困难气管插管讲解

在20世纪60年代 纤维支气管镜成为困难气道管理 的金标准
2001年，加拿大的外科医师John A. Pacey首先在 改良的Macintosh喉镜中嵌入摄像头， GlideScope可视喉镜正式进入临床，此后多种不 同特点的可视喉镜相继出现，可视喉镜的临床应 用逐渐普及。
虽然视频喉镜已经广泛用于临床，但光导 纤维支气管镜仍然是目前确保气道安全的 “金标准”，但是其在操作技术方面较直 接喉镜具有更高的要求。所以，这项技术 不能被麻醉医师广泛掌握。而视频喉镜通 常小巧轻便 ，更容易被麻醉医师广泛掌握。
可视喉镜是否可以用于困难气道呢？
Rosenstock等进行了一项关于纤维支气管镜 和视频喉镜在给予镇静和表面麻醉的并且预 示有困难气道的患者的随机对照研究
McGrath视频喉镜
麦格拉斯®视频喉镜和纤支镜 气管插管时间的 对比
纤支镜 视频喉镜 Pvaule
气管插管时间(s)
中位数
80
62
0.17
四分位距
58-117 55-109
气管插管的平均值之间的差异，2.2[95％CI，-40.0,44.5]
可视喉镜的优点
麦格拉斯®视频喉镜和纤支镜 气管插管次数的 对比
气管插管次 数
1
纤支镜
（n=43）
34(79)
视频喉镜
(n=41)
29(70.7)
Pvaule 0.64
2
8(18.6) 10(24.4)
1806年，法兰克福的Bozzini最先描述一种原始的可视的喉 镜。他所用的光源为蜡烛光，故未能应用于临床实践，不久 被人们所遗忘。 1854年歌手Manuel Garcia借助于牙科医生的镜子在太阳光 的反射下成功可视看见的自己喉部。 在1900年 Chevalier Jackson, Miller, and Magill开创了直接 喉镜的时代
大的上呼吸道或咽部占位性病变可能不能 使用可视喉镜，因为缺乏设备置入的空间 。
没有镇静的清醒患者可能也不能使用。
因为目前还不清楚给无镇静来自百度文库者使用更僵 硬和缺乏标准的可视喉镜的适应程度是怎 样的
此外，虽然可视喉镜为显露声门、气管插 管提供了一个更好的条件、尽管它的使用 是相对容易的，但是其仍然存在一个学习 过程，并且薄弱的技术可能导致插管失败、 多次尝试和呼吸道损伤。
气管导管位于杓状软骨的后方（最常见）
1向上牵拉气管导管 2在左侧杓状软骨上旋转气管 导管
推荐解决办法 3在会厌裂隙上方轻轻扭转气管导
管 4喉外部压迫 5后撤喉镜片减少喉轴倾斜和插入 角度
气管导管插入的问题和推荐解决方法
气管导管紧靠在声门唇部
推荐解决办法：撤出插管芯的同时旋转气管 导管
气管导管插入的问题和推荐解决方法
由经验丰富的麻醉师对预期困 难气道的患者进行气管插管时气 管插管的时间和成功率无显著差
异
此外，他们也证实了麦格拉思®视频喉镜插 管对于清醒的实用性，并表明其不舒服的水 平视频喉镜和纤支镜是相似的。
视频喉镜可以用于给予镇静和表面麻 醉的清醒的预示有困难气道的患者
Rosenstock研究对于我们已经接受的气道 管理模式是一个挑战，对于确保困难气道 的最好的工具的想法是一个转折点。
这都表示我们应用这种技术需要更多学习 和实践。
我们必须认识到，声门显露并不等于成功 实施气管插管。虽然视频喉镜可获得非常 好的声门显露，但是应用视频喉镜时插入 和推进气管导管有时可发生失败。我们尚 还需要更多研究，以明确一个较好的措施 以保证气管导管成功的插入。
气管导管插入的问题和推荐解决方法
不能向气管内推进气管导管 可能的原因是插管芯的角度导致气管导管
的前端撞到了气管前壁 这时操作者应后退插管芯大约4cm，后退
视频喉镜大约1~2cm,并轻轻旋转气管导管， 以促进气管导管进入气管内。
但是,这些都没有得到系统的研究， 并且每个特殊器具均具有不同的特 点，因此建议需要处理的问题应随 每个设备改变而改变。
视频喉镜可能会成为清醒插管时纤支 镜强有力替代的工具。
是否可以应用于没有镇静的患者？
虽然许多麻醉师使用镇静剂在清醒气管插 管期间，但当没有任何镇静时纤维支气管 镜在足够的表面麻醉下是可以使用的。
原因：主要是因为纤维支气管镜可以在气 道结构的周围轻轻的操作。
所以纤支镜对于镇静可能对呼吸道阻塞的患者构成 重大风险时特别有用！！！！
3
1(2.3)
2(4.9)
气管插管次 纤支镜 视频喉镜 Pvaule
数
（n=43）
(n=41)
1
34(79)
29(70.7)
0.64
2
8(18.6) 10(24.4)
3
1(2.3)
2(4.9)
研究中患者都接受了局部麻醉和镇静
局部麻醉
利多卡因喷雾 经气管注射利多卡因
镇静
静脉输注瑞芬太尼使 Ramsay镇静评分为2-4 。
谢谢！
困难气道 回顾过去展望未来
Difficult Tracheal Intubation: Looking to the Past to Determine the Future
内容
声门可视化的历史 可视喉镜用于困难气道 可视喉镜的不足 展望
声门可视化的历史
喉镜开始间接尝试对于声门的可视化在19世 纪
相比之下，视频喉镜简单易学，便于携带， 有经验的麻醉医师熟练应用可视喉镜仅需 要几次插管即可。一项荟萃分析表明，第 一次尝试的成功率为90％左右。
但是，我们还不能放弃纤维支气管镜，因 为他们仍然适合用于具有独特解剖结构改 变的患者。
可视喉镜的不足
可视喉镜可能不适合于张口受限的病人
Rosenstock的研究中张口度小于15毫米是排除患 者的一个标准 。
是否可以应用于没有镇静的患者？
而由于撑开气道结构（例如，舌）可能对 于视频喉镜的充分显露声门是必要的。
这样可能对患者的刺激比较大，所以这有可能影 响可视喉镜在没有镇静患者清醒插管的应用。
所以未来的研究应确定在没有镇静的情况 下视频喉镜插管是否可行。
可视喉镜的学习曲线短
和可视喉镜相比纤支镜需要更长的学习曲 线，并且在操作技术方面具有更高的要求 。
在具有正常气道结构的患者可视喉 镜是否可以替代直接喉镜？
展望
可视喉镜学习容易和操作方便 ，手眼协调 能力是很容易达到 ，它们在常规气道管理 使用不断扩大 ，并且随着时间的推移，当 购置成本减少，这些设备将越来越受欢迎 。
那么，在不久的将来可视喉镜是否会替代 直接喉镜？直接喉镜将扮演什么角色？它 还会存在么？会不会成为“骨灰级”的工 具？