美国外科感染学会 2017 修订指南：腹腔内感染诊治管理

美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理

2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟

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腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。

美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于 1992、2002 和 2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为 A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为 1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。

时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了 2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。

与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注：

1. 风险评估

（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。

（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。

（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的 IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分 II」≥ 10 分的 IAI 患者，视作高危患者（1-B）。对于存在至少两项预示不良结局的生理 / 表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者（2-B）。

（4）应识别出以下几类患者，将其视作发生 HA-IAI 和具有感染潜在风险者：既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者；既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者（2-B）。

2. 控制感染源

（1）根据感染源控制规程，常规清理被感染体液和组织，用来预防 IAI 患者持续感染状态，除非存在明确证据表明不予以干预能使患者获得良好的临床结局（1-A）。

（2）在确诊 IAI 的 24 小时内，实施感染源控制，除非临床证据显示不予以干预或延迟干预更为适宜（2-B）。对于脓毒症或脓毒症性休克的患者，要更紧急地处理感染源（2-C）。

（3）对于 IAI 患者，使用侵入性最低的措施、获得足够程度的感染源控制，至少是暂时性控制（1-B）。

（4）对于以下几类患者，应考虑使用替代方案或临时措施用以控制感染源，如生理状态不稳定者、弥漫性感染者、肠道持续缺血且被视作初始感染源控制失败的较高危患者（2-B）。（5）对于以下几种情况的 IAI 危重症患者，可采取简式开腹术和临时关腹操作：若关腹可造成有意义的腹内高压，若患者生理储备严重低下，若初始措施无法足够控制感染源，或若因肠系膜缺血计划二次剖腹探查（1-B）。

（6）对于重度腹膜炎较高危患者，当采用初始措施足以控制感染源时，不要常规计划再次开腹手术；按需治疗这类患者，而非择期再次开腹手术（1-B）。

（7）对于因 IAI 接受开腹手术的患者，使用晶体液冲洗移除可见的残留物和污染物，再进行关腹，一般要对总体受累区域的灌洗加以限制（2-B）。

3. 微生物学评估

（1）对于 CA-IAI 较低危患者，不常规进行腹水培养指导抗微生物治疗（1-B）。

（2）对 CA-IAI 和 HA-IAI 较高危患者，应对腹水或感染组织进行培养，以发现可能的耐药或机会性病原体（1-C）。

（3）对于所有 IAI 患者，如果感染源控制足够，出于流行病学目的可考虑给予培养，积累并分析数据用以指导经验性抗微生物治疗（2-C）。

4. 抗微生物静脉用药

A. 一般原则

（1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。

B. 氨基糖苷类

（1）不常规使用氨基糖苷类方案用于经验性治疗（1-B）。由于所有患者使用这类药物可出现革兰阴性菌耐药，如果其他药物不适用，可考虑使用这类药物治疗新生儿患者与 IAI 管理（2-B）。

C. 青霉素类与β- 内酰胺酶抑制剂联合制剂

（1）不常规使用氨苄西林 - 舒巴坦用作经验性治疗（2-B）。

（2）不常规静脉使用阿莫西林 - 克拉维酸用作经验性治疗（2-B）。

（3）对于较低风险的成人和儿童，如果这类药物可用，考虑使用替卡西林 - 克拉维酸作为经验性治疗的一种选择（2-B）。

（4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。

D. 头孢菌素方案和头孢菌素与β- 内酰胺酶抑制剂联合制剂

（1）不常规使用头孢西丁和头孢替坦用作经验性治疗（2-B）。

（2）不常规使用头孢唑啉 + 甲硝唑用作经验性治疗（2-C）。

（3）对于较低危成人和儿童患者，可考虑使用头孢呋辛 + 甲硝唑作为经验性治疗的一种选择（2-B）。

（4）对于较低危成人和儿童患者，可使用头孢噻肟或头孢曲松 + 甲硝唑作为经验性治疗（1-A）。