健康体检表样表
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
居民健康档案体检表
检查意见及建议
体检意见：
身体健康建议复查建议直接转诊治疗
其他：
体检建议：
XXXXXXX（根据体检人的体检情况给出建议，例如清淡饮食、注意休息、戒烟戒酒、适量运动等）
体检医生（签字）： 体检日期：
不其他：
遗传病史
无有：
精神病史
பைடு நூலகம்无有：
过敏史
无有：
传染病史
无有：
血压情况
高压：
低压：
体检情况
视力情况
左眼：
右眼：
听力情况
左耳：
右耳：
口腔情况
口唇：
齿列：
咽部：
是否色盲
否是：
是否色弱
否是：
血常规
无异常
异常：
尿常规
无异常
有：
空腹血糖
XXXX（写明具体数值）
心电图
无异常
有：
胸部CT
无异常
有：
心率情况
心率：次/分钟
居民健康档案体检表
（体检日期：）
居民姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
居民个人健康情况
个人基本
健康情况
身高
CM
体重
KG
血型
A型B型AB型O型
普通医院健康体检表模版本
一般医院健康体检表模版本
1 / 1
健康体检表
日期：
年
月 日
姓名 性别 年纪 民族
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 血压 mm/Hg
发育及营养情况 科 心脏
肺脏
外 身高 公分 体重
公斤
四肢 科 淋巴
甲状腺
脊柱 五 眼
视力 右：
左：
辨色能力
官
科 咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
心电图
精选文档
贴 相 片 处
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
医师署名 :
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
化验室
（ 检 查项 目： 血糖、血脂，女性白带惯例）
肝 : 胆 : 脾:
血惯例：
尿惯例：
乙肝两对半：
双肾 : 胰
: 子宫及附件 :
肝功能 :
血糖：
白带惯例 :
医师署名 :
健康评估
年
月 日
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空肚，女性需提早憋尿。
说明 ：查验结果正常的，即写“正常”
（无疾病写“无” ），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺点， 记录疾病轻重程度， 能否影响正常生理机能： 不可以确立诊疗的， 填写初步印象和主要症状；
未做检查的科目，在栏内划一斜线“
/”。
.。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
健康检查表
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
健康体检表
有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□
内 呼吸系统
腹部器官
科 神经及精神 其他
心脏及血管
医师签名：
身高
体重
淋巴 外
四肢 科
皮肤
其他
脊柱 关节 颈部
医师签名：
右 裸眼视力
左
右 矫正视力
左
色Байду номын сангаас功能
听力
左耳
米
右耳
米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面面部
咽喉
口腔唇腭 其他
齿 医师签名：
心电图
胸部 DR
腹部超声 化验室检查 （肝功、血常规）
化验单粘贴处
医师签名： 医师签名： 医师签名： 医师签名：
体检结论
体检医院意见
备注： 1、体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照 2、体检表中个人基本资料如实填定齐全 3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）
主检医师签字：
体检医院盖章 年月日
健康体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
单位
联系电话
身份证号码
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 癌症 吸食、注射毒品史 慢性肾病 传染性疾病
血压
有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□ 有□无□
癫痫病 严重的神经官能症 严重的心脏病、心肌病 尿毒症 影响肢体活动神经系统疾病 发育情况
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
成人健康体检表
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白_______g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
健康体检表样表
健康体检表
编号□□□ - □□□□□
姓名： 姚志涛
腰围82 cm 体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康
状态自我评
估*
1 满意
2 基本满意
3 说不清楚
4 不太满意
5 □ 不满意
老年人生活自理能力自我评估1 可自理
（0
3 中度依赖
（
～3 分）2 轻度依赖（4～8 分）
1 9～18 分） 4 不能自理（≥ 19 分）
老年人
认知功能* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态* 1 粗筛阴性
□2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
体育锻炼锻炼频率
1 每天
2 每周一次以上
3 偶尔
4 不
4 锻炼
每次锻炼时
间
分钟坚持锻炼时间
锻炼方式
生
活
年方
式
确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4 ～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖；?19 分者为不能自理。
健康体检表(范本)
健康体检表(范本)健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□—12— 查体 查体 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□—13— 其 它 辅助检查血 糖 mmol/L （空腹□ / 随机□） 血常规*△ RBC /L ，Hb g/L ，WBC /L ，PLT /L ，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规： 虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性 □ 肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ， TBIL umol/L ， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L ，UA umol/L, 血 脂* mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能* BT PC APTT PT HBsAg * 1阴性 2阳性 □ HBsAb* 1阴性 2阳性 □ 心电图*△ 1正常 2异常(诊断 ) □ 胸部 X 线检查*△ 1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾： 双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它 特殊人群检糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白 ％ 高血压 血生化 K + , Na +查*CO P D 症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％—14—COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□—15— 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 心脏疾病 1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病 1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 呼吸系统疾病 1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核 6其他 肾脏疾病 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有 □ 其它疾病 1 2 3 4 住院治疗情况住院史 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1 用法 每次 mg （片） 每天次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天次 药物4 用法 每次 mg （片）每天 次 药物5：胰岛素 用法 吸平均每日 小时 非免 疫规划预防接流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需2每年3每半年4 每三个月5其它□健康教育处方危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
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2
肛门指诊*
1 未及异常 5 其他
2
触痛
3 包块
4 前列腺异常 □
乳
腺*
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 □/□/□
块 5 其他
/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
2014 年 08 月 12 日 责任医生
郁正娟
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9
呼吸困难 10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻
症 木 17 尿急 18 尿痛
口
腔
齿列 1 正常 2 缺齿 (假牙)
3 龋齿
4 义齿
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
1 1 1
器 功
视
力
左眼 眼
1.0 右眼 ）
1.0 （矫正视力：左眼
右
能 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
1
运动功能
1 可顺利完成 作
2 无法独立完成其中任何一个动
1
眼 底* 1 正常 2 异常
□
□
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 不锻炼
3 偶尔
4
4
体育锻炼 每次锻炼时
生
间
分钟 坚持锻炼时间
年
活
锻炼方式
方 式
饮食习惯
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□ /1
吸烟情况 吸烟状况
1 从不吸烟 吸烟
肾脏疾病 56 慢其性他肾炎
□/□/□/□
现存主 要健康 问题
心脏疾病 血管疾病
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重/1
2 已戒烟
32
日吸烟量 平均 15 支
开始吸烟年 龄
20 岁
戒烟年龄
60 岁
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
2
日饮酒量 平均 2 两
是否戒酒 饮酒情况
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 50 岁
2
开始饮酒年
龄
岁
18 近一年内是否曾 1 是 2
醉酒
否
1
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５ 其他
80
kg
一 般 状 况
腰围
82
cm
体质指数 （BMI）
Kg/m2
老年人健康 状态自我评
估*
1 5
满意 2 不满意
基本满意
3 说不清楚
4 不太满意
□
自老我理年评能人估力生自活13
可自理（0～3 分） 中度依赖（9～18 分)
2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
1
老年人 1 粗筛阴性 认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
次/分钟
齐 3 绝对不齐
杂音：1 无 2 有
心律：1 齐 2 不 1 1
腹 部 压痛：1 无 2 有
1
包块：1 无 2 有
1
肝大：1 无 2 有
1
脾大：1 无 2 有
1
移动性浊音：1 无 2 有
1
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
1
足背动脉搏 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触 动 及右侧弱或消失
1 阴性
2 阳性
□
血清谷丙转氨酶 24 U/L
血清谷草转氨酶
16 U/L
肝功能* 白蛋白 16.5 μmol/L
g/L
总胆红素
结合胆红素
μmol/L
血清肌酐 102 μmol/L 肾功能* mmol/L
血尿素氮 7.5
血 脂* 血m总mmmoo钾胆ll//浓固LL度醇 4.0 mmomlm/oLl/L 甘油血三钠酯浓度0.7
□
其 他*
血常规* 尿常规*
血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×109/L 血小 板___157__×109/L 其他____________________________________
尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜 血___—____ 其他____________________________________
□
质辨识 痰湿质 1 是 2 倾向是
□
*
湿热质 1 是 2 倾向是
□
血瘀质 1 是 2 倾向是
□
气郁质 1 是 2 倾向是
□
特秉质 1 是 2 倾向是
□
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血
脑血管疾病 56 短其暂他性脑缺血发作□/ Nhomakorabea/□/□
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎/1
空腹血糖* _____4.8___mmol/L 或 ___________________mg/dL
心电图* 1 正常 2 异常
1
辅
尿微量白蛋 白*
_______________________________________mg/dL
助 检 查
大便潜血* 1 阴性
糖化血红蛋 白*
2 阳性 %
□
乙型肝炎 表面抗原*
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部 X 线片*血1 正清常高密2度异脂常蛋白胆固醇
mmol/L
□
B 超* 1 正常 2 异常
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其 他* 甲胎蛋白（-）
平和质 1 是 2 基本是
1
气虚质 1 是 2 倾向是
□
阳虚质 1 是 2 倾向是
□
中医体 阴虚质 1 是 2 倾向是
皮
肤
1 正常 2 潮红 3 苍白 4 色素沉着 7 其他
发绀 5 黄染 6
1
查 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
1
体 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
1
桶状胸：1 否 2 是
1
肺 呼吸音：1 正常 2 异常
1
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
1
心 脏 心率 72
□/□ /2/4
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
毒物种类 粉尘
防护措施 1 无
2有
职业病危害 因素接触史 2 有
放射物质
防护措施 1 无 1 □
（以职业病
物理因素
防护措施 1 无 □
证明文件为 2 有 准）
化学物质
□ 防护措施 1 无 □
2有
未查填其正常他 2有
防护措施 1 无
脏
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其
他
选填一年内连续、经常、多次出 □/□/□/□/□/□/2/3/10/20
现的症状
体温
36.7℃ 脉 率
72 次/分钟
左侧 /
mmHg
呼吸频率 18 次/分钟 血 压 右 侧
160 / 100 mmHg
身高
171 cm 体 重