自愿用药协议书

自愿用药协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：
姓名：
身份证号码：
联系方式：
地址：
乙方（医疗机构）：
名称：
医疗机构许可证编号：
法定代表人：
地址：
鉴于甲方因自身健康需求，自愿接受乙方提供的药物治疗，为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，特订立本自愿用药协议书。

一、用药目的
甲方因患有________（疾病名称），需要使用________（药物名称）进行治疗。

二、用药方案
1. 乙方将根据甲方的病情，提供专业的医疗建议，并制定相应的用药方案。

2. 甲方应严格按照乙方提供的用药方案进行用药，不得擅自更改用药剂量或用药时间。

三、用药风险
1. 甲方已充分了解并同意接受使用________（药物名称）可能带来的
风险和副作用。

2. 乙方已向甲方详细说明药物的使用方法、可能的副作用及注意事项。

四、费用承担
1. 甲方同意按照乙方的规定支付相应的医疗费用。

2. 乙方应提供合法有效的收费凭证。

五、保密义务
乙方对甲方的个人信息、病情资料等信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方披露。

六、违约责任
1. 如甲方未按照乙方的用药方案进行用药，由此产生的一切后果由甲
方自行承担。

2. 如乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违
约责任。

七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不
成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
乙方（盖章）：_____________________
法定代表人（签字）：________________ 日期：____年____月____日。