职业病诊断申请书1

职业病诊断申请书

职业病诊断申请书
受理号：
填表说明：
1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。

2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。

3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。

4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。

个别项目填写不下时，可加附页，并签名。

5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。

职业病诊断鉴定申请书(示范文本)

职业病诊断鉴定申请书（示范文本）
申请人：王 **,男 ,汉族 ,19** 年 **月 **日生 ,陕西省 ** 市 **县人，职业：农民工,居民身份证号：610***************，住址：*** ，联系电话： 1********** 。

被申请人： **** 公司，法定代表人 :***（职务：公司经理），公司地址 :***** 路 **号，联系电话：1**********.
申请事项：
1、请求撤销 *** 医院作出的关于王**的《职业病诊断证
明书》 ;
2、请求对申请人王**所患的职业病进行鉴定,并请求认定申请人王 **的病症属职业病。

申请理由：
申请人王 **不服 *** 医院作出的关于王**《职业病诊断证
明书》的结论 ,认为 ***, 应当认定申请人王**的病症属职业病。

具体理由简述如下：
⋯⋯
综上所述，申请人王** 认为⋯⋯。

为此，申请人对*** 医院作出的关于王**的《职业病诊断证明书》结论不服，特依
法提出鉴定申请，请求认定申请人的疾病属于职业病。

附件：
1、申请人《居民身份证》复印件（用人单位申请
人需附单位营业执照复印件）；
2、委托办理的还应有授权委托书及被委托人《居
民身份证》复印件。

申请人：
2018 年1月25日。

个人职业病诊断前申请书

尊敬的XXX职业病诊断机构：您好！我是XXX，现在因从事XXX工作（工种），怀疑自己患有职业病，为了明确诊断，特此向贵机构申请进行职业病诊断。

一、个人基本情况本人XXX，男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

现居住地址：XXXXXXXXXXXXXX。

二、职业病危害接触史1. 我在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，曾在XXXX公司（单位名称）从事XXX工作（工种），期间长期接触XXX职业病危害因素。

2. 在此期间，我按照单位的要求，每年都进行了职业健康检查，但最近一次检查结果显示异常，提示可能患有职业病。

三、临床表现1. 近期，我出现了以下症状：XXXX、XXXX、XXXX等，深感身体不适。

2. 我担心这些症状与所从事的工作有关，可能是职业病的表现。

四、申请诊断职业病种类根据我的职业危害接触史和临床表现，我怀疑自己患有XXX职业病（具体病种）。

五、提供的资料1. 身份证复印件2. 劳动合同复印件3. 职业健康检查报告4. 工作场所职业病危害因素检测报告5. 相关医疗机构的诊断证明书6. 与职业病诊断有关的其他资料六、申请目的希望通过职业病诊断，明确自己是否患有职业病，以便及时治疗，维护自身健康权益。

七、承诺本人承诺提供的信息和资料真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

特此申请，敬请贵机构予以审核并尽快安排诊断。

如有需要，请随时与本人联系，本人将积极配合贵机构的工作。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

疑似职业病鉴定申请书范本

疑似职业病鉴定申请书范本尊敬的XXX部门：您好！我是XXX单位的员工，因在工作中可能接触到职业病危害因素，现向您申请进行疑似职业病鉴定。

请您予以审批并给予帮助。

一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 单位名称：XXX6. 单位地址：XXX7. 工作岗位：XXX8. 接触职业病危害因素时间：XXX二、申请鉴定的原因1. 近期，我出现了XXX（具体症状）的健康问题，经医疗机构诊断可能为职业病。

2. 我所在的工作岗位存在XXX（具体危害因素）的职业病危害因素，可能导致职业病的发生。

3. 依据《职业病诊断与鉴定管理方法》和《疑似职业病界定标准》，我符合疑似职业病的相关条件。

三、申请鉴定所需材料1. 医疗机构出具的诊断证明书或病历资料。

2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告。

3. 职业病危害接触史及相关资料。

4. 临床表现和医学检查结果等资料。

四、申请鉴定诉求1. 请贵部门审批并进行疑似职业病鉴定，为我提供正确的诊断和治疗建议。

2. 若鉴定结果为职业病，请依据相关政策给予工伤认定和赔偿。

3. 若鉴定结果为非职业病，请为我提供相应的医学建议和心理支持。

五、承诺1. 我承诺提供的信息和材料真实、完整、准确。

2. 我承诺在鉴定过程中积极配合，遵守相关规定。

感谢贵部门对我的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 医疗机构诊断证明书或病历资料附件：2. 工作场所职业病危害因素检测与评价报告附件：3. 职业病危害接触史及相关资料附件：4. 临床表现和医学检查结果等资料。

个人职业病体检申请书

尊敬的领导：您好！我是贵公司的一名员工，工号为XXXXXX，现因工作需求，我需要进行一次个人职业病体检。

在此，我谨向领导提出职业病体检的申请。

首先，我想简要介绍一下我的工作情况。

我于XXXX年XX月加入贵公司，至今已有XX年。

在这段时间里，我一直从事XXXX工作，长期接触XXXX（职业病危害因素）。

作为一名从事接触职业病危害作业的劳动者，我深知职业病体检的重要性。

通过体检，可以及时发现潜在的健康问题，保障自身健康，也符合我国有关职业病防治的法律法规要求。

根据《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》等相关法律法规，用人单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。

作为一名自觉遵守法律法规的员工，我主动申请进行职业病体检，希望公司能够给予支持。

进行职业病体检，有利于保障我的合法权益。

在体检过程中，如果发现疑似职业病症状，我可以及时得到诊断和治疗，避免病情恶化。

同时，这也符合用人单位的利益，因为及早发现和治疗职业病，可以减少因疾病造成的劳动能力损失，降低企业负担。

在进行职业病体检时，我将积极配合体检机构的工作，如实提供个人信息和职业史，确保体检结果的准确性。

同时，我也希望公司能够给予必要的协助，如提供相关的工作场所职业病危害因素检测、评价资料等，以便体检机构能够全面了解我的职业健康状况。

最后，我郑重承诺，在体检过程中，我将严格遵守体检机构的规定，确保体检工作的顺利进行。

同时，我也希望公司能够重视员工的职业健康问题，加强职业病防治工作，为全体员工创造一个安全、健康的工作环境。

再次感谢领导对我的关心和支持，期待您的批准。

此致敬礼！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。

职业病鉴定申请书格式范本

职业病鉴定申请书申请人：XXX，男/女，汉族/少数民族，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXX。

被申请人：XXXXXXXXXXXXXXXX公司（或单位）法定代表人：XXXXXXXXXXXXXXXX职务：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX申请事项：因申请人不服XXXXXXXXXXXXXXXX职业病诊断机构的职业病诊断，依法申请鉴定。

事实及理由：1. 申请人自XXXX年XX月XX日起，在被申请人的公司（或单位）从事XXXXXXXXXXXXXXXX工作，长期接触XXXXXXXXXXXXXXXX有害物质。

2. 申请人于XXXX年XX月XX日被诊断为职业病，诊断为XXXXXXXXXXXXXXXX。

3. 申请人对被申请人的公司（或单位）的职业病诊断结果不服，认为诊断过程中存在错误，影响了申请人的合法权益。

4. 根据《职业病防治法》的规定，申请人有权申请职业病鉴定，以维护自身的合法权益。

为此，申请人特向贵机构申请职业病鉴定，请求贵机构依法依规进行公正、客观的鉴定，并作出公正的鉴定结论。

附：相关证据材料1. 申请人的身份证复印件2. 申请人与被申请人的劳动合同复印件3. 申请人的职业病诊断证明书复印件4. 其他相关证据材料特此申请！申请人签名：________________申请日期：________________注意事项：1. 请根据实际情况填写申请人的个人信息、被申请人的信息及申请事项。

2. 请提供相关证据材料，以便贵机构进行鉴定。

3. 如有疑问，请随时与申请人联系。

4. 感谢贵机构对本次职业病鉴定的关注和支持。

职业病认定申请书范本

尊敬的XX公司：我，XXX，身份证号：XXX，家庭住址：XXX，现向你公司提出职业病认定申请。

在此之前，我一直贵公司XX部门从事XX工作。

多年来，我始终坚守岗位，认真履行职责，为公司的发展贡献了自己的力量。

然而，由于长期从事该工作，我患上了职业病，现需申请职业病认定，以便获得相应的治疗和赔偿。

据我了解，根据《职业病防治法》有关规定，职业病诊断应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

因此，我已向作出诊断的医疗卫生机构所在地政府卫生行政部门提出了鉴定申请，并提供了相关材料，包括鉴定申请书、职业病诊断病历记录、诊断证明书等。

在我工作期间，我接触了大量的有害物质，如XXX（具体有害物质名称），导致我患上了XXX病（具体病名）。

该病给我带来了极大的痛苦，严重影响了我的生活和工作。

为了治病，我花费了大量的金钱和时间，而我的家庭也因此承受了巨大的压力。

在此，我请求贵公司对我的职业病进行认定，并根据《职业病防治法》有关规定，为我提供相应的治疗和赔偿。

我希望贵公司能够体现出人文关怀，帮助我度过这个艰难时期，让我能够重新恢复健康，回归工作岗位。

根据《职业病防治法》的相关规定，职业病鉴定程序如下：1. 申请：当事人向作出诊断的医疗卫生机构所在地政府卫生行政部门提出鉴定申请，并提供相关材料。

2. 审核：职业病诊断鉴定办事机构收到当事人的鉴定申请后，对提供的与鉴定有关的资料进行审核，看有关材料是否齐备、有效。

3. 组织鉴定：参加职业病诊断鉴定的专家，由申请鉴定的当事人在职业病诊断鉴定办事机构的主持下，从专家库中以随机抽取的方式确定，组成职业病鉴定委员会。

4. 鉴定书：鉴定书的内容应当包括：被鉴定人的职业接触史、作业场所监测数据和有关检查资料等一般情况、当事人对职业病诊断的主要异议等。

我希望贵公司能够积极配合有关部门进行职业病认定，并按照相关法律法规为我提供应有的权益保障。

同时，我也将积极配合贵公司的调查和鉴定工作，以便尽快得出结论，为我争取到合法的待遇。

职业病诊断鉴定的申请书

职业病诊断鉴定的申请书篇一：职业病诊断鉴定的申请书一、申请人：xx，女，汉族，xx年xx月xx日生，xx县人，农民工，住xx经济技术开发区街道xx社区xx村xx号。

二、用人单位：xx市xx电子有限公司。

三、法定代表人：xx，公司经理。

四、公司地址：xx经济技术开发区。

五、申请事项：1、请求撤销xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》。

2、请求贵局对申请人xx的职业病进行鉴定，并请求认定申请人xx的病症属职业病。

3、因申请人xx因病治疗已导致生活贫困，请求免交鉴定费用或由用人单位交纳。

六、申请理由：申请人xx不服xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》，认为该报告作出申请人xx患职业性急性中毒性肾病诊断不成立的结论是错误的，应当认定申请人xx的病症属职业病具体理由简述如下：诊断程序不规范，难保诊断结果的公正与科学。

1、在诊断期间，对用人单位工作现场环境的勘查，未邀集申请方参与，亦未听取申请方对申请人发病前的工作现场环境状况进行陈述。

因在申请人患病后，用人单位已对工作现场的通风、换气等环境进行了改建，也就是说诊断人员看到的不是申请人患病前工作现场环境。

2、在诊断期限间，诊断机构对用人单位工艺流程和原辅材料的收集确认，未通知申请方参与，或告之申请方相关的权益。

同时，诊断机构未向用人单位收集工艺流程、原辅材料、工艺技术指标、环境危害评估报告、职业病危害防治措施等方面书面材料或技术性资料。

诊断机构确认的工艺流程和原辅材料，特别是有关能够导致申请人职业病发生的原辅材料值得申请方质疑。

难保证诊断结果的公正性和科学性。

3、在诊断期间，诊断机构未对申请人进行临床检验和相关体材化验，诊断机构仅凭申请人的诊疗资料进行诊断，难保诊断结果的科学性。

4、诊断机构是否对同车间的29名员工进行了健康检测，申请方不予认可，根据申请方了解的情况，诊断机构并未作上述检测。

职业病诊断申请书范本

尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是一名从事XXX工作的劳动者，现因身体不适，怀疑自己患有职业病。

依据《职业病防治法》的相关规定，特向您提出职业病诊断申请。

一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 家庭住址：XXX7. 工作单位：XXX8. 工种：XXX9. 接触职业病危害因素时间：XXX二、病史描述1. 发病时间：XXX2. 病情描述：XXX3. 已经接受的检查和治疗：XXX4. 目前病情状况：XXX三、职业病危害因素接触史1. 工作单位职业病危害因素情况：XXX2. 个人职业病危害因素接触情况：XXX3. 防护措施：XXX四、申请诊断理由1. 符合《职业病防治法》规定的职业病诊断条件：根据我国《职业病防治法》的规定，我因工作原因接触到职业病危害因素，且我的病情符合职业病的临床表现。

2. 需要进行职业病诊断以便明确病因：通过对职业病危害因素的接触史和病史进行分析，需要进行职业病诊断以明确我患病的病因，为我提供治疗和保障。

五、申请要求1. 请贵部门对我的病情进行审核，并根据相关规定为我安排职业病诊断。

2. 请贵部门在诊断过程中，协助我收集和整理相关资料，包括但不限于职业病危害因素接触史、职业健康检查结果、工作场所职业病危害因素检测结果等。

3. 请贵部门在诊断完成后，将诊断结果及时告知我，并为我提供相应的治疗和保障。

在此，我真诚希望贵部门能够尽快为我安排职业病诊断，为我提供及时的治疗和保障。

感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XXX月XXX日。

申请鉴定职业病的报告书

申请鉴定职业病的报告书尊敬的鉴定委员会：我特此向贵鉴定委员会申请一份职业病鉴定报告书。

我是一名在某化工企业工作的员工，由于工作环境中存在一定的危险因素，我怀疑自己患上了职业病。

为了确诊并保护我的权益，我希望通过贵鉴定委员会的专业鉴定来得出结论。

我从事该化工企业的工作已有五年时间，我主要负责操作和接触各种化学品。

在工作过程中，我经常暴露在有毒有害物质的环境下，如甲醛、苯、氨气等。

此外，我还经常使用危险物品，如溶剂、胶水等。

由于没有得到及时和充分的防护措施，我开始出现了一些与职业病相关的症状。

首先，我经常感到呼吸不顺畅，尤其是在接触化学品较多的场合。

我有时会咳嗽，喉咙发痒，并感到胸闷。

这些症状出现的频率越来越高，也越来越严重，给我的工作和生活造成了很大的困扰。

其次，我经常感到疲劳和乏力，尤其是在工作一段时间后。

我会出汗，感到头晕和恶心，甚至偶尔会出现呕吐的情况。

另外，我还出现了关节疼痛和肌肉无力的情况，这些症状让我日常生活变得困难。

为了确认这些症状是否与我在工作中接触的化学物质有关，我向公司提出了申请，要求进行职业病的鉴定。

然而，公司对此表示不予理睬，并未提供相关支持和帮助。

鉴于此，我希望通过贵鉴定委员会的专业鉴定，寻求一个公正、客观的结论。

为了支持我的申请，我已经收集了一些与我的症状和工作环境相关的证据。

首先，我提供了我的工作记录，包括从事该化工企业工作的时间、职位以及工作的具体内容。

其次，我提供了我就医的相关记录，包括看诊的时间、医院的名称以及医生的诊断和治疗方案。

此外，我还提供了相关的化学品安全资料和工作环境的检测报告。

在鉴定过程中，我希望贵鉴定委员会能够对我的案件进行详细的调查和分析。

我希望您能查阅我提供的证据材料，并通过对我的工作环境以及我的身体状况进行全面的评估，来得出一个科学、准确的结论。

同时，我也希望您能就我是否患有职业病以及对我的工作环境进行相关评估提出专业的建议。

最后，我特别感谢贵鉴定委员会能给予我的关注和支持。

职业病诊断申请书

申请人
性别
出生日期
婚否
文化程度
民族
身份证号码现住地省市县（区）来自镇（街道）村（路）通信地址
邮政编码
工作单位
单位电话
单位地址
机构编码
代理人
与申请人关系
联系电话
申请职业病诊断原因和理由
职业史
时间
单位
岗位
有害因素
预防措施
须提交的材料
1.历年职业健康监护档案；
2.近期职业健康检查结果；
3.工作场所历年职业病危害因素检测、评价材料复印件；
4.住院医学观察资料；
备注
申请人签名
年月日
用人单位盖章
年月日
XX医院职业病诊断委托书
申请当事人需要做职业病诊断时，须向本机构提出申请，并有单位盖章确认，不得隐瞒在其他职业病诊断机构申请做职业病诊断的事实，隐瞒由此带来的后果，一律由申请人承担。

职业病诊断鉴定申请书

职业病诊断鉴定申请书
申请方为
□用人单位□劳动者
委托人姓名或委托鉴定机构名称
当事人直接办理的不需填写此栏
联系电话
当事人直接办理的不需填写此栏
劳动者信息
姓名
身份证号码
联系电话
通信地址
用人单位信息
名称
法人姓名
通信地址
联系人
联系电话
原职业病诊断机构
名称
诊断结论
首次鉴定机构
名称
鉴定结论
申请鉴定主要理日
注：本表一式一份，由鉴定办*机构存档
已提交资料，请在以下方框口中打J:
口职业病诊断鉴定申请表；
□职业病诊断证明书（原件）；
□申请省级鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书（原件）；
□当事人有委托人的还应当提交《职业病诊断鉴定委托授权书》（原件）。
真实性承诺
本人承诺所提供的资料客观真实，对因提供资料不实造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。

职业病认定申请书

职业病认定申请书
致：单位名称
申请书编号：**********
尊敬的负责人：
我系单位员工，就本人患职业病一事，特向贵单位提出职业病认定申请，申请书如下：
一、基本情况
姓名：***
性别：***
出生年月：***
单位名称：***
工作岗位：***
就业时间：***
二、职业病患病情况
1. 疾病名称及诊断时间：***
2. 疾病病程：***
3. 就业期间的病因分析：***
4. 工作相关危害因素：***
5. 医疗诊断鉴定机构出具的职业病诊断证明：
（请附上正式诊断证明原件及复印件）
三、工作岗位和作业环境情况
1. 工作岗位名称：***
工作职责：***
2. 工作岗位所在部门或车间名称：***
3. 工作过程中可能接触的危害因素：***
四、职业病发生与工作岗位关系的分析
1. 进入该单位或工作岗位前检查的医生或卫生机构的证明（请附正
本及复印件）；
2. 工作岗位危害因素调查和评价材料（请附正本及复印件）；
3. 使用过的个人防护用具管理情况材料（请附正本及复印件）；
4. 进入该单位或工作岗位前的健康体检情况（请附正本及复印件）；
五、其他相关材料
请贵单位尽快按照《职业病防治法》规定，经过本单位安全卫生领
导机构、行政主管部门复查认定后，尽快向本人提供《职业病诊断书》和《职业病鉴定书》。

本人将配合各项工作。

特此申请！
申请人签字：***
日期：***年***月***日。

个人职业病诊断申请书模板

个人职业病诊断申请书尊敬的XXX卫生行政部门：我是XXX，性别：XXX，出生年月：XXX，身份证号码：XXX，户籍所在地：XXX。

我现在因疑似患有职业病，特向贵部门申请职业病诊断。

一、职业病接触史1. 我于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，在XXX公司（用人单位）从事XXX工作，接触职业病危害因素名称：XXX。

2. 在从事上述工作时，我严格按照操作规程进行，但仍然长时间暴露于职业病危害因素之中，可能导致我患有职业病。

二、症状描述近期，我出现了以下症状：XXX。

根据我的职业病接触史和症状，我怀疑自己患有XXX职业病。

三、申请诊断机构根据《职业病防治法》的规定，我向贵部门申请，希望贵部门指定的职业病诊断机构对我进行职业病诊断。

四、所需材料1. 我的职业史和职业病危害因素接触史，包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等。

2. 我的职业健康检查结果，包括接触职业病危害因素时所有的职业健康检查资料，最好包括既往单位的检查资料。

3. 工作场所职业病危害因素检测结果，包括接触职业病危害因素时所有年份的检测报告。

4. 与职业病诊断有关的其他资料，包括身份证复印件、医院诊疗资料、其他证明材料等。

五、请求事项1. 请贵部门尽快受理我的职业病诊断申请，并指定职业病诊断机构。

2. 请指定的职业病诊断机构尽快对我进行诊断，并根据诊断结果出具职业病诊断证明书。

3. 如果诊断结果显示我患有职业病，请贵部门督促我的用人单位依法履行相应待遇。

特此申请！申请人：XXX联系电话：XXX通信地址：XXX邮编：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

职业病诊断鉴定申请书

职业病诊断鉴定申请书申请人：宁波圣美休闲家居用品发展有限公司住所地：宁波市北仑区龙角山路545号申请事项：请求宁波市职业病诊断鉴定办公室对宁波市第二医院做出的宁波二院职诊字（2010）第016号职业病诊断证明书诊断结论进行鉴定。

申请原因及理由：申请人2010年4月9日收到宁波二院职诊字（2010）第016号职业病诊断证明书，因对其诊断结论（即叁期尘肺）有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第十九条相关规定，依法提出本鉴定申请，具体理由如下：一、申请理由：1、申请人焊接车间生产环境监测合格，防护用品依规定发放并使用，不足以导致尘肺病。

宁波市鄞州区疾病预防控制中心于2010年2月5日对申请人焊接车间（疑似病例欧桂全所在车间）进行采样检测，做出鄞职评1002002号《职业病危害因素监测与评价报告书》检测结论，即“焊接车间铝尘浓度监测结果均符合《工作场所有害因素职业接触限值-化学有害因素》（GBZ2.1-2007）相关项目要求”。

根据该检测结果可以判断，申请人焊接车间的生产环境不足以导致尘肺病，也即申请人焊接车间的生产环境与欧桂全尘肺病（疑似）之间没有因果关系。

与此同时，申请人公司一直按规定发放劳保用品（包括防尘口罩），这也进一步加强了对接尘岗位人员的健康保护。

另外，与疑似病例欧桂全在同一车间工作的其他工作人员（包括同岗位的）经体检均无尘肺病，以上均说明申请人焊接车间的生产环境不会导致尘肺病。

2、体检中的各X线摄片、CT片影像不排除因欧桂全肺炎病史所致。

根据欧桂全本人的反映，其肺炎病史已系多年，根据常识可知有肺炎病史的人员，其X线摄片、CT片影像均有可能与尘肺病医学片影像恰似，甚至雷同（在前阶段医疗过程中，相关医生也曾对此怀有疑义），因此申请人希望通过鉴定，得到更加确凿的真实诊断结果。

3、欧桂全本人实际身体状况与叁期尘肺应反映身体状况客观不符。

申请人根据查询及向医生了解情况知道，叁期尘肺症状应是较为明显的，对劳动能力会产生一定的影响，但欧桂全本人现仍在申请人处工作（岗位已调整），且工作中体力、精神等方面均与其他劳动者无明显差异，同时就申请人观察，其反馈的整体身体情况与叁期尘肺症状不甚相符，因此申请人亦本着对当事人欧桂全负责的态度，希望通过鉴定，对其病症、病情等再有进一步的核实，以保障其能够在今后的治疗中对症下药，相信这也关系到欧桂全本人对未来工作生活的安排。

职业病诊断申请书
劳动者
姓名
性别
出生
年月
身份
证号码
劳动者
住址及经济类型
电话
机构
代码
邮编
职业病危害因素接触情况
职业病危害因素名称
接触
年限
临床表现和就诊情况
申请
诊断
职业病
种类
□尘肺□职业性皮肤病
□职业性放射性疾病□职业性眼病
□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病□职业性肿瘤
□生物因素所致职业病□其他职业病
备注
承诺
声明
1.所提供的职业病诊断所需资料真实，若有虚假，愿意承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字：申请日期：年月日

职业病申请书范文

申请单位：[单位名称]申请人：[申请人姓名]身份证号：[身份证号码]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]申请日期：[申请日期]尊敬的[单位名称]职业病鉴定委员会：您好！我是一名在[单位名称]工作的员工，身份证号为[身份证号码]。

在此，我依据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规，就本人疑似职业病一事，向贵委员会提出职业病鉴定申请。

一、工作经历及症状自[入职时间]起，我在[单位名称]担任[岗位名称]一职。

在工作中，我长期接触[接触的职业病危害因素]，如[具体危害因素]。

根据我的工作性质和接触情况，我怀疑自己可能患有[疑似职业病名称]。

自[症状出现时间]起，我出现了以下症状：[具体症状]，这些症状严重影响了我的工作和生活。

为了确诊病情，我于[检查时间]前往[医疗机构名称]进行了检查，检查结果如下：[检查结果]二、申请鉴定理由1. 根据我国《职业病防治法》规定，劳动者在工作中接触职业病危害因素，可能导致职业病。

我怀疑自己患有[疑似职业病名称]，因此有权利申请职业病鉴定。

2. 我在工作中长期接触[接触的职业病危害因素]，且出现相关症状，符合疑似职业病诊断标准。

3. [医疗机构名称]的检查结果支持我的疑似职业病诊断。

4. 我希望得到贵委员会的公正鉴定，以维护我的合法权益。

三、请求事项1. 请贵委员会对我进行职业病鉴定，确认我是否患有[疑似职业病名称]。

2. 若鉴定结果为阳性，请贵委员会依法给予相应的治疗和赔偿。

3. 请贵委员会在规定时间内完成鉴定工作，并通知我鉴定结果。

在此，我恳请贵委员会能够认真审查我的申请，并给予公正的鉴定。

我相信，在贵委员会的关心和支持下，我一定能够得到公正的待遇，维护自己的合法权益。

感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：[申请人姓名][申请日期]。