员工健康档案统计表
职业危害动态观察及职业健康统计报表档案.
目录说明：本台帐依据《机械制造企业安全质量标准化考评标准》中“职业危害作业人员健康监护”“职业危害分级”的考评项目及企业安全健康管理需求而制定，按《工作指南》中的相关内容确定。
1 基本情况2 生产工艺流程简介3 接触职业危害人数统计表4 粉尘危害程度分级结果统计表5 粉尘作业工人健康统计表6 生产性粉尘危害程度分级登记表7 物理危害因素作业工人健康统计表8 有毒作业分级记录表（1）基本情况单位名称 ；地址 ； 隶属部门 ；邮政编码 ； 联系人 ；电话 ； 主要产品 。
年度职工总人数接触职业危害因素人数计男女计男女粉尘类化学因素 物理因素 人数 男女 人数 男女 人数 男女2013（2）职业危害生产工艺流程简介生产工艺流程简介（标明职业危害）（3）接触职业危害人数统计表接触职业危害人数统计表年度 有害物质名称工种岗位数接触人数合计 男女（4）粉尘危害程度分级结果统计表粉尘危害程度分级结果统计表年度粉尘类别粉尘岗位总数0 ⅠⅡⅢⅣ岗位数人数百分比岗位数人数百分比岗位数人数百分比岗位数人数百分比岗位数人数百分比（5）粉尘作业工人健康统计表粉尘作业工人健康统计表（6）生产性粉尘危害程度分级登记表年度粉尘类别接触人数体检人数年内新发生尘肺情况历年累计发生尘肺人数年内尘肺死亡人数累计死亡人数现患尘肺情况0＋Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期0＋Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期有害作业点名称工种接触人数（人）国际规定mg/M3测定结果mg/M3超标倍数粉尘中二氧化硅含量（%）肺通气量升/日人定级<10 ≥10-40>40-7>70 -4000 -6000 >6000（7）物理危害因素作业工人健康统计表物理危害因素作业工人健康统计表年度接触物理因素名称接触人数体检人数年内捡出累计发生病例数年内死亡人数累计死亡人数现患人数新病例观察对象（8）有毒作业分级记录表有害作业点名称接触人数（人）毒物名称毒物危害程度（级别）国标规定（mg/m3）测定结果（mg/m3）超标倍数有毒作业劳动时间定级≤2h ＞2h。
干部人事档案专项审核工作情况统计表
家 庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系
称 谓
姓 名
年龄
治政 面 貌
务职 位 及 工 作 单
呈 报 单位
日 年 月
审意 批 机关见
行任政免机意关见
2
) (盖章 日 月 年
) (盖章日月年
名姓
工作单位及职务
填表人：
干部人事档案专项审核认定表3
审核中发现的有关问题及审核意见
复审人签字：初审人签字：
日月年日月年
4
组织人事部门意见
（公章）分管领导签字：
日月年
本人意见
签字：年月日
备注
6
干部人事档案专项审核工作情况统计表（一）
年填报单位（盖章）月：日
开展审核工作管档单位数
审核人数
档案造假人数
信息记载不一致
补充材料
拒不签字
记录在案
出生时间造假
学历学位造假
干部身份和工作经历造假
出生时间记载不一致
学历学位记载不一致
降级
撤职
开除
计总
公务员和参照管理人员
正厅级
副厅级
正处级
副处级
正科级
副科级
其他
事业单位
班子成员
中层干部
移司机8
企业
班子成员
中层干部
单位联系电话填表人：:
9
全国干部人事档案专项审核工作专用
表审批干部任免
名 姓
性 别
出生年月) ( 岁
照 片
民 族
籍 贯
地出 生
入 党 时间
参加工 作时间
健康状况
专业技 术职务
熟悉专业有何专长
师生员工健康台账的意义
师生员工健康台账的意义最近全国多地出现疫情反弹，学校开学延迟，教师复工复学又遇到了新的问题，疫情期间如何做好师生员工防疫工作？对此我们教育部门、学校、老师、家长在认真研究总结了新冠肺炎疫情防控工作中好的经验和做法，为下一步工作做好充分准备。
我们要认真学习借鉴先进地区经验做法，结合本地实际，采取行之有效、切实可行办法抓好落实。
为了切实做好我校疫情防控期间师生员工的排查登记、健康管理、心理疏导等工作，现就有关工作要求如下：一、坚持“外防输入、内防反弹”方针不动摇。
全体师生员工务必认真落实好校园疫情防控“四方责任”，切实履行好学校主体责任、教职员工和学生主体责任。
二、坚持每日健康监测制度，做好师生员工健康档案，全面掌握师生员工健康状况和活动轨迹，切实做到早发现、早诊断，有效控制传染源，防止疫情扩散蔓延。
1.全体教职员工、学生、家长每天对自己的身体状况进行统计和汇报，包括个人健康状况、出发地、出行时间等，形成每日健康档案。
(1)排查登记：全体教职员工、学生和家长应每天填写好健康状况统计表，并签字确认。
对于瞒报、漏报的，一经发现将依法依规严肃处理。
(2)每日报告：学校通过电话、微信等方式及时掌握教职员工和学生的身体状况，并做好健康上报。
(3)师生健康登记：开学后每天下午4:00前上报当日的体温信息。
(4)健康管理：包括晨检、午检（一人一档表）、缺课追踪卡、异常情况记录薄等。
(5)密切接触者排查登记表：班主任和年级组长负责每天下午对师生与学生接触情况进行一次摸底调查，如有不安全因素，立即上报班主任或年级组长。
(6)疑似患者排查登记表：学校将建立疑似患者的信息台账，安排专人负责定期采集信息并反馈学校进行排查登记，待发现和治疗后及时移交卫生部门进行后续追踪观察。
(7)密切接触者追踪登记表：家长负责填写联系人信息并上报学生及家长情况，老师对异常情况及时上报给教导处进行进一步核实了解。
2.每日将详细健康情况上报给班主任及辅导员老师，班主任每天对学生进行督促检查。
社区卫生服务中心工作量统计表
工作量统计表姓名：年月
注：
一、此表为月统计，每月10号前上交护士长，不交视为放弃。
二、以建立一份健康档案为基础1分，其他参考建立健康档案时间和难度考量分值，一天基础分5分。
每次建档、随访、个人体检、个体教育等
工作量只能均摊到个人，不能重复计算，如2人去建档8份，均摊到个人工作量就是每人4份，不能计算为每人8份。
报表按页算。
健康教育归档包括播放音像、板报、活动、讲课、总结计划等。
三、除了完成表上的工作量，必须完成临时其他工作，否则视为不服从工作安排。
四、工作量表的内容随着工作需要调整。
五、弄虚作假一次扣5分。
假期每天倒扣2分。
六、对检查结果负责，不真实、不完善等，100元/例。
区域卫生健康管理平台操作说明(查询统计分析)
区域卫生健康管理平台操作说明（查询统计分析）一、县市区局级统计分析:(县市区局级统计分析主要包括的内容为：健康档案、慢病专项、传染病专项、保健管理、社区康复、通用慢病六大块；其进入方法为：根据账号登入区域卫生健康管理平台——责任医生工作平台——点击“查询与统计”——点击“统计分析查询”，如图:)（一）、健康档案健康档案主要内容包括：人口学资料、周期性健康体检、患病资料、死亡资料、管理与查询；1、健康档案统计分析包括的主要报表为：（1）、人口学资料包括：社区非活动人口统计表、人口数量报表、人口婚姻构成统计、社区居民体重指数统计、家庭人口类型统计、社区居民民族构成统计、人口比例构成、社区家庭人口构成统计、社区家庭类型构成统计、人口文化构成统计、人口职业构成统计；（2）、周期性健康体检包括：健康体检工作月报表、社区居民高血压患病统计、体检疾病分布统计表、体检疾病统计表、个人健康问题统计；（3）、患病资料包括：社区居民慢病患病、社区疾病年龄分布统计、社区疾病职业分布统计；（4）、死亡资料包括：社区居民死亡职业分布统计、社区居民死亡年龄分布统计；（5）、管理与查询包括：居民居住状况统计、社区残疾人员分类统计、居民行为习惯统计、居民吸烟情况统计、居民吸烟状态统计；2、相关报表的主要操作方法及注意事项：(1)、报表查询方式：根据相关账号登入区域卫生健康管理平台——责任医生工作平台——点击“查询与统计”——点击“统计分析查询”——点击“健康档案“前面的三角形按钮——根据展开的项目点击需要查看的信息及前面的三角按钮，如：——根据展开的具体报表点击需要查看的报表统计信息，如：——输入或选择年份点击“查询”按钮进行相关的查询；展示如下图：（2）查询报表注意事项及按键功能：（以上图为例）1）、在最左边的“社区报表统计”栏中：最上方的双箭头为“社区报表统计”栏的收缩按钮；在“社区报表统计”栏中间文字内容的前面的箭头按钮、分别代表内容的收缩与扩展，当箭头向右代表内容收缩，其下面还存在子集，箭头向下时表示内容已经展开，并且你可以看到相关内容；2）、中间区域“报表数据”栏中：需要输入上面的查询年份才可以查数据；第二行的工具栏中，前面的“向左向右的箭头”代表前后翻页功能，中间的“百分比”代表下面查询出来的数据显示大小，“Export”代表导出按钮，其前面的方框代表导出的数据格式，一般选择“Excel”，倒数第二个图标代表“刷新”功能，最后一个图标代表打印功能；3）、最右边的“机构区划地址”中：最上方的双箭头为“机构区划地址”的左右收缩按钮；第二行的上下三角箭头为“服务机构树”栏的上下收缩按钮；“服务机构树”中，“-”代表已经展开，“+”代表未展开，其下面有子集；最下面的“行政区划树”跟上面的“服务机构树”功能是一样的，分布以服务机构和行政地址统计；报表统计时注意事宜：必须要输入时间，同时需要选择右边的查询范围才可以查出数据，如果时间为选择按钮的可以通过按钮进行时间的选择。
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
系统 系统 建立管 管理 管理 理档案 数 率
系统 管理 率
浩来呼热嘎查 伊和诺日嘎查 布墩山嘎查 碌碡湾嘎查
123 2 0 1
123 2 0 1
100% 100%
100%
合计
3970 2857
483
87%
60
59
56
95%
17
17
17 100%
126
126
100%
居民健康档案及重点人群管理情况统计表
单位：浩来呼热苏木卫生院
健康档案 65岁以上老年人保健 高血压管理 糖尿病管理 严重精神障碍管理
统计时间:2018年
孕产妇健康管理 0-6岁儿童健康管理
村（嘎查）
完成每 年一次 档案 常住 居民 健康体 档案 规范 规范 档案 规范 规范 档案 规范 规范 建立 系统管 建档 建 管理 管理 管理 管理 人口 健康 检数 建立 管理 管理 建立 管理 管理 建立 管理 管理 管理 理人数 率 （份 率 人数 人数 人数 数 档案 （不含 人数 人数 率 人数 人数 率 人数 人数 率 档案 ） 建档体 检） 2289 1740 76% 576 626 479 321 444 362 56% 71% 76% 240 19 28 35 155 17 24 28 65% 89% 86% 80% 331 95 83 53 328 94 83 52 299 70 76 38 91% 74% 92% 73% 33 11 8 8 32 11 8 8 29 11 8 8 91% 100% 100% 100% 7 4 2 4 17 4 2 4 17% 4% 2% 4% 100% 100% 100% 100%
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
加油站职业健康档案(全套参考范本)
注：以上有害化学和物理因素职业健康监护检查项目摘自职业健康监护技术规范 GBZ188
3 ：职业病危害因素检测项目和周期
序 区 职业病危害
号域
因素
1加 2油
站 3
汽油 噪声 高温
检测点位 加油站、油罐操作井
发电机房 卸油区
输油泵棚（房） 、油品作业码头、
4
汽油
铁路栈桥、公路收发油台、油样
间、化验室
5 油
症状询问 体格检查
重点询问心血管系统、 泌尿系 统及神经系统症状，如心悸、 胸闷、恶心、呕吐、腹痛、反 酸、烧心、 上腹部疼痛、 多饮、 多尿、血尿、头痛、晕眩等
内科常规检查， 重点进行心血 管系统检查
同上岗前
实验 室和 其他 检查
必检 项目
选检 项目
血常规、尿常规、血清 ALT、 心电图、血糖
（有甲亢病史或检查有异常 者）血清游离甲状腺素 （FT4）、 血清游离三碘甲腺原氨酸 （ FT3）、促甲状腺激素 （ TSH）
表 5-1 职业卫生档案基本概况表
单位 注册地址 法定代表人
从业人员数 ( 人 )
建立职业健康监 护档案人数 ( 人 ) 应职业卫生培训
人数 ( 人 ) 兼职职业卫生管
理人数 ( 人 ) 应职业病危害控 制效果评价项目
数(个)
主要负责人 职业卫生培训
中国石油×××××××路加油站
福州市连江南路 2 号
同上岗前
询问高温作业情况及中暑的 相应症状，如头晕、胸闷、心 悸、多汗、高热、 少尿或无尿， 观察神志情况等
1、内科常规检查：重点检查 皮肤体温、血压、脉博 2 、神 经系统常规检查 发现可疑或中暑患者应立即 进行现场急救， 重症者应及时 送医院治疗， 必要的实验室检 查可根据当时病情随时检查。
职业健康工作情况统计报表制度范本（2篇）
职业健康工作情况统计报表制度范本第一部分：引言本制度旨在规范公司职业健康工作情况的统计报表编制过程，确保统计数据准确、可靠，并为公司的职业健康管理提供有效的决策依据。
本制度适用于公司内所有部门和岗位。
第二部分：统计报表编制流程1. 统计报表编制的责任部门职业健康管理部门负责统计报表的编制工作，确保数据的准确性和及时性。
2. 统计报表的编制周期统计报表按月度进行编制，于每月底前完成，并将报表提交给公司领导。
3. 统计报表的内容和格式统计报表的内容包括但不限于以下几个方面：a) 职业病防治工作情况统计：包括新增职业病病例、职业病病例分布情况、职业病防治措施的实施情况等。
b) 职业健康监测结果统计：包括职业健康监测人数、职业病危害因素暴露情况、职业健康监测结果分析等。
c) 职业卫生管理工作情况统计：包括职业卫生管理档案建设情况、职业卫生培训情况、职业卫生设施维护情况等。
统计报表的格式应清晰、简明易懂，可使用表格、图表等形式呈现。
4. 统计报表的数据来源统计报表的数据来源主要包括以下几个方面：a) 岗位工作环境检测报告。
b) 职业健康监测结果。
c) 职业卫生培训记录。
d) 公司职工的健康档案。
数据来源应确保真实、完整、准确，在报表中进行明确标注。
5. 统计报表的审核和复核统计报表的审核由职业健康管理部门负责，确保数据的准确性和可靠性。
统计报表的复核由公司领导进行，确保报表的合规性和可读性。
第三部分：统计报表使用和报送1. 统计报表的使用统计报表的主要使用对象是公司领导和职业健康管理部门，用于评估公司的职业健康工作情况，发现问题并制定相关的改进措施。
2. 统计报表的报送统计报表应在每月底前完成，并通过电子邮件或公司内部网站等途径报送给公司领导和相关部门，同时保留电子原始数据和纸质报表备查。
第四部分：统计报表的监督和评估1. 统计报表的监督公司领导对统计报表编制的过程进行监督，确保数据的真实性和准确性，发现问题及时进行纠正。
城乡居民健康档案管理统计报表
城乡居民健康档案管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日健康教育管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填表人：审核人：预防接种统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）审核人：填表人：岁儿童健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日填表人：审核人：孕产妇健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日老年人健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日高血压患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日型糖尿病患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日审核人：填表人：严重精神障碍患者管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日肺结核患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日中医药健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日传染病及突发公共卫生事件报告和处理统计报表填表人：填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县） 报送周期：年（□年、□季、□月、□旬） 填报时间：年月日审核人：卫生计生监督协管服务管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日国家基本公共卫生服务资金落实情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日基本信息统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日区县家庭医生签约情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日审核人：填表人:公立医院改革试点城市家庭医生签约情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日指标解释()辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项目经费时的人口数为准。
12健康档案
填表的基本要求（二）
凡有备选答案的项目， 应在该项目栏的“□” 内填写与相应答案选项 编号对应的数字 对各类表单中没有备选 答案的项目用文字或数 据在相应的横线上或方 框内据情填写。
选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选 项者，应在该选项留出 的空白处用文字填写相 应内容，并在项目栏的 “□”内填写与“其他” 或者是“异常”选项编 号对应的数字。
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
既往史
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档 时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时 间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经 医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断 为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的 应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体 手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血 原因和发生时间。
基本信息表（二）
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 疾 病 既 往 史 手 术 外 伤 输 血 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 1无 2有：名称1 时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 时间 年 年 月 月 □
连续性
可用性
职业健康档案管理规定
内蒙古中煤蒙大新能源化工有限公司职业健康档案管理规定第一条为了规范职业卫生档案管理，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局第49号令）及《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），制定本规定。
第二条本规定规定了公司职业卫生档案建立、更新、维护、保存等相关工作。
第三条职业卫生档案是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
第四条安全部为公司职业卫生档案主管部门。
负责建立、健全公司职业卫生档案并督促指导其它部门（中心）职业卫生档案管理工作。
第五条公司各部门（中心）负责本单位职业卫生档案的建立、健全及管理工作，协助安全部建立、更新、管理公司职业卫生档案。
第六条职业卫生档案应该包括以下主要内容：（一）建设项目职业卫生“三同时”档案；（二）职业卫生管理档案；（三）职业卫生宣传培训档案（与安全宣传培训档案一并管理）；（四）职业病危害因素监测与检测评价档案；（五）用人单位职业健康监护管理档案；（六）劳动者个人职业健康监护档案；（七）法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。
第七条职业卫生档案要求建立目录、统一编号、专册登记。
第八条职业卫生档案应字迹清楚、图表清晰、文字准确可靠。
第九条职业卫生档案中某项档案材料较多或者与其他档案交叉的，可在档案中注明其保存地点。
第十条职业卫生档案应按年度或建设项目进行案卷归档，及时编号登记，入库保管。
第十一条职业卫生档案应根据公司实际情况及时更新，做到动态管理。
第十二条安全部应设专人负责职业卫生档案管理，已经完成封存的职业卫生档案资料，要及时移交公司档案室管理。
档案管理人员对档案的收进、移出、销毁、管理、借阅利用等情况要进行登记。
第十三条对于涉及员工个人健康资料的，应当履行保密义务，档案工作人员调离时，必须办好交接手续。
慢病报表模板
附件：一、高血压、糖尿病、重性精神疾病工作统计报表：
表1 20 年月居民健康档案建档情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表2 20 年月高血压社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表3 20 年月糖尿病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表4 20 年月重性精神疾病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表5 20 年月死因报告情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表6 20 年月慢性病病人规范管理情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表7 20 年慢性病病人情况统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章。
员工身体健康状况调查表
员工身体健康状况调查表
尊敬的员工：
为了关注和关心您的身体健康状况，我们诚挚地邀请您填写以下调查表。
您的个人信息将会被严格保密，仅用于公司内部统计和分析，谢谢您的配合。
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
1. 您是否有过去一年内的长期疾病史？（是/否）。
2. 您是否每年进行定期体检？（是/否）。
3. 您的日常饮食习惯如何？（偏好蔬菜水果/偏好肉类食品/偏好快餐垃圾食品）。
4. 您是否每周进行一定量的体育锻炼？（是/否）。
5. 您是否有睡眠不足或睡眠质量差的情况？（是/否）。
6. 您是否有过去一年内的工作压力大或情绪不稳定的情况？（是/否）。
7. 您是否有过去一年内的意外伤害或职业病史？（是/否）。
8. 您是否有吸烟或酗酒等不良生活习惯？（是/否）。
请您如实填写以上问题，您的身体健康状况对我们非常重要。
谢谢您的配合！。
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
职业健康档案管理制度模版
职业健康档案管理制度模版一、目的本职业健康档案管理制度的目的是确保员工的职业健康状况得到有效管理和监控，以保障员工的健康和工作能力的长期稳定发展。
二、适用范围本职业健康档案管理制度适用于公司所有员工的职业健康档案管理工作。
三、责任和义务1. 公司负责组织并实施职业健康档案管理制度，明确相关的责任和义务；2. 部门负责人负责组织和监督本部门员工的职业健康档案管理工作，确保相关要求的落实；3. 员工有义务按照规定参与职业健康档案管理工作，如实提供相关信息，并积极配合完成相关检查和评估。
四、档案建立1. 档案建立的目的是为了全面了解员工的职业健康状况，便于健康管理决策的制定和实施；2. 入职时，新员工应完成一份职业健康档案申报表，并提供相关的体检和检验报告等资料；3. 公司将按照员工的申报表和相关资料，建立相应的职业健康档案，并进行统一管理；4. 员工的职业健康档案应包括相关的体检报告、工作环境暴露情况、职业病防护措施等内容。
五、隐私保护1. 公司对员工的职业健康档案信息进行严格保密，未经员工本人同意，不得随意披露或提供给外部；2. 员工个人的职业健康档案信息仅供公司内部管理和工作需要使用；3. 公司应建立相应的安全保障措施，防止职业健康档案信息泄露。
六、档案的更新和维护1. 员工的职业健康档案应定期进行更新和维护；2. 具体更新和维护内容包括员工的体检和检验结果、工作环境的变化情况、职业病防护措施的执行情况等；3. 档案的更新和维护由负责部门负责人负责组织实施，确保信息的准确性和及时性。
七、档案查阅和使用1. 员工有权查阅自己的职业健康档案，提出合理的疑问和建议，但不得对档案进行删改；2. 公司内部相关部门在工作需要时，可以查阅员工的职业健康档案，但必须遵守保密原则，不得将信息泄露给未授权的人员；3. 档案查阅和使用应记录相关信息，包括查阅人、时间和目的等。
八、档案保存和销毁1. 员工的职业健康档案应保存在统一的档案库中，实行电子化管理，并备有纸质备份；2. 档案的保存期限仅限于员工在公司工作期间以及离职后一定时期内；3. 档案的销毁必须经过合法授权，并按照相关法规和要求进行，确保档案信息不被恶意使用和泄露。