门诊手术知情同意书

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门诊手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

门诊手术知情同意书

姓名:性别:年龄:岁门诊卡号:

就诊日期年月日

患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实验室检查,初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行

手术。

手术目的:

□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)

□其他。

手术可能出现以下风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命;

术中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症;

术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式,

术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退;

术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性;

因出现特殊情况可能需再次手术,手术费用自负;

术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;

术后病理报告与临床初步诊断不符;

水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重者可致昏迷及危及生命;

一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产生的费用患者自负。

患者知情签名

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并

发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

3、我同意上述手术治疗。

4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检

查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或家属签名: 与患者关系:日期:年月日

身份证号码:住址:

电话:

医生签名: 日期:年月日

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