医院信息系统常见操作规程

医院信息系统常见

操作规程

一、病区护士工作站操作规定

病区护士工作站的数据信息，是医院信息管理系统的重要组成部分，要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。

1．住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息，经网络进入病区工作站，在病区护士安排床位后，方可输入病区医护工作信息；治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处理，并核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单，再次住院按原病案号输入。

2．为确保护士工作站信息安全，必须严格遵守个人的口令密码保密制度，防止她人盗用，无密码者系统不予登录；严格落实第四版医疗护理工作常规，进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。3．医生提交的医嘱，正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。非正课时间由值班护士完成上述工作。

4．严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。

(1)所有医嘱必须在计算机中下达、执行。紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。可下达单条或成组医嘱，可单条或成组停止，必要时(如分娩、手术、转科等)也可一次停止全部长期医嘱；可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱；浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。(2)护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时医嘱、长期医嘱。临时医嘱必须在规定时间(15分钟)

内执行，要求先处理、后打印签名和时间。凡需下一班执行的临时医嘱各班应交待清楚，建立交接班制度，交班者在临时医嘱本上用特殊符号标明。

(3)各种过敏试验医嘱，必须先处理，待观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果及时报告经治医师。

(4)护士执行医嘱应认真审核计价项。执行转抄医嘱后，对于“毒麻限剧药品、不可分割药品免费病人的贵重药品”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内，调整计价项目，即变为“不摆药”。对于特殊开处方取药的病人，在该计价项目上应注明“不摆药”。对于需要输入多组液体的病人，应注意输入顺序，必要时与经治医生取得联系。而且要注意使用“静脉续滴”命令。

(5)手术前需全停全部术前长期医嘱，手术后按序执行新医嘱。

(6)护士应随时查阅有无新医嘱，及时提取转抄执行。医师下达临时医嘱后护士应立即执行。

(7)护士在校对医嘱时，在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间，不论是长期或临时医嘱，此栏不能为空。护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。

(8)对于特殊检查的预约项目，应及时查找执行时间，通知并帮助病人进行检查前的准备，督促病人按时完成检查。

5．医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内，查看医生说明，如使用时间等，明确后方可执行。若对医生所下达的医嘱

有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站中擅自修改。

6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入，即可形成患者的体体温、脉搏、呼吸曲线。必要时可复测体温，再次录入并记录，复测的体温数据会自动修改体温曲线，所有数据不得随意更改。对于病危、病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程，及时调整诊断，确保综合信息的准确性。

7.随时核对住院患者医疗费用，住院押金及欠费信息。

8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院，出院日期应准确录入。病人出院前，按医嘱下达时间用F4停止所有医嘱。并将医嘱打印出来，请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后，放人病历归档。

9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入，项目应详细全面，不得遗漏。

10．每天上午10：00前各临床科室医生应下达在院病人医嘱，11：00前办公室护士应完成医嘱的转录及打印种类执行单，特殊情况除外。12：00以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄，要防止转抄错误。办公室护士应注意在8：00前完成夜间医嘱查对工作。

11.在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关负责人员联系，不得自作主张。

二、病区医生工作站操作规定

1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令，禁止用其它医生的用户名和口令进入医生工作站系统。口令可经过医生工作站界面中的工具-修改口令更改，防止她人冒用。离开计算机时要按操作步骤退出医生工作站软件。

2.医生医嘱输入要规范，所有医嘱应由F9调入，特别是需要计价的项目，不允许使用汉字输入法录入。若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所用医嘱时，可用汉字输入法录入。

3.在“药疗”中，若所选药品摆药不可供时，系统会有提示。一个药物有多种规格时，应选择摆药中心可供的，以方便计价。若必须输入临时药局不可供药品时，一定要在医生说明栏输入“不摆药”或“处方取药”，以便护士转抄医嘱时在计价栏选择“不摆药”。医生说明只能输入8个字(汉字)，因此须注明时文字要精简。

4.长期医嘱由第二日开始执行，个别科室习惯不一，应注意与护理组协商清楚。下达临时医嘱时，最好及时口头通知值班护士。病人需输入多组液体时，应按静滴顺序录入医嘱，并口头告知护理组。注意使用“静脉续滴”命令，以节省患者费用，确保日清单的准确性。

5.病历、病程录完后，应及时打印，归入病历夹（每张A4纸未打印满时，下次可继续用原纸张接着打印）。

6.严格落实三级医师检诊制度，系统设定的上级医生有权修改下级医师医疗文书，修改内容用红笔在病历纸上修改，签名。非设定检诊医师只可查阅或书写有关记录，但无权修改医师文书。进