住院病人病情评估表
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACH EⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。
改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30体温（℃）＜35 ＞对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30体温（℃）＜35 ≥对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件)EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
病人病情评估表
住院病人病情评估表科室床号住院号-一- 姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介本过敏药物或食物：□无□有:情手术外伤史：□无□有：况个人特殊嗜好：□无□有：评家族遗传及传染病史：□无□有：估大小便：□正常□异常：意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳T P R BP 体重阳性体征□无□有：重要的辅助检查：□无□有:特殊的阴性体征：□无□有:风心脑血管□无□有：险呼吸系统□无□有：因消化系统□无□有：素神经系统□无□有：评其他:□无□有：估苴不良后果及预后：丿、他患者及豕属注意事项：诊疗计划评估等级：□ 一般□病重□病危处置结果：□收治口转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号姓名： 中医科病人知情同意书性别：年龄：住院号:诊断：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情 患者目前情况：变 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它化 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它时 体格检杳：T PRBP体重评 阳性体征：□无□有：估重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时 原因危急值处理：□及时□不及时 原因调整治疗方案：□正确□不正确 理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时 原因输血：□及时□不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□ 否 原因 :会诊：□否□是 会诊科室（□院内、 □院外）转科：□否 □是□转科 □转院评估等级： □一般□病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出 出院时患者情况：院 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它刖 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它评 体格检杳：T PRBP体重估阳性体征：□无□有：重要的辅助检查: □有:□无 特殊的阴性体征： 出入院诊断：□符合 出院时疗效判断：□痊愈□无 □有： □不符合□好转 □转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡 □其它□否原因 评估时间由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
中医住院病人病情评估表
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其他
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
□皮毛□筋骨□其他
（三）病性
□气滞□血瘀□痰饮□血虚□阴虚□气虚□阳虚□其他
三、基础情况
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）
视力：□正常□下降□失明（□左□右）
睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他
□辅助用药
饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他
大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造瘘
□其他
小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁
中医院病人入院评估表
中医院病人入院评估表科别：床号：住院号：入院日期：年月日姓名：性别：年龄：职业：民族：文化程度：婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有( ) 饮酒史：无、有（ ml/日年）吸烟史：无、有（支/日年）家族史:无、有（）既往史（诊断+时间）：发病节气：入院方式：步行、扶行、担架、其他门诊诊断：主诉：一、生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊：（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其他4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降、耳聋、其他4.视力：正常、下降、失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、不洁）劳倦外伤其它。
中医住院病人病情评价表
住院病人病情评估表精选舌苔:□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他舌质:□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他）（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位性质发作时间口渴：□不渴□ 口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造屡□其他小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他经产：胎产人流自然流产经带其他（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他精选精选精选科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情,^目前情况：变化意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有「：重要的辅助检查：□无口有「：特殊的阴性体征：□无口有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科□转院精选评估等级： □ 一般 □病重 □病危重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因精选评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院“ 意识状态：□清楚 刖□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它估体格检查：TP RBP体重阳性体征：□无 □有：护理等级：□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间。
住院病人病情评估表
Xxx 医院住院病人病情评估表科室：床号：住院号：姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介：过敏药物或食品：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：基家庭遗传及传得病史：□无□有：本大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余况自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余评体格检查： T P R BP体重估阳性体征：□无□有：重要协助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其余：□无□有：估不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理采集资料时间：供给资料者署名评估医师署名主治医师署名科主任署名Xxx 医院住院病人再评估表科室：床号：姓名：性别年纪：住院号：由一般病例转变为危大病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查： T P R BP体重阳性体征：□无□有：病情重要的协助检查：□无□有：变化特别的阴性体征：□无□有：时评察看病情：□实时□不实时原由估紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察病人：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间出院时患者状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查： T P R BP体重阳性体征：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：出院时疗效判断：□康复□好转□转院□自动出院□死亡□其余出院后的随访事宜充足和清楚地向患者或家眷交代：□是□否□原由评估医师署名主治医师署名科主任署名评估时间。
病人入院评估表样本
病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。
实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。
综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。
备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。
住院病人病情评估表
医院住院病人病情评估表
科室：床号：住院号：入院时间：
填表注意事项
1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值>14分停止评估。
5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
病情评估表
病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。
病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。
联络人电话及与患者关系。
态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。
病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。
意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。
自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。
体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。
阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。
不良后果及预后。
患者及家属注意事项。
诊疗计划。
评估等级：一般、病重、病危。
处置结果：收治、转院。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。
住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。
由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。
患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。
对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。
会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。
转科：否、是，转科、转院。
评估等级：一般、病重、病危。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
评估医师签名、上级医师签名、评估时间。
出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。
体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。
在阳性体征方面，无明显异常。
辅助检查方面，也没有发现明显问题。
患者病情评估管理制度及评估表
1目的为提高医疗质量，保障患者安全，规范医务人员诊疗行为，在诊疗期间对患者进行及时、客观的病情评估，并根据评估结果制定诊疗计划。
2适用范围临床业务科室。
3具体内容3.1评估范围：凡接诊患者均应进行病情评估。
3.1.1门（急）诊患者评估：综合评估门（急）诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。
若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。
3.1.2对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者病情及风险评估表》的内容对患者情况进行评估，在诊疗过程中患者出现病情变化时应进行再评估。
3.1.3上级医师应对主管医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准并签字。
3.1.4手术患者应行术前风险、术后病情评估。
3.1.55应用新的诊疗技术后应行诊疗效果评估。
3.1.6重症医学科患者转入、转出前需实施疾病严重程度评分。
3.1.7专科疾病病情评估。
3∙L8患者出院前需进行病情评估。
3.1.9住院超30天患者、非计划再次手术患者需进行再评估。
3.2评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在2小时内完成,ICU患者应在30分钟完成，择期手术患者术前手术风险评估应在术前一天完成，急诊手术患者术前手术风险评估应在手术前完成，专科疾病病情评估三天内完成。
3.3评估标准与内容：3.3.1所有新入院患者使用《住院患者病情及风险评估表》进行评估。
3.3.2手术患者术前使用《手术风险评估表》进行评估。
3.3.3急诊危重病情评估，使用下列标准表格（所有各科分科收治的急危重患者，选择使用附件二所列表格进行病情评估）：■表1RAPS—评价院前或住院病人转运风险■表1REMS一预测急诊病人的病死危险性■表2EWS一动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人■表3MEWS一对急诊病人去向的分拣和类选治疗■表4TI一创伤指数、TS一创伤评分、RTS一修正创伤评分、CRAMS一修正后创伤记分法■表5GCS—格拉斯昏迷指数评分■表6MODS一重症评分法、SOFA一序贯器官衰竭评分、APACHEH一危重病评分表■表7SCS一预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性、MEES—动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量3.3.6专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估。
住院病人病情评估记录表教学文案
住院病人病情评估记录表抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表曲骷资料护理辱级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理住院病人再评估记录表山普通病例转变成危重症病例：□否□是原因:患者LI前情况:科室外四床号姓名性别年龄住院号病情变化时评佔意识状态：□清楚□嗜睡自主能力：□正常□全瘫体格检查：T _ P _ R _ 阳性体征：□无□有：□烦躁□昏迷□截瘫□偏瘫BP ______ 体重□其它□其它重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病悄危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通 □其 它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否 □是 □转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评佔时间出院时患者情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 自主能力：□正常 □全瘫 ・体格检查：T _ P _ R _ 阳性体征：□无□有:重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评佔时间 □烦躁 □昏迷 □截瘫 □偏瘫 BP _____ 体重□其它 □其它□其它 原因。
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
住院病人病情评估表
住院病人病情评估表[1]奉节县人民医院住院病人病情评估表科室床号住院号一姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式:步行轮椅平车背入第次入院料联系人电话与患者关系态度:关心不关心过于关心无人照顾病情简介:过敏药物或食物:无有:基手术外伤史:无有:个人特殊嗜好:无有:本家族遗传及传染病史:无有:大小便:正常异常:情意识状态:清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力:正常全瘫截瘫偏瘫其它况 .体格检查:T P 次/min R 次/min BP mmHg 体重kg评阳性体征:无有:估重要的辅助检查:无有:特殊的阴性体征:无有: 风(根据各专业特点制定): 险因素评估不良后果及预后:其患者及家属注意事项:它诊疗计划:: 评估等级: 一般病重病危处置结果: 收治转院护理等级: 特级护理一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名奉节县人民医院住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例:否是原因:患者目前情况:意识状态:清楚嗜睡烦躁昏迷其它症状:体格检查::T P 次/min R 次/min BP mmHg 体重病kg阳性体征:无有: 情变重要的辅助检查:无有: 化时评特殊的阴性体征:无有: 估观察病情:及时不及时原因危急值处理:及时不及时原因科室讨论:及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通:良好欠佳没有沟通无法沟通其它会诊:否是会诊科室(院内、院外远程) 转科或转院 :否是评估等级: 一般病重病危护理等级: 特级护理一级护理二级护理三级护理出院时患者情况:意识状态:清楚嗜睡烦躁昏迷其它症状:出. 体格检查::T P 次/min R 次/min BP mmHg 体重院kg前阳性体征:无有: 评估重要的辅助检查:无有:特殊的阴性体征:无有: 出入院诊断:符合不符合出院时疗效判断:痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:是否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。
住院病情观察质控评分表
住院病情观察质控评分表
介绍
本文档旨在提供一个住院病情观察质控评分表的模板，以确保
医疗机构在进行病情观察时能够准确、全面地评估病人的病情变化。
目的
- 确保病情观察的质量和准确性；
- 提供一种可操作的评分标准，以全面记录病人的病情变化；
- 为医疗机构的质控工作提供参考。
使用方法
1. 病情观察员每日根据病人情况填写表格，将每一项观察结果
进行评分。
2. 根据评分结果，将每天的评分总和记录在总分栏。
3. 如果病人在任何观察项中出现异常情况，应立即通知医疗团队，并采取相应的措施。
评分标准
请根据实际情况进行评分：
- 0分：正常
- 1分：轻度异常
- 2分：中度异常
- 3分：严重异常
以下为观察项：
- 体温
- 血压
- 呼吸频率
- 心率
- 意识状态
- 尿量
- 排便情况
- 皮肤颜色变化
- 各项化验检查结果
- 医嘱执行情况
结论
住院病情观察质控评分表是一个有助于评估病人病情变化的工具。
通过准确记录和评估观察结果，可以及时发现和处理病情变化，
提高治疗效果和患者安全。
请医务人员根据实际情况使用该评分表，并将评估结果用于医疗机构的质控工作中。
注意：本评分表仅供参考，病情评估的最终判断应由专业医务
人员进行。
患者病情评估表病历模板
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任： 主治医师： 住院医师：
姓名：年龄： 岁性别：床号 ：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊
(完整word版)住院病人跌倒评估表
(完整word版)住院病人跌倒评估表
住院病人跌倒/坠床评估表
1.病人入院或转入24小时内评估;
2.病情改变（意识、肢体活动改变）由责任护士重新评估，高危者每周重新评估一次。
3.总分≥4分,需列为护理问题—高危跌倒/坠床。
4。
带★评估说明：
★活动障碍、肢体偏瘫:肢体肌力下降1分；活动或转运需要他人或器具协助2分；走路步态不稳，行为忙乱，无控制能力3分。
★体能虚弱：白天过半时间要卧床1分；白天过半时间要坐椅2分；生活部分自理，控制能力较差3分.
★头晕、眩晕、体位性低血压:偶尔头晕1分；经常头晕伴有体位性低血压2分。
内科住院病人病情评估表模板范文
内科住院病人病情评估表模板范文英文回答：Assessment Form for Inpatient Medical Patients.Patient Name: [Insert patient's name]Date of Admission: [Insert date of admission]1. Presenting Complaints:Describe the main reason for the patient's hospital admission.Include any relevant symptoms or complaints reported by the patient.English Answer:The patient was admitted to the hospital withcomplaints of severe chest pain and shortness of breath.The symptoms started two days ago and have beenprogressively worsening. The patient also reported feeling lightheaded and fatigued.中文回答：该病人因胸痛和呼吸困难被送入医院。
症状开始于两天前，并且逐渐加重。
该病人还报告感到头晕和疲劳。
2. Medical History:Provide a summary of the patient's past medical history.Include any chronic conditions, previous surgeries, or significant medical events.English Answer:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, both of which are well-controlled with medication. There is no history of previous surgeries or significantmedical events. The patient does not smoke and has no known allergies.中文回答：该病人有高血压和2型糖尿病的病史，但这两种疾病均通过药物控制良好。
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景阳县人民医院
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
联系人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
症状：
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
科室讨论：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外 □远程）
转科或转院：□否 □是
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
（根据各专业特点制定）：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
景阳县人民医院
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估