血液净化护理常规

血液透析护理常规

[护理评估]

1.评估患者：测量并记录血压、脉搏，体重，评估神志、有无出血倾向。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

1.洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2.备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

3.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。

4.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量，严格按照透析器说明书中的要求进行。

（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋正挂于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。

（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。

5.动静脉内瘘穿刺。

（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。

（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm 以上为宜，固定穿刺针。

（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

6.穿刺针与透析管路连接,透析开始。

7.自我查对

（1）外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

（2）根据医嘱查对机器治疗参数。

8.双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。填写血液透析记录单。

9.固定好患者的内瘘针及管路。

10.处理用物。

11.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，如温度、电导度、动脉压、静脉压、及跨膜压并做好记录。

12.血管通路的护理：保证足够的血流量，血管通路固定良好，无渗血等发生。中心静脉置管局部敷贴应保持清洁、干燥，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。

13.观察透析器有无凝血及时给予处理。

14.进行有针对性的健康教育。

15.透析结束，回血。

（1）调整血液流量至80ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。不宜将管路从安全夹中强制取出，至管路液体回输患者体内。（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。

（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，内瘘杂音是否良好。

16.评估病人血压稳定，内瘘通畅方可离开。

17．消毒机器，整理用物，更换被服。

18.血液透析常见并发症的观察和护理

①透析中低血压：透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有头昏、心慌、出冷汗、脉搏细速等低血压症状。常见原因有容量相关因素、血管收缩功能障碍、心脏因素等，应积极寻找原因，遵医嘱停止

超滤，采取头低足高位，静脉端快速补液，必要时停止透析或改变透析模式。

②肌肉痉挛：多出现在每次透析的中后期。常见原因有低血压、低血容量、超滤速度过快及低钠透析液有关，应积极寻找原因，遵医嘱停止超滤，静脉端快速补充高渗溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。

③恶心和呕吐：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应等。应积极查找原因，遵医嘱给予相应处理，并保持呼吸道通畅，避免误吸。

④失衡综合征：临床表现：头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。原因与血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内PH改变有关。应遵医嘱减慢血流量，缩短透析时间，更换小面积透析器，调整透析液钠浓度及给予对症处理。

⑤透析中体外循环凝血：原因与抗凝剂的使用剂量，外周血红蛋白过高，超滤速度，透析中输血液制品及血流量等因素有关，表现为动静脉壶内有附壁血栓，透析器颜色发黑，动静脉压力，跨膜压异常。应遵医嘱给予调整抗凝剂用量，调整血流量，加强透析中的观察必要时更换透析器及管路。

[健康指导]

1.告知患者血液透析的目的，透析间期控制体重增长的重要性。

2.告知患者血管通路的保护方法，避免出血、感染、堵塞。

3.治疗完毕后测量生命体征，嘱患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用

过猛，避免发生体位性低血压。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化护理技术标准操作规程》《血液净化标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12