深圳市医师取消多点执业备案表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码：120440605000 XXX
填表时间：2017年 5 月9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医〔中西医结合〕、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码：120440605000 XXX
填表时间：2017年 5 月9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册
4.多机构备案
5.备注。
医师执业 变更执业 多机构备案 新版
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
(完整word版)最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业多机构备案表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：李XX
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：2018年X月X日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。
2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）
3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。
取消备案申请 模板-概述说明以及解释
取消备案申请模板-范文模板及概述示例1:标题：取消备案申请模板正文：尊敬的相关部门/单位/组织：我写信是为了请求取消我之前提交的备案申请。
由于一些不可抗力因素或者其他个人原因，我现在无法继续推进备案申请的过程，因此希望能够取消该申请。
以下是我提供的相关申请信息：申请人姓名：申请单位/组织名称（如适用）：备案号/申请号：申请日期：请您将该备案申请从系统中删除，并将申请材料归档或销毁。
对于由此带来的任何不便，我深表歉意，并感谢您的理解与支持。
如有需要，我可以提供进一步的证明材料或者提供更详细的解释。
请您及时通知我是否需要进行补充材料或其他手续。
如有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。
再次感谢您对我的理解和支持。
期待您能够尽快受理我的取消请求。
谢谢。
姓名：联系方式（电话或电子邮件）：日期：示例2:标题：取消备案申请模板引言：在某些情况下，我们可能需要取消已经递交的备案申请。
无论是由于不再需要备案，还是因为信息有误或错误，正确地取消备案申请至关重要。
以下是一份简洁明了的模板，可供您参考并使用。
正文：尊敬的备案审核部门：我写信是为了取消之前递交的备案申请（或提供备案号及相关信息），原计划用于______（提供具体用途或原因）。
但是，由于______（解释原因，例如计划变更、信息错误等），我不再需要进行备案。
我真诚地请求您取消我的备案申请，并将此事情进行记录。
我保证在未来不会再提出相同的备案申请，并会尽快通知相关部门或机构。
如果需要进一步了解我取消备案申请的原因，请随时与我联系。
我愿意配合并提供任何必要的文件或信息。
真诚感谢您的合作与理解。
此致，（您的姓名）（您的联系方式）结语：以上所提供的取消备案申请模板可根据实际情况进行修改，以便更好地适应不同的应用场景。
请您根据文中的提示和要求，明确表达您取消备案申请的原因并保持真诚和礼貌的态度。
尽早通知备案审核部门将有助于顺利处理相关事宜，并避免不必要的误会与麻烦。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表[范本][医师备案-多执业机构备案]
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附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码： 120440605000 XXX
填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。
2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。
2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表填写示范(样表)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新(医师资料)
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新(医师资料)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项。
2.请使用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况姓名：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：性别民族：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日意见：负责人：印章：年月日拟执业机构意见：3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：邮政编码：原执业类别：机构登记号：地址：原执业范围：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：邮政编码：机构登记号：地址：单位拟执业机构意见：4.多机构备案拟执业机构：名称：XXX机构机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号邮政编码：XXXXXX有效期开始时间：XXXX年XX月XX日机构登记号：XXXXXX-XXXXXX-XXXXXX单位XXXXXXXXXXX有效期结束时间：XXXX年XX月XX日意见：经审核，XXX机构符合执业条件，同意其在拟执业机构所在地开展业务。
医师多点执业备案表
（盖章）
年 月 日
申请人承诺
本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
年 月 日
备案机关（盖章 ）
年 月 日
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否第一执业医疗机构源自称申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
年 月 日至 年 月 日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年 月 日
第三执业
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
负责人：年月日
拟取消多点执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
深圳市医师取消多点执业备案表
收件单位：
收件经办人：
年月日
注：本表一式二份，医师本人和卫生行政部门各存一份。
报备经办人： 联系电话：
深圳市医师取消多点执业备案表
医Hale Waihona Puke 姓名性别身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
拟取消多点
执业地点
医师本人承诺并手写签名
本人承诺所填报内容真实、有效，如有虚假，愿承担有关法律责任。
签名：填表日期：年月日
以上内容由医师本人亲笔如实填写
拟取消多点执业地点医疗机构意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消多点执业地点医疗机构意见：