扫黑除恶排查情况表
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扫黑除恶线索摸排表
丰山村扫黑除恶情况摸排表
日期：
序号
类别
情况
（有/无）
情况详细说明
整个措施
1
威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的黑恶势力
2
把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的黑恶势力
3
力利用家族、宗族势力横行乡里、称霸一方、欺压残害百姓的“村霸”等黑恶势力
4
在工程项目建设等过程中煽动村民闹事的黑恶势力
5
有无邪教活动
6
电信诈骗
7
操纵、经“黄赌毒”等违法犯罪活动的黑恶势力
8
有误黑恶势力滋生蔓延
9
有无重大的群体事件和重大的刑事案件
备
注
审核（书记主任）：填表：
日期：
序号
类别
情况
（有/无）
情况详细说明
整个措施
1
威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的黑恶势力
2
把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的黑恶势力
3
力利用家族、宗族势力横行乡里、称霸一方、欺压残害百姓的“村霸”等黑恶势力
4
在工程项目建设等过程中煽动村民闹事的黑恶势力
5
有无邪教活动
6
电信诈骗
7
操纵、经“黄赌毒”等违法犯罪活动的黑恶势力
8
有误黑恶势力滋生蔓延
9
有无重大的群体事件和重大的刑事案件
备
注
审核（书记主任）：填表：
扫黑除恶线索摸排专项表
7 是否有各类“校园贷”及电信诈骗等违法犯罪行为
8 是否有各类非法宗教、邪教活动等违法犯罪行为
9
是否有摆摊、设点、占道经营存在较大的安全隐患等 情况
10 是否有其它恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
扫黑除恶线索摸排专项表
检查人 ： 序号
检查内容
Hale Waihona Puke 年 月日 是√ 否X1 是否有侵占学校公用财产的违法犯罪行为
2
是否有非法侵入学校扰乱正常教育秩序，侵害教师生 命财产安全等违法犯罪行为
3 是否有敲诈勒索教师财物违法犯罪行为
4 是否有校园欺凌行为、寻衅滋事的村霸、等不法人员
6 是否有干扰、阻挠学校建设违法犯罪行为
扫黑除恶排查情况表
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
是否发现有在商贸集市、批发市场、车站机场码头、旅游景区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸等个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
12
是否发现有包庇、纵容各类黑恶犯罪的个人（团体）“保护伞”。
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶专项斗争线索摸排情况
填报人：联系方式
线索来源
举报对象
线索内容
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
是否发现有在商贸集市、批发市场、车站机场码头、旅游景区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸等个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
12
是否发现有包庇、纵容各类黑恶犯罪的个人（团体）“保护伞”。
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶专项斗争线索摸排情况
填报人：联系方式
线索来源
举报对象
线索内容
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
扫黑除恶排查表1
隰县教育系统“扫黑除恶”专项工作摸排表
学校隰县第三小学2018年5月29日
排查重点
排查情况
线索来源
接收时间
线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为
无
校园欺凌、霸凌行为
无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为
无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简
学校隰县第三小学2018年5月29日
排查重点
排查情况
线索来源
接收时间
线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为
无
校园欺凌、霸凌行为
无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为
无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简
村居乡镇街道涉黑涉恶问题线索排查情况月报表
2、按照镇扫黑除恶工作安排，请各村（居）在每月1日前将此表格填写后上交镇综治办。
3、为更好的推进扫黑除恶工作，此表格须由村（居）支部书记、主任共同签字后方可上报，同时只接受纸质件上报。
涉黑涉恶问题线索排查情况月报表
责任单位：
经排查，无涉黑 涉恶线索
黑社会性质的犯 罪组织
责任人：填报Biblioteka 期：经排查，有涉黑涉恶线索
恶势力团伙
涉黑涉恶类别
黑恶势力“保护伞”
黑恶势力向基层组 织渗透
其他涉黑涉恶线索
是否向镇综治办 移交线索
备注：1、以上选项请根据辖区内排查情况打“√”，如存在涉黑涉恶等情况，请以附件形式（说明主要成员姓名、案情简介及采取的 措施）随涉黑涉恶问题线索排查情况月报表同时上报。
3、为更好的推进扫黑除恶工作，此表格须由村（居）支部书记、主任共同签字后方可上报，同时只接受纸质件上报。
涉黑涉恶问题线索排查情况月报表
责任单位：
经排查，无涉黑 涉恶线索
黑社会性质的犯 罪组织
责任人：填报Biblioteka 期：经排查，有涉黑涉恶线索
恶势力团伙
涉黑涉恶类别
黑恶势力“保护伞”
黑恶势力向基层组 织渗透
其他涉黑涉恶线索
是否向镇综治办 移交线索
备注：1、以上选项请根据辖区内排查情况打“√”，如存在涉黑涉恶等情况，请以附件形式（说明主要成员姓名、案情简介及采取的 措施）随涉黑涉恶问题线索排查情况月报表同时上报。
扫黑除恶自查表(1)
15、伪违法犯罪行为。是□；否□
16、以获取非法利益为目的虚假投标的违法犯罪行为。是□；否□
17、是否有国家工作人员身份，利用权力强揽工程项目或充当黑恶势力“保护伞”的。是□；否□
18、涉黑涉恶其他方面内容。是□；否□
说明：反映的主要情况具体表现
建筑施工领域扫黑除恶线索自查情况表
工程项目名称
建设单位
监理单位
施工单位
联系方式（建设单位）
扫黑除恶自查内容
1、是否调动职工积极行动起来，检举揭发黑恶势力犯罪行为。是□；否□
2、施工现场是否设置举报箱、宣传标语、告知牌（举报电话、扫黑除恶领导小组人员电话）。是□；否□
3、是否存在违法发包、转包、分包行为。是□；否□
建设单位意见：
负责人：（签字）
盖章
监理单位意见：
负责人：（签字）
盖章
施工单位意见：
负责人：（签字）
盖章
8、进场工人实名制管理，禁止违法用工，保护劳动者权益，是否存在违法用工。是□；否□
9、是否存在项目建设过程中煽动闹事、对未批先建的项目，建设主管部门下达责令停工整改通知书后，以暴力手段阻碍执法。是□；否□
10、中介机构或个人强揽资质申报代办业务、长期从事为资质申报单位挂证人员牵线搭桥，替资质申报单位伪造业绩、注册人员等申报资料。是□；否□
4、是否存在企业及个人资质、资格挂靠违法行为。是□；否□
5、是否存在企业注册执业人员出租、出借资格证书、在资质申报过程中提供虚假材料现象。是□；否□
6、建设单位是否存在肢解工程或者将工程发包给无资质人员，长期“三包一挂”违法施工。是□；否□
7、是否存在强揽工程、恶意讨薪、恶意拖欠工程款和农民工工资。是□；否□
11、非法组织、领导、实施恶意竞标、围标、串标、虚假投标、敲诈勒索等违法犯罪活动。是□；否□
16、以获取非法利益为目的虚假投标的违法犯罪行为。是□；否□
17、是否有国家工作人员身份，利用权力强揽工程项目或充当黑恶势力“保护伞”的。是□；否□
18、涉黑涉恶其他方面内容。是□；否□
说明：反映的主要情况具体表现
建筑施工领域扫黑除恶线索自查情况表
工程项目名称
建设单位
监理单位
施工单位
联系方式（建设单位）
扫黑除恶自查内容
1、是否调动职工积极行动起来，检举揭发黑恶势力犯罪行为。是□；否□
2、施工现场是否设置举报箱、宣传标语、告知牌（举报电话、扫黑除恶领导小组人员电话）。是□；否□
3、是否存在违法发包、转包、分包行为。是□；否□
建设单位意见：
负责人：（签字）
盖章
监理单位意见：
负责人：（签字）
盖章
施工单位意见：
负责人：（签字）
盖章
8、进场工人实名制管理，禁止违法用工，保护劳动者权益，是否存在违法用工。是□；否□
9、是否存在项目建设过程中煽动闹事、对未批先建的项目，建设主管部门下达责令停工整改通知书后，以暴力手段阻碍执法。是□；否□
10、中介机构或个人强揽资质申报代办业务、长期从事为资质申报单位挂证人员牵线搭桥，替资质申报单位伪造业绩、注册人员等申报资料。是□；否□
4、是否存在企业及个人资质、资格挂靠违法行为。是□；否□
5、是否存在企业注册执业人员出租、出借资格证书、在资质申报过程中提供虚假材料现象。是□；否□
6、建设单位是否存在肢解工程或者将工程发包给无资质人员，长期“三包一挂”违法施工。是□；否□
7、是否存在强揽工程、恶意讨薪、恶意拖欠工程款和农民工工资。是□；否□
11、非法组织、领导、实施恶意竞标、围标、串标、虚假投标、敲诈勒索等违法犯罪活动。是□；否□
扫黑除恶排查情况表
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
10
是否发现有组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
11
是否发现有境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□ห้องสมุดไป่ตู้
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
10
是否发现有组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
11
是否发现有境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
7
是否发现有操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
8
是否发现有非法高利放贷、暴力讨债的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
9
是否发现有插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势力;（10）组织或雇佣网络“水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰的个人（团体）黑恶势力;
扫黑除恶排查情况表
序号
检查涉黑涉恶内容
排查结果
备注
1
是否发现有威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的个人（团体）黑恶势力
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
2
是否发现有把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的个人（团体）黑恶势力;
有□无□
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
是否发现有在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥开滥采的个人（团体）黑恶势力
有□无□ห้องสมุดไป่ตู้
若有则另填《扫黑除恶专项斗争线索摸排情况》
6
扫黑除恶线索排查表
涉黑/涉恶犯罪团伙线索排查表
排查单位（盖章）：排查日期：年月日
线索来源
线的犯罪类型（可勾选单项或多项）
威胁政治安全□把持基层政权□利用家族宗族势力横行乡里□
煽动村民闹事□强揽工程□欺行霸市□操纵经营黄赌毒□
非法高利放贷□插手民间纠纷□跨国跨境□其他□
团伙成员基本情况
角色
姓名
性别
绰号
身份证号码
户籍地
违法犯罪前科
组织者
骨干
一般成员
涉及保护伞的情况
联系人
联系方式
备注
说明：1、线索来源分为群众举报、工作中发现、上级机关交办、其他单位移交四种；
2、线索名称为以XXX为首的涉黑或涉恶犯罪团伙；
3、涉案人员基本情况和主要犯罪事实写不下可附页上报。
排查单位（盖章）：排查日期：年月日
线索来源
线的犯罪类型（可勾选单项或多项）
威胁政治安全□把持基层政权□利用家族宗族势力横行乡里□
煽动村民闹事□强揽工程□欺行霸市□操纵经营黄赌毒□
非法高利放贷□插手民间纠纷□跨国跨境□其他□
团伙成员基本情况
角色
姓名
性别
绰号
身份证号码
户籍地
违法犯罪前科
组织者
骨干
一般成员
涉及保护伞的情况
联系人
联系方式
备注
说明：1、线索来源分为群众举报、工作中发现、上级机关交办、其他单位移交四种；
2、线索名称为以XXX为首的涉黑或涉恶犯罪团伙；
3、涉案人员基本情况和主要犯罪事实写不下可附页上报。
市场监管局扫黑除恶排查情况表
电话：
排查结果 □有 □无
时
间：
备注
1
2
□有
□无
3
□有Biblioteka □无4□有
□无
5
□有
□无
6
□有
□无
7
是否有发现人（团体）生产销售假冒伪 劣商品、侵害消费者权益等违法违规行 为
□有
□无
8
是否存在或者发现打着“职业打假人” 幌子恶意举报,进行敲诈勒索的行为
□有
□无
被检查单位（人）：
检查人员：
市场监督管理局2019年扫黑除恶排查情况表
被检查单位（人）：
序号 检查涉黑涉恶内容 是否存在或发现有各类交易场所存在的 以暴力、要挟或欺诈手段,强行压价收购 产品、转手高价出售控制垄断市场商品 交易、称霸市场的行为 是否存在或发现有垄断酒店餐饮、娱乐 场所等行业酒水入场的行为 是否发现有人（团体）在商贸集市、批 发市场、车站码头、旅游景区等场所欺 行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、 行霸等黑恶势力 是否存在或发现有在食品、保健品等销 售领域,涉及非法传销、限制人身自由、 强买强卖、非法垄断等行为 是否存在或发现有在传销组织中逼迫参 与人员缴纳费用,拒绝或者反抗时被殴打 的,恐吓欺骗、洗脑等精神控制参与人员 的,对不听“教育”的参与人员限制人身 自由甚至非法拘禁的,被执法部门责令解 散后又重新聚集从事传销违法活动的行 为 是否存在有在产品质量监管和执法办案 中的涉黑涉恶违法行为
村(居)“扫黑除恶”情况摸排表
源自121323
4
5
6
7
8
非法高利放贷、暴力讨债的黑恶势力
9
插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶 势力
村(居）“扫黑除恶”情况摸排表
填报单位（盖章）： 序号 10 类别 组织策划群体性事件的黑恶势力 情况（有/无) 填报时间：2018.7.23 情况详细说明 整改措施
11
有组织地在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、 滋扰、敲诈勒索的黑恶势力 危及医护人员人身安全，影响人民群众就医 秩序的“职业医闹”黑恶势力 境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的黑 恶势力 审核人（书记、主任） 填表人：
村(居）“扫黑除恶”情况摸排表
填报单位（盖章）： 序号 1 类别 威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以 及向政治领域渗透的黑恶势力 把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄 断农村资源、侵吞集体资产的黑恶势力 利用家族、宗族势力横行乡里、称霸一方、 欺压残害百姓的“村霸”等黑恶势力 在征地、租地、拆迁、工程项目建设等过程 中煽动村民闹事的黑恶势力 在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕 捞等行业、领域，强揽工程、恶意竟标、非 法占地、滥开滥采的黑恶势力 在商贸集市、批发市场、车站码头、旅游景 区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的 市霸、行霸等黑恶势力 操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的黑 恶势力 情况（有/无) 填报时间：2018.7.23 情况详细说明 整改措施
4
5
6
7
8
非法高利放贷、暴力讨债的黑恶势力
9
插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶 势力
村(居）“扫黑除恶”情况摸排表
填报单位（盖章）： 序号 10 类别 组织策划群体性事件的黑恶势力 情况（有/无) 填报时间：2018.7.23 情况详细说明 整改措施
11
有组织地在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、 滋扰、敲诈勒索的黑恶势力 危及医护人员人身安全，影响人民群众就医 秩序的“职业医闹”黑恶势力 境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的黑 恶势力 审核人（书记、主任） 填表人：
村(居）“扫黑除恶”情况摸排表
填报单位（盖章）： 序号 1 类别 威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以 及向政治领域渗透的黑恶势力 把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄 断农村资源、侵吞集体资产的黑恶势力 利用家族、宗族势力横行乡里、称霸一方、 欺压残害百姓的“村霸”等黑恶势力 在征地、租地、拆迁、工程项目建设等过程 中煽动村民闹事的黑恶势力 在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕 捞等行业、领域，强揽工程、恶意竟标、非 法占地、滥开滥采的黑恶势力 在商贸集市、批发市场、车站码头、旅游景 区等场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的 市霸、行霸等黑恶势力 操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的黑 恶势力 情况（有/无) 填报时间：2018.7.23 情况详细说明 整改措施
扫黑除恶摸底排查工作登记表
年月日序号涉黑除恶人员名单涉黑除恶人员基本情况年龄性别身份证住址等发生地涉嫌犯罪违法实事或主要问题备注填表人
扫黑除恶摸底排查工作登记表
填表单位（盖章）：填表年龄、性别、身份证、住址等）
发生地
涉嫌犯罪违法实事或主要问题
备注
填表人：审核人：填表人联系方式：
扫黑除恶线索登记表
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
序号
被举报人姓名
被举报人基本情况（年龄、性别、身份证、住址等）
发生地
举报的事实或主要问题
备注
填表人：审核人：填表人联系方式：
扫黑除恶摸底排查工作登记表
填表单位（盖章）：填表年龄、性别、身份证、住址等）
发生地
涉嫌犯罪违法实事或主要问题
备注
填表人：审核人：填表人联系方式：
扫黑除恶线索登记表
填表单位（盖章）：填表时间：年月日
序号
被举报人姓名
被举报人基本情况（年龄、性别、身份证、住址等）
发生地
举报的事实或主要问题
备注
填表人：审核人：填表人联系方式：
扫黑除恶线索摸排登记表
无
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生身心健康
无
校园及周边“校霸”“街霸”“村霸”
无ห้องสมุดไป่ตู้
干部职工放“高利贷”，涉黑涉恶，充当保护伞等
无
校园欺凌和暴力行为
无
其他：
受排查学校校园长签字：2021年月日
排查人员：2021年月日
备注：1.每月排查情况全部是“无”的学校，单独上报情况说明备查；2.每周五上午11:00前电子版上报纪检组xx处，QQ邮箱：3.每月26日前汇总上报安保股处，QQ邮箱：，同时将排查人员签字盖章的纸质表上交安保股（从4月起）。
教育体育局开展扫黑除恶专项斗争线索摸排登记表
排查时间
2021年月日
受排查学校（盖章）
排查线索项目
有
无
备注
侵占学校公用财产
无
干扰教育项目建设、强揽（垄断）项目工程
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序
无
威胁师生生命财产安全
无
敲诈勒索学生财物，收保护费
无
参与“校园贷”、电信诈骗等
无
被拉拢、胁迫参加黑恶势力犯罪的在校学生
体罚、虐待、性骚扰等侵害学生身心健康
无
校园及周边“校霸”“街霸”“村霸”
无ห้องสมุดไป่ตู้
干部职工放“高利贷”，涉黑涉恶，充当保护伞等
无
校园欺凌和暴力行为
无
其他：
受排查学校校园长签字：2021年月日
排查人员：2021年月日
备注：1.每月排查情况全部是“无”的学校，单独上报情况说明备查；2.每周五上午11:00前电子版上报纪检组xx处，QQ邮箱：3.每月26日前汇总上报安保股处，QQ邮箱：，同时将排查人员签字盖章的纸质表上交安保股（从4月起）。
教育体育局开展扫黑除恶专项斗争线索摸排登记表
排查时间
2021年月日
受排查学校（盖章）
排查线索项目
有
无
备注
侵占学校公用财产
无
干扰教育项目建设、强揽（垄断）项目工程
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序
无
威胁师生生命财产安全
无
敲诈勒索学生财物，收保护费
无
参与“校园贷”、电信诈骗等
无
被拉拢、胁迫参加黑恶势力犯罪的在校学生
扫黑除恶专项斗争线索摸排表
2、线索来源包括：群众举报、主动排查、工作发现、交办转办、媒体曝光等；
3、线索类型主要按扫黑除恶专项斗争重点打击的11种情形填写；
4、初查情况主要填写涉黑、涉恶、普通案件、查否等情况及处理意见。
附件1：
2019年3月第2周扫黑除恶专项斗争线索排查统计表
填报单位（盖章）：贺兰县潘昶小学填报日期：2019年3月6日
序号
线索来源
线索反映主要内容
线索类型
移交情况
初查情况
主动排查
学校门口20米处有小贩售卖冰糖葫芦，影响学生出行。
学校周边摆摊、设点、占道经营。
学校劝离
告知并予以警告
注：1、此
3、线索类型主要按扫黑除恶专项斗争重点打击的11种情形填写；
4、初查情况主要填写涉黑、涉恶、普通案件、查否等情况及处理意见。
附件1：
2019年3月第2周扫黑除恶专项斗争线索排查统计表
填报单位（盖章）：贺兰县潘昶小学填报日期：2019年3月6日
序号
线索来源
线索反映主要内容
线索类型
移交情况
初查情况
主动排查
学校门口20米处有小贩售卖冰糖葫芦，影响学生出行。
学校周边摆摊、设点、占道经营。
学校劝离
告知并予以警告
注：1、此
扫黑除恶入户排查登记表
户主姓名： 有无涉黑 涉恶情况
走访时间： 线索说明
年
月 备注
日
xxx镇扫黑除恶专项斗争入户排查线索登记表
村 社 重点排查内容
1、威胁政治安全特别是制度安全、政权安全以及向 政治领域渗透的黑恶势力； 2、把持基层政权、操纵破坏基层换届选举、垄断农 村资源、侵吞集体资产的黑恶势力； 3、利用家族、宗霸”等黑恶势力； 4、在征地、租地、拆迁、工程项目建设等过程中煽 动闹事的黑恶势力； 5、在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等 行业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、滥 开滥采的黑恶势力； 6、在商贸集市、批发市场、机场车站、旅游景区等 场所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸 等黑恶势力； 7、操纵、经营“黄赌毒”等违法犯罪活动的黑恶势 力； 8、非法高利放贷、暴力讨债的黑恶势力； 9、盗掘古墓葬以及倒卖、走私文物的黑恶势力； 10、插手民间纠纷，充当“地下执法队”的黑恶势 力； 11、境外黑社会入境发展渗透以及跨国跨境的黑恶 势力； 12、黑恶势力“保护伞”。 走访人签字：