反应性关节炎(ReA)的诊断及鉴别诊断共29页
反应性关节炎诊断及治疗指南(中华风湿学会2010)
眼色素膜炎相关，凶此，该项榆查对本病的诊断有辅助价值。 同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿闪子（ＲＦ）阴性和 抗核抗体阴性。 ４放射学检查 虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的 评价仍非常重要。在病程的甲．期，放射学的表现可以是完全 正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约２０％ 的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足 小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊 柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有 诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌 腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小 关节，有１２％的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状 周闱骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周嗣炎。 １０％的患者在疾病甲．期即ｍ现骶髂关节炎。慢性ＲｅＡ患者最 终约有７０％出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非 对称性樵旁“逗号样”骨化是ＲｅＡ独特的影像学发现，多累及 下３个胸椎和上３个腰椎，椎体方形变不常见。 ５诊断要点 ＲｅＡ是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊 断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具 备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下 肢为主的非对称件寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎件下腰 痛、阳性家族史以及ＨＩ。Ａ—Ｂ２７阳性等，有以上表现者诊断并 不斟难，但由于各种表现可在不同时期Ｉ叶ｊ现，所以诊断有时 需要数月时间。发展为慢性ＲｅＡ患者．其关节炎和（或）皮损 的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和一塞病。 目前多沿用１９９６年Ｋｉｎｇｓｌｅｙ与Ｓｉｅｐｅｒ提出的ＲｅＡ的分 类标准：（１）外周关节炎：下肢为丰的非财称性寡关节炎；（２）
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反应性关节炎
反应性关节炎反应性关节炎〔reactive arthritis,ReA〕通常是肠道或泌尿生殖道感染之后而出现的无菌性关节炎。
因为与人类白细胞抗原HLA-B27的相关性、关节受累的模式〔非对称性，以下肢关节为主〕及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节的范畴。
第一节：概述一、反应性关节炎的发展简史反应性关节炎的历史可追溯到1507年，Forest就曾提到过1里尿道炎继发膝关节炎的病例。
德国的Hans Reiter于1916年的报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋病奈瑟菌尿道炎、结膜炎三联症的病例，Reiter综合症的命名由此出现，其实是反应性关节炎的一种特殊类型。
“反应性关节炎”的概念是1969年由Ahvonen提出，1981年，美国风湿病学会提出的定义是伴尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上关节炎。
现在将反应性关节炎一词严格限制于由以下细菌诱发的关节炎：衣原体、沙门菌、志贺杆菌、耶尔森菌、弯曲杆菌，只有这几种形式的感染后关节炎才具有脊柱关节病家族的相同临床特征。
二、反应性关节炎的流行病学本病有两种形式：性传播型和痢疾型。
前者主要见于20～40岁年轻男性，主要通过不结性传播，感染后男性患ReA的几率为女性9倍。
后者男女发病率基本相同，成人相对于儿童更容易在肠道感染后出现反应性关节炎。
HLA-B27阳性的个体对反应性关节炎的易感性增加。
第二节反应性关节炎的发病机制与病理一、病因与发病机制感染和遗传因素与反应性关节炎的发病有很强的相关性，还受环境、机体免疫状态等因素的影响。
ReA常发生于感染之后。
传统上将ReA分为性传播型和痢疾型。
能引起ReA的肠道致病菌，目前已知志贺氏菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。
性传播型致病菌为沙眼衣原体、分解尿素支原体。
引起反应性关节炎的病原菌主要感染粘膜外表，这类病原体导致ReA，通过以下环节和机制：由粘膜外表移至关节，改变它的自身结构，逃避宿主的有效免疫应答。
2.HLA-B27的作用，有50％~80％的ReA患者HLA-B27为阳性，HLA-B27在ReA中的作用机制目前还不十分明确。
反应性关节炎
二、体格检查
1、皮肤和黏膜：有无口腔浅表溃疡，阴茎 龟头和尿道口有无漩涡状龟头炎，足趾、 手掌、阴茎、躯干和头皮等部位是否有溢 脓性皮肤角化症等表现。
2、眼：眼科检查以明确有无结膜炎、色素 膜炎、前房积脓、角膜炎、角膜溃疡、视 神经炎和眼内出血等情况存在。
3、肌腱端病：检查坐骨结节、股骨大转子 、脊柱棘突、胸肋关节、髂嵴、胫骨粗隆 、跟腱、耻骨联合等部位有无压痛或肿胀 ，以及有无整个手指（足趾）弥漫查：可有血清免疫球蛋白、 补体C3、C4及免疫复合物升高，抗核 抗体和类风湿因子因子多为阴性。还 可以查出血清抗衣原体抗体或其他肠 道杆菌抗体等。
(3) 尿液检查 脓尿较为常见，而血尿则较少见。尿道分泌物
中通常含有大量的中性粒细胞。 尿道拭子免疫荧光检查逐渐广泛用于是否存
在衣原体尿道炎。
阴茎和皮肤是ReA具有诊断意义的两个 特征性病变部位。阴茎、龟头和尿道口无 痛性红斑、溃疡皮损（漩涡状龟头炎）。
皮肤结节性红斑、溢脓性皮肤角化症。 口腔溃疡 皮肤血管炎，网状青斑，肢端坏疽。
2、眼：
单侧有明显的非感染性结膜炎，最 常发生在疾病早期，在关节炎发作前 或同时出现，呈一过性。
虹膜睫状体炎，色素膜炎。
在痢疾后ReA，其关节炎的严重度及病程常和 痢疾的严重度和病程相关。
5、心脏及其他： 10%的重症晚期患者因为主动脉瓣炎而出
现主动脉瓣返流、心包炎、传导阻滞。
渗出性胸膜炎、肺浸润。 IgA肾病、肾淀粉样变。 脑神经和周围神经病。
几种特殊类型
(1 )非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性 明显多于女性，在日本味5：1，尿道炎症 状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症 状，常在尿道炎后1—3周发生反应性关节 炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎 发生率为33%。HLA-B27阳性者可达54%。
反应性关节炎
反应性关节炎反应性关节炎是一种由感染引起的关节炎，通常发生在细菌性或病毒性感染后。
本文将探讨反应性关节炎的病因、症状、诊断和治疗方法，以及预防该疾病的措施。
病因：反应性关节炎是一种免疫反应性疾病，它发生在某些特定的感染后。
感染通常是胃肠道或泌尿道感染，如沙门氏菌、支原体、衣原体和大肠杆菌等。
这些感染会引起免疫系统的异常反应，导致关节炎的发生。
症状：反应性关节炎的主要症状包括关节疼痛、肿胀、僵硬、红肿和活动受限。
常见的受累关节包括膝关节、踝关节、髋关节和脊柱。
除了关节受累外，还可以出现眼结膜炎、尿道炎、皮疹等其他症状。
诊断：反应性关节炎的诊断主要依靠病史、体格检查和实验室检查。
医生会询问病史，了解病情发展过程、感染史和家族史等。
体格检查主要包括关节活动度、肿胀程度和疼痛程度的评估。
实验室检查常规包括血液检查、尿液检查和关节液检查。
血液检查可以检测炎症指标，如红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。
尿液检查可以排除尿路感染。
关节液检查可以帮助确定关节炎的类型和炎症程度。
治疗：反应性关节炎的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、短期使用的皮质类固醇和抗生素。
NSAIDs可以缓解疼痛和炎症，但长期使用可能导致胃肠道出血和肾损伤等副作用。
皮质类固醇是一种较强的抗炎药物，但使用时间应限制在短期，以避免副作用的发生。
抗生素主要用于感染的治疗，如抗生素敏感的沙门菌感染。
非药物治疗包括休息、物理治疗和康复训练等。
休息可以缓解关节的炎症和疼痛，减轻关节受损的压力。
物理治疗可以通过热敷、冷敷、按摩和牵引等手段帮助减轻疼痛和恢复关节功能。
康复训练可以通过特定的运动和锻炼帮助恢复关节功能和力量。
预防：预防反应性关节炎的关键是预防感染的发生。
维持良好的个人卫生习惯是预防感染的关键，包括勤洗手、避免接触已知的感染源和保持营养平衡等。
此外，及时治疗感染也是预防反应性关节炎的重要措施，避免感染转为慢性病变。
反应性关节炎讲解
反应性关节炎1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。
1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。
目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。
即仅有关节炎表现的Reiter 综合征。
1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。
1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。
目前称为链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)[1，3]。
本文简要介绍反应性关节炎的目前概念及其研究的进展。
1概念根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是微生物感染后引起的无菌性关节炎。
目前在欧美国家还包括不全型Reiter综合征[1，2]。
2病因根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型[1，5]：①非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；③链球菌感染后发病型：主要为链球菌；扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。
此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原体等[1-4，。
3发病机制3.1关节内存在微生物或其成分[9]：目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原部分。
目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。
后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的RNA。
Schumacher[3]在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。
Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。
反应性关节炎诊疗指南
反应性关节炎的诊断
目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类 标准：(1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎； (2)前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻 或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染 的临床证据，必须有感染的实验室证据；(3)排除引起 单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染 性关节炎、莱姆病及链球菌ReA；(4)HLA-B27阳性， ReA的关节外表现(如结膜炎、规膜炎、皮肤、心脏 与神经系统病变等)，或典型脊柱关节病的临床表现 (如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜 炎)不是ReA确诊必须具备的条件。
流行病学
本病有2种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于2040岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后 者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包 括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。
反应性关节炎多发生于18-40 岁，也可见儿童及老年人。男 女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。 反应性关节炎的临床表现轻重不一，轻症病例甚至并不引起 注意。因此，本病的确切发病率较难统计。芬兰的调查发现， 在成人中，反应性关节炎的发病率为30/10 万。而在沙门菌、 志贺菌和弯曲菌肠道感染的患者中，反应性关节炎的发病率 可高达8%～10%。
3.糖皮质激素
对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期 使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本 病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。 外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤 角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时 缓解膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜 或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖 皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱 变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内 注射，这样会引起跟腱断裂。
反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)
口腔溃疡 心脏表现：主动脉病变传导异常
反应性关节炎
反应性关节炎
影像学改变：
韧带附着点临近骨质 硬化与绒毛样改变
小关节软组织肿胀， 周围骨质硬化增生
脊柱椎体旁非对称 性逗号样骨化
关节面模糊，骨硬化与骨糜烂，1病原体培养；炎症指标（血沉加 快，CRP升高）；贫血；补体；HLA-B27；尿 R；ANA；RF。
溶血性链球菌感染后关节炎：溶血链球菌感 染后，与HLA-B27很少关联。
病因
病因
病原体抗原通过全身及关节局部激活免疫 应答诱发反应性关节炎。
莱特尔综合征
三主征： 关节炎，感染后1-6周 非淋菌性尿道炎，性接触或痢疾后7-14天 结膜炎，关节炎发作时伴随出现
反应性关节炎
全身症状：中至高热 皮肤黏膜：溢脓性皮肤角化症，指甲角化，
反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)
定义
反应性关节炎，微生物感染后发生的无菌性关节炎： 莱特尔综合征（Reiters syndrome） 溶血性链球菌感染后关节炎（post- streptococcal reactive arthritis，PSRA）
病因
莱特尔综合征：叶尔森氏菌属、沙门氏菌属、 志贺氏菌属以及衣原体、支原体等感染，约 70%HLA-B27抗原阳性。
诊断
1.典型的末梢性关节炎：下肢为主的非对称性 寡关节炎。
2.感染性疾病既往史 3.排除引起单或寡关节炎的其他原因 注：HLA-B27阳性非绝对必要，莱特尔综合征
临床症状（结膜炎、皮疹、非感染性尿道 炎等）也不一定必要。
鉴别
1.细菌性关节炎 2.银屑病关节炎 3.强直性脊柱炎 4.痛风性关节炎 5.白塞病 6.急性风湿热
反应性关节炎ppt课件
（六）其他
蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于约50%的性
传播型反应性关节炎，且常常是无症状的：肾小球
肾炎和IgA肾病可见编于辑版少pp数t 患者
9
辅助检查
➢ 血常规示白细胞升高 ➢ 血沉和C反应蛋白增高 ➢ 70％以上患者HLA-B27阳性 ➢ 约1/4病例有骶髂关节病变
编辑版ppt
10
诊断
目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关 节炎的分类标准：
反应性关节炎
风湿一组
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1
目录
概述
病因
临床表现
诊断
治疗 护理
编辑版ppt
2
概述
➢反应性关节炎（reactive arthritis，ReA） 是指发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后短 期内出现的炎症性、非对称性寡关节炎，可伴 有结膜炎、虹膜炎或皮肤、黏膜损害等关节外 表现 ➢曾被称为Reiter综合征（具有典型尿道炎、 结膜炎和关节炎三联征者）
现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病
相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于
6%～12%的患者。5%～15%的患者可出现一过
性浅表性腔溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、
牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐
发展成浅小、有时融合的溃疡，多为无痛性
。结节红斑常见于女性、HLA-B27阴性及缺
乏胃肠道症状的编患辑版者pp；
（2）前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹 泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏 感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；
（3）排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱 关节炎、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关 节炎；
（4）HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现或典
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轻者可仅感关节疼痛，重者则出现明显的 多关节炎，甚至活动最为常见，如膝、踝和髋 关节。肩、肘、腕及手足小关节也可受累。 出现关节局部红肿、疼痛、皮温增高，或 伴有皮肤红斑。足小关节的腊肠趾比较常 见。在部分患者，可出现下
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诊断：
估计及与其他关节病的鉴别诊断。典型病 例的诊断无需HLA-B27测定，在不典型患 者，HLA-B27阳性提示反应性关节炎的可 能性，但其阴性并不能除外本病的诊断。
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症状及病史：
膜。 5.肠道病变 肠道感染为反应性关节
炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至 数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎 时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充 血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病 样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。
6.泌尿道表现 患者可有尿频、尿急、 尿痛等泌尿系
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身体部位： 全身。
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科室： 疼痛专科 中西医结合科 骨科。
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简介：
反应性关节炎（reactive arthritis， ReA）这一名词由Aho等于1974年首次提出。 此后，人们对本病进行了一系列的临床及 实验室研究，其名称逐渐被认可。目前， 反应性关节炎是指继发于身体其他部位感 染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生 殖道感染后的反应性关节炎最为常见。近
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病因：
反应性关节炎(ReA)的诊断及鉴别诊断
ReA的发病与感染、遗传标记(HLA-B27)和免疫失调有关。患者亲属中 骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异 性炎症。韧带及关节囊附着点的炎症性病变是ReA病变活动的常见部位。本 病多见于青年男性．国外的发病率在0.06％～1％，国内尚无相关的流行病学 数据报道。
主诉疼痛、肿胀缓解明显，疗效优于外 院。
2016-01-10持续治疗： 头孢西丁钠 2.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日；
2016-01-11调整用药为： 头孢唑啉 1.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日；
主诉前一日疼痛加重 ；
2015-01-15调整用药为：
柳氮磺吡啶 0.5g，口服，2/日； 甲氨蝶呤 10mg，口服，1/周； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日；
主诉前一日疼痛加重、肿痛不能 入睡 ；
2015-01-17当日即调整用药为：
头孢唑啉 1.0g，静滴，2/日； 硫酸阿米卡星 0.4g，静滴，2/日； 柳氮磺吡啶 0.5g，口服，2/日； 甲氨蝶呤 10mg，口服，1/周； 双氯芬酸钠 50mg，口服，2/日；
血常规（2016-01-11）：WBC 4.88， N 76.4%，L 14.9 %，嗜酸性粒细胞 1.2%（0.02~0.05%），Hb 111g/L， CRP 59.9；
血沉（2016-01-11）：91mm/h；
莫成荣教授辨证治疗反应性关节炎
莫成荣教授辨证治疗反应性关节炎摘要】反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是继身体其他部位微生物感染后，引起远处关节的一种无菌性关节病。
中医属“痹病”之范畴。
莫成荣教授是治疗风湿病的专家，通过多年临床实践，采用扶正祛邪为治疗反应性关节炎的基本大法，重视益气养阴、清热解毒、活血化瘀法的应用，紧紧抓住内因和外因辨证治疗，取得了较好的效果。
【关键词】反应性关节炎辨证治疗莫成荣教授【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）43-0269-02反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是继身体其他部位微生物感染后，引起远处关节的一种无菌性关节病[1]，以下肢非对称性寡关节炎为特征。
反应性关节炎不仅仅累及关节，亦可以出现周身症状[2]。
中医属“痹病”范畴。
已经证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与易感基因HLA-B27有关[3]。
HLA—B27阳性有助于诊断炎症性肠病，并可用于预测病情[4]。
1、病因病机莫师认为素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固是引起此病的内在因素。
因其易受外邪侵袭，且在感受风寒湿热之邪后羁留不去，与气血相搏，气血壅滞，阻于肌肉、关节、经络而发病[5]。
2、辨证论治莫师认为反应性关节炎是变态反应在体内形成的抗原抗体复合物沉积于筋膜、关节等血液运行薄弱的环节，所引起的肌腱附着点及筋膜炎症。
患者在遇冷时会出现关节凉、酸痛、肿胀等不适症状，并反复发作，年龄多见于青中年人群。
莫师根据这些症状，采取辨病论治与辨证施治相结合的方法，取得了良好的效果。
2.1 正盛邪实2.1.1 湿热痹阻证患者可出现局部关节肌肉的红、肿、热、痛，筋脉拘急，或腹痛、腹泻，可伴有发热，口渴不欲饮，尿急、尿痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。
莫师根据湿热之邪的轻重程度采用不同的治法和方药。
病邪轻者采用清热利湿、活血化瘀通络之法，方用四妙散合血府逐瘀汤，并加以威灵仙、海风藤、络石藤、鸡血藤等通络之品；病邪重者，红肿疼痛症状较重，采用清热解毒、利湿通络、活血化瘀之法，方在四妙散基础上加用黄芩、黄连、山慈姑、忍冬藤、蒲公英、土茯苓等清热解毒，利湿通络之品。