级医院评审工作实施方案
等级医院评审工作实施方案一、前言等级医院评审是提高医院管理水平、促进医疗服务质量持续改进的重要手段。
为了确保医院达到国家卫生健康委员会制定的等级医院评审标准，提高医疗服务质量，保障患者安全，现制定本实施方案。
二、评审背景与目的（一）背景随着医疗行业的不断发展，医院管理水平和服务质量日益受到广泛关注。
我国自20世纪80年代开始实施医院等级评审制度，经过多年的实践，已形成了一套完整的评审体系。
为了适应新时代医疗行业的发展需求，提高医院管理水平，国家卫生健康委员会对等级医院评审标准进行了修订，要求各级医院按照新的标准进行评审。
（二）目的1. 提高医院管理水平，促进医疗服务质量持续改进。
2. 保障患者安全，提高患者满意度。
3. 推动医院学科建设，提升医院核心竞争力。
4. 促进医院可持续发展，提高社会效益。
三、实施方案（一）组织架构1. 成立等级医院评审工作领导小组，负责评审工作的组织、协调和推进。
2. 设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。
3. 成立专业评审组，负责对医院各专业进行评审。
（二）工作流程1. 自评阶段（1）制定自评方案：根据国家卫生健康委员会发布的等级医院评审标准，结合医院实际情况，制定自评方案。
（2）开展自评工作：组织全院范围内的自评，对各项工作进行自我评估。
（3）撰写自评对自评结果进行总结，撰写自评报告。
2. 外评阶段（1）提交申报材料：将自评报告、相关证明材料等提交至评审办公室。
（2）组织专家评审：邀请外部专家对医院进行现场评审。
（3）反馈评审意见：专家评审结束后，向医院反馈评审意见。
（4）整改落实：根据专家评审意见，制定整改方案，并认真落实。
（三）具体措施1. 加强组织领导（1）成立以院长为组长的等级医院评审工作领导小组，全面负责评审工作。
（2）设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。
（3）明确各相关部门职责，确保评审工作顺利推进。
2. 开展培训与宣传（1）组织全院范围内的等级医院评审培训，提高员工的认识和参与度。
三甲评审标准2020年版专家解读
三甲医院评审标准是医院管理和服务质量的重要指标，对医院的规范化建设和综合实力有着重要的影响。
2020年版的三甲评审标准在前几版的基础上进行了适当的修订和完善，更加符合当前医疗服务的实际需求和发展趋势。
本文将围绕三甲评审标准2020年版展开详细解读，以期为相关医院提供参考和指导。
一、医院管理1.领导班子评审标准强调医院领导班子的稳定性和专业性，要求医院应建立科学合理的领导机构和决策机制，保证医院的长期稳定发展。
此外，还要求领导班子成员具备专业知识和管理经验，能够有效领导医院各项工作的开展。
2.管理制度医院管理制度需要健全完善，包括各项管理规章制度、职能部门设置、工作流程等方面。
评审标准要求医院建立健全的管理制度，保证医院各项工作有序进行，提升医院管理效率和水平。
3.医疗质量管理医院需要建立完善的医疗质量管理体系，包括医疗事故报告处理、不良事件管理、临床路径管理等方面。
评审标准要求医院依法履行医疗质量管理的相关责任，保障患者的医疗安全和权益。
二、医疗服务1.医疗技术水平评审标准对医院的医疗技术水平提出了较高的要求，包括医疗设备的更新换代、先进技术的引进应用、医疗技术人员的培训和考核等方面。
医院需要不断提升自身的医疗技术水平，确保医疗服务的质量和水平。
2.学科建设评审标准注重医院的学科建设，要求医院在特色学科和优势学科上取得明显成效，并形成一定的学科优势和品牌效应。
医院需要注重学科建设，在相关领域形成自身的学科特色和竞争优势。
3.医疗服务流程评审标准对医院的医疗服务流程提出了详细要求，包括预约挂号、就诊流程、医患沟通、出院服务等方面。
医院需要建立合理的医疗服务流程，提升患者就医体验和满意度。
三、医疗安全1.医疗安全管理评审标准要求医院建立健全的医疗安全管理体系，包括医疗风险评估、医疗事故报告处理、医疗纠纷处理等方面。
医院需要重视医疗安全管理工作，确保患者的医疗安全。
2.感染控制评审标准对医院的感染控制工作提出了具体要求，包括洗手消毒制度、医疗废物处理、医院感染监测等方面。
三级甲等综合医院评审患者安全内容
三级综合医院评患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进。
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
3 二级医院评审应知应会核心条款患者安全
应知应会手册ห้องสมุดไป่ตู้
患者安全
• • 第一节 确立查对制度/识别患者身份 3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核 对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1在诊疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【C】 1.有标示采集、给药、输血或血制品。有采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、 诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或近亲属、 授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床 号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程，并履行相关职责。 符合“C”，并 有规章制度和（或）程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对 制度，识别“患者身份” 。 符合“C”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。
• 3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系 统”开展网上报告工作。 • 3.9.2.1有激励措施，鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告 系统”网上自愿报告活动。（★） • 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚 制度。 • 2.有严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的相关规定。 • 符合“C”，并 • 激励措施有效，使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 • 符合“B”，并 • 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良） 报告系统“建立网络对接。
医疗技术临床应用评估制度(2020年等级评审制度)
医疗技术临床应用评估制度(2020年等级评审制度)XXX医疗技术临床应用评估制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，结合我院实际，特制定本制度。
一、医疗技术在临床应用中存在着很多不确定的风险，特别是限制类医疗技术和医院首次开展的新技术、新项目，医务科要重点加强对这类技术的质量和安全评估监控工作，定期对医院运行的医疗技术进行评估，杜绝安全隐患，合理规避医疗纠纷。
二、评估全院提供的医疗技术服务是否与自身功能、任务和业务能力相适应，是否是核准的执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能够确保技术临床应用的安全、有效。
三、评估医院是否健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价等工作制度，并建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
四、医务科严格按照各项限制类医疗技术管理规范要求，每年开展至少一次技术能力评估，并书写相关报告。
评估内容包括但不限于：（一）我院自身基础条件符合情况（包括:医院诊疗科目、相关辅助科室、手术室、复苏室配备、设备设施等）；（二）人员配置情况；（三）技术管理情况（包括：诊疗规范、操作指南、院感管理、患者治疗效果等）；（四）人员培训情况；（五）限制类技术质控指标落实情形（并发症发生率、平均住院日、不良事件、患者随访、治愈率、非计划再次手术等其他专项指标）；（六）其他需要评估情况。
五、临床科室要组织科室医疗技术临床应用管理小组按照相关管理标准，认真对本科室开展的限制类医疗技术开展评估，并于每年年底将《限制类医疗技术临床应用评估表》提交到医务科。
六、对新技术和新项目实行动态评估管理，医务科要定期对新技术、新项目实施情况开展评估活动。
重点评估新技术和新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管。
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第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
C
3.1.1.1.C.1
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规
定，且在全院范围内统一实施。
3.1.1.1.C.2
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如
使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身
份证号码等。
B
3.1.1.1.B.1
重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手
术室）使用“腕带”条码等技术识别患者
（儿）身份。
3.1.1.1.B.2
主管部门对患者身份标识制度落实情况有检
查与监管。
A 3.1.1.1.A.1
持续改进有成效，患者的身份标识制度落实
到位。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗
活动中，严格执
行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
C
3.1.2.1.C.1
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特
殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、
方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲
属陈述患者姓名。
3.1.2.1.C.2
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓
名、性别、年龄、出生年月、病历号、床
号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依
据。
3.1.2.1.C.3 相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
B 3.1.2.1.B.1
主管部门对查对工作落实情况有检查、分
析、反馈。
A 3.1.2.1.A.1
持续改进有成效，无患者身份识别错误事件
发生。
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 落实关
键流程（急诊、病
房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
C
3.1.3.1.C.1
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，
尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生
儿室之间的转接。
3.1.3.1.C.2
对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名
氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语
言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份
识别和交接流程有明确的制度规定。
3.1.3.1.C.3 科室有转科交接记录或登记。
B 3.1.3.1.B.1
主管部门对关键流程的患者身份识别有检查
与监管。