留校申请表
大学生假期留校住宿申请表
姓名
性别
原寝室
楼 室
照片
学生电话
家庭地址
家长姓名
家长电话
院别、班级
辅导员
辅导员电话
留校时间
从 年 月 日至 年 月 日
留校住宿理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1.自觉遵守《XX学院学生手册》及相关管理规定，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿；
2.提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责；
年 月 日
辅导员（班主任）意见
签字（盖章） 年 月 日
学院意见
学工负责人签字（盖章） 年 月 日
学生处意见
签字（盖章） 月 日
假期住宿安排该生入住
楼 室
注：此表一式两份，各二级学院统一初审，审核时间为每学期末倒数第二周。
3.出入宿舍楼需凭学生证或身份证进出宿舍，不私带非本寝室人员假期进出学生宿舍楼；
4.遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进或搬出临时宿舍，并严格遵守假期住宿作息时间。
本人签名：
年 月 日
活动组织部门/参与项目指导教师意见
签字（盖章） 年 月 日
家长意见
（附与家பைடு நூலகம்联系记录，包括联系时间、内容及联系方式）
寒暑假学生留校申请表
集美大学学生寒暑假留校住宿申请表
学院: 专业班级: 宿舍楼：宿舍号:
说明：1、本表一式一份，经学院审核留存；
2、学院汇总本院留校学生名单，按照规定安排留校学生集中住宿，将留校学生住宿宿舍和名单报送学生处和丹田物业管理部门。
3、学生中途离校必须向学院报告；返校须补申请住宿，否则引发事情追究其责任。
4、“是否参加年夜围炉”栏寒假留校填写。
集美大学学生寒暑假留校生住宿安全须知
1、须留住学校的学生应向学院有关部门报名，且填写《集美大学学生寒暑
假留校申请表》，经学院同意后方可留住学校。
留住学校的学生分别由各学院会同丹田物管服务中心根据实际集中安排住宿，6人间住宿4人，4人间住宿3
人，严禁单人单间住宿。
2、未批准留校住宿的学生一律不得留校住宿，丹田物管服务中心对非集中安排住宿的宿舍实行断电停水管理；
3、禁止违规用电，禁止使用电热棒、电热杯、电炉、电炒锅等电器；禁止使用液化气等；凡发现违规用电的宿舍立即给予断电处理；被断电的宿舍成员必须写出公开检讨并经学院相关领导签字后方可恢复供电；
4、不得在宿舍烧煮、聚餐、酗酒等；
5、不得在宿舍打麻将、聚众赌博等；
&不得在宿舍梵烧，禁止使用蜡烛，禁止围炉，禁止使用木炭等明火；
7、禁止在宿舍观看黄色影碟以及传阅淫秽书刊等；
8、不得滞留和留宿异性；
9、校外人员不得在宿舍留宿，属亲友探访须留宿时必须在值班室登记；
10、学生个人贵重物品须个人妥善保存；
11、学生离室外出须及时锁门，并向学院或值班室报告去向；
12、禁止攀爬栏栅、围墙；夏天禁止擅自下海游泳；
13、不得从事违法乱纪活动；
14、留住学生宿舍应按照实际用水、用电量缴费。
寒暑假学生留校申请表
姓名
性别
政治面貌
院系
学号Biblioteka 现住寝室家庭住址家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生手册相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从学院寒假住宿安排；
3、留校学生凭学校核发的出入证进入宿舍，出入证不得转借和遗失；
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
学工
组意
见
签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院学工组保存；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生；
3、如有特殊情况，必须及时向学院值班老师汇报。
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿；
8、会客按规定进行登记，不留宿外来人员；
9、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
学工处学生事务与服务中心制
学生留校申请表
学生留校申请表
暑期留校申请须知
暑期学生留校，是学院为少数困难学生提供方便的服务，申请留校学生必需取得家长同意，符合留校申请条件，积极配合学校管理，遵守规章制度。
以下为给予留校住宿资格的相关条件，请大家认真阅读，严格执行：
1、家庭经济特别困难且家在省外的学生允许留校住宿；
2、家在灾区，偏远地区，回家十分困难的学生允许留校住宿；
3、在校参加学校内部门勤工俭学的学生（需相关部门证明）
允许留校住宿；
4、参加学校统一组织的培训、竞赛及教学活动（不包括顶岗
实习）的学生允许留校住宿；
5、暑期校外勤工俭学的学生不允许留校住宿；
6、参加校外各类培训班的学生不允许留校住宿；
7、个人联系的实习或顶岗实习，不允许留校住宿；
8、无故或未请假缺席假期留校住宿管理安全教育会的，取消
住宿资格；
9、无任何理由者，不允许留校住宿。
学生假期留校申请表
学号
原宿舍
性别
个人QQ
个人电话
家庭地址
家庭电话
家长姓名
家长电话
申请理由：
留校承诺书：
1、本人留校已征得家长同意；
2、本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理，水电费自理。
3、本人留校期间一定遵守校纪院规，定期向值班辅导员汇报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由各幢管理人员备案；
申请人签名：
申请时间：年月日
系辅导员意见：
年月日
系部意见：
年月日
学生工作处：
年月日
后勤服务集团：
年月日
注意事项：
1、家在泉州的学生原则上假期不允许留校；
2、各系辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
寒暑假留校申请表
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿，会客按规定登记，不留宿外来人员；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生，研究生须签署导师意见；
3、如有特殊情况，必须及时向学院（培养单位）值班老师汇报。
学生工作处后勤保障处制
2019年6月18日
中国地质大学学生年寒/暑假留校申请表
姓名
性别
培养类别
□本科生
□研究生
学院
（培养单位）
学号
现住寝室
家庭
住址
家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
学生无特殊原因寒暑假不予留校，有重大科研、竞赛、实习实践安排的，谁留人谁负责。
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生管理相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从假期住宿调整安排；
8、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
9、研究生留校期间须配合接受导师安全教育管理。
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
意见
研究生导师意见和签字：
学工组意见和签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院（培养单位）学工组保存；
学院假期留校住宿申请表
6.在住宿期间发现有异常情况时，主动找宿舍管理中心值班老师或打学院保卫处电话（）；7.本申请一式宿申请表
姓名
性别
学号
年级
学院
专业
联系电话
原住寝室
申请住宿时间
自 年 月 日至 年 月 日
学生申请理由
班主任意见签字
分院签字盖章
签字：
签字盖章
年 月 日
年 月 日
自愿遵守条款
1.严格遵守国家法律、法规和学校的规章制度，遵守社会公德，自觉服从宿舍管理中心的管理；2.自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，搬离寝室时必须将室内打扫干净；
以上条款已阅读。 签名：
宿管中心意见
同意安排住在： 寝室
学生宿舍管理中心
年 月 日
申请人签字： 年 月 日
毕业生留校申请表
姓 名 性别
班级
联系方式 个人电话 家长电话
辅导员
一寸照 片2张(需在 表格右上角 加贴一张照
片）
我经家长同意，因 原因申请
留校，留校时间段为 校期间，我一定做到：
。在留
1.服从宿管员的管理，佩戴出入证进出楼栋，严格遵守《XXX 申请理 学院学生宿舍管理规定》。2.保证在晚上11点前回寝，不带外来人
由 员进入公寓，不外出游泳，不外出旅游。3.自己保管好个人贵重物 品，爱护公共财物。4.严格遵守交通规则。若违反上述规定造成的 后果，本人自己负责。
签名：
时间：
辅导员 意见
二级学 院党总
支 意见
签名： 时间：
签名： 时间：
学工处 意见
暑期入住楼栋 房间号总务处 见签名： 时间：签名： 时间：
大学学生寒暑假期留校住宿申请表
3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；
4.违反相关规定而发生的后果由本人负责。
承诺人签字 ： 年 月 日
学
院
意
见
签字盖章： 年 月 日
保卫处意见
签字盖章： 年 月 日
宿舍管理服务部
签字盖章： 年 月 日
注：此表一式3份，学生本人、学院学工办、宿舍管理服务部门各一份。
大学学生寒暑假期留校住宿申请表
学院
专业班级
姓名
性别
联系
电话
宿舍
房号
辅导员
姓 名
辅 导 员
联系电话
家庭
地址
家长联系
电 话
留校住宿时间
年 月 日至 月 日
申请理由
留校做项目、挑战杯
申请人 ： 年月 日
家长知情
是否已征得家长同意 ：_______是___诺
申请人承诺：
1.经家长同意，本人申请留校住宿；
研究生假期(寒暑假)留校住宿申请表
原住楼栋寝室
假期住宿楼栋寝室
假期留校住宿理由
导师意见
导师签字： 日期：
留校住宿承诺
本人保证以上内容属实；留校期间严格遵守假期住宿管理规定；个人安全自己负责。
学生本人签字： 日期：
辅导员意见
辅导员签字及盖章： 日期：
研工部意见
签 章： 日期：
物管办办理意见
签 章： 日期：
注：本表一式三份，由研究生院、物管办、研究生本人留存，并作好登记和统计。
研究生假期（寒暑假）留校住宿申请表
申请人基本信息
姓 名
性别
学号
贴
相
片
身份证号
联系电话
学科专业
年级
家庭基本信息
父（母）姓名
联系电话
家庭地址
父（母）意见
父（母）签字： 日期
实习单位信息
单 位 名 称
单 位 地 址
联系人 姓名
联 系 电 话
校内培养单位基本信息
导 师 姓
暑假学生假期留校申请表(学生)
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
XX大学学生假期留校申请表【模板】
姓 名
学 号
照片
所在学院
专 业
年 级
班 级
所住园区
宿舍号
辅导员姓名
辅导员
联系电话
家长贫困生
假期
至 学年 假
留校时间
年 月 日至 年 月 日
申请理由
申请人签名：
年 月 日
学院意见
签名：
年 月 日
承诺书
1、申请人承诺自觉遵守校纪校规，不在宿舍内违规使用大功率电器、不在宿舍内留宿他人、不在宿舍区域内燃放烟花爆竹、不将酒水带入宿舍等；
2、申请人承诺外出注意交通和人身安全，遇到突发事件及时上报学院值班人员；
3、申请人承诺按照学校管理规定夜间按时归寝，不晚归，不擅自离校过夜，每天按时到值班服务台签到，外出超过两天须提出书面申请；
4、申请人承诺保管好个人贵重物品，离开宿舍关闭好门窗、关闭好水电、反锁好门。
申请人签名：
年 月 日
备注：本表一式两份，学院留存一份、一份以学院为单位上交申请人所属园区办公室。
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集美大学学生寒暑假留校住宿申请表(本表片区保存)
（本表用16开纸，正反面打印）
2、学生中途离校必须向学院报告；
3、福建省籍学生、女生原则上要求寒暑假都回家；
4、学生寒暑假中途返校须补申请住宿，否则引发事情追究其责任。
集美大学学生寒暑假留校生住宿安全须知
1、须留住学校的学生应向学院有关部门报名，且填写《集美大学学生寒暑假留校申请表》，经学院同意后方可留住学校。
留住学校的学生分别由集大物业中心、丹田物管服务中心根据实际集中安排，女生住宿必须相对集中，男生住宿必须一室二人以上。
2、未批准留校住宿的学生一律不得留校住宿，集大物业中心、丹田物管服务中心对非集中安排住宿的宿舍实行断电管理；
3、禁止违规用电，禁止使用电热棒、电热杯、电炉、电炒锅等电器；禁止使用液化气等；凡发现违规用电的宿舍立即给予断电处理；被断电的宿舍成员必须写出公开检讨并经学院相关领导签字后方可恢复供电；
4、不得在宿舍烧煮、聚餐、酗酒等；
5、不得在宿舍打麻将、聚众赌博等；
6、不得在宿舍梵烧，禁止使用蜡烛，禁止围炉，禁止使用木炭等明火；
7、禁止在宿舍观看黄色影碟以及传阅淫秽书刊等；
8、不得滞留和留宿异性；
9、校外人员不得在宿舍留宿，属亲友探访须留宿时必须在值班室登记；
10、学生个人贵重物品须个人妥善保存；
11、学生离室外出须及时锁门，并向学院或值班室报告去向；
12、禁止攀爬栏栅、围墙；夏天禁止擅自下海游泳；
13、不得从事违法乱纪活动；
14、留住学生宿舍应按照实际用水、用电量缴费。
集美大学后勤管理处。