10电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范WST5012016

卫生部--电子病历系统功能规范(试行)

电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历评级标准

电子病历评级标准电子病历评级标准是指对医疗机构使用的电子病历系统进行评定的一套标准。

电子病历是指医务人员在医疗过程中使用的一种记录患者病情、诊断、治疗方案等信息的电子化工具，它可以取代传统的纸质病历，更方便、更快捷地记录和管理患者的医疗信息。

因此，对电子病历系统的评级标准至关重要，它直接关系到医疗信息的准确性、完整性和安全性。

首先，电子病历评级标准需要考虑系统的功能性。

这包括系统的基本功能，如患者信息管理、病历记录、诊断辅助、医嘱管理等，也包括系统的扩展功能，如电子处方、影像管理、实验室检查结果管理等。

一个优秀的电子病历系统应当具备丰富的功能，能够满足医务人员在日常工作中的各种需求。

其次，评级标准需要考虑系统的易用性。

这包括系统的界面设计、操作流程、信息检索等方面。

一个易用的电子病历系统应当具有直观的界面设计，简洁明了的操作流程，能够帮助医务人员快速、准确地完成各项工作。

再次，评级标准需要考虑系统的安全性。

这包括系统的数据加密、权限管理、备份恢复等方面。

医疗信息具有高度的机密性，因此电子病历系统需要具备严格的数据安全措施，确保患者的隐私信息不被泄露。

最后，评级标准还需要考虑系统的稳定性和可靠性。

这包括系统的性能表现、故障处理、系统更新等方面。

一个稳定可靠的电子病历系统能够确保医疗信息的持续性和完整性，保障医疗服务的连续性。

总的来说，电子病历评级标准是一个综合性的评定体系，需要考虑系统的功能性、易用性、安全性、稳定性和可靠性等多个方面。

只有在这些方面都得到充分考虑和满足的情况下，一个电子病历系统才能够获得较高的评级。

希望各医疗机构在选择和使用电子病历系统时，能够根据这些评级标准进行评估，选择一款适合自己需求的优质电子病历系统，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

电子病历系统应用水平分级评价标准

电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。

为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。

一、基本信息记录。

电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。

对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。

二、临床诊断支持。

电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。

系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。

三、医嘱管理。

电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。

系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。

四、隐私和安全保护。

电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。

五、信息交互与共享。

电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。

六、系统稳定性与可靠性。

电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。

七、用户培训与支持。

电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。

综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。

电子病历标准

电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。

电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。

首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。

在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。

同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。

其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。

在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。

我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。

另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。

在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。

因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。

最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。

在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。

因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。

综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。

只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。

卫生信息相关标准

数据集
WS 376.4—2013
儿童保健基本数据集第4部分：营养性疾病儿童管理
数据集
WS 376.5—2013
儿童保健基本数据集第5部分：5岁以下儿童死亡报告
数据集
WS 377.1—2013
妇女保健基本数据集第1部分：婚前保健服务
数据集
WS 377.2—2013
妇女保健基本数据集第2部分：妇女常见病筛查
电子病历基本数据集第12部分：入院记录
数据集
WS 445.13—2014
电子病历基本数据集第13部分：住院病程记录
数据集
WS 445.14—2014
电子病历基本数据集第14部分：住院医嘱
数据集
WS 445.15—2014
电子病历基本数据集第15部分：出院小结
数据集
WS 445.16—2014
疾病控制基本数据集第4部分：职业病报告
数据集
WS 375.5—2012
疾病控制基本数据集第5部分：职业性健康监护
数据集
WS 375.6—2012
疾病控制基本数据集第6部分：伤害监测报告
数据集
WS 375.7—2012
疾病控制基本数据集第7部分：农药中毒报告
数据集
WS 375.8—2012
疾病控制基本数据集第8部分：行为危险因素监测
值域代码
WS 364.4—2011
卫生信息数据元值域代码第4部分：健康史
值域代码
WS 364.5—2011
卫生信息数据元值域代码第5部分：健康危险因素
值域代码
WS 364.6—2011
卫生信息数据元值域代码第6部分：主诉与症状
值域代码

电子病历应用管理规范(试行)

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历标准

电子病历标准电子病历是指利用计算机技术和电子信息技术对患者的临床医疗信息进行采集、存储、传输和处理的一种电子化医疗记录。

随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为现代医疗信息化建设的重要组成部分。

为了保障电子病历的质量和安全，制定了一系列的电子病历标准，以规范电子病历的内容、格式、管理和应用。

首先，电子病历标准要求电子病历的内容应当完整、准确、规范。

医疗机构在记录患者的临床信息时，应当按照一定的规范和标准进行，包括患者的基本信息、病史、诊断信息、治疗方案、用药情况等内容。

同时，电子病历的内容应当符合医学术语和表达习惯，便于医务人员之间的交流和理解，避免信息的误解和错误。

其次，电子病历标准要求电子病历的格式应当统一、规范。

电子病历的格式包括文字、图片、影像等多种形式，要求医疗机构在记录和存储电子病历时，应当采用统一的格式和标准，以便于信息的检索和管理。

此外，电子病历的格式还要求符合信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露。

再次，电子病历标准要求电子病历的管理应当规范、安全。

医疗机构在使用电子病历系统时，应当建立健全的电子病历管理制度，包括电子病历的采集、录入、修改、查询、打印、存储等环节，确保电子病历的完整性和安全性。

同时，医疗机构还应当加强对医务人员的电子病历操作培训，提高其对电子病历管理规范的认识和遵守。

最后，电子病历标准要求电子病历的应用应当科学、合理。

电子病历作为临床医疗信息的重要载体，应当在临床医疗实践中得到科学合理的应用，提高医疗质量和效率。

同时，医疗机构还应当加强对电子病历系统的维护和更新，确保其与医疗信息化的发展保持同步。

总之，电子病历标准的制定和执行对于提高医疗信息化水平、保障患者的医疗安全和隐私保护具有重要意义。

医疗机构和医务人员应当严格按照电子病历标准的要求进行操作和管理，确保电子病历的质量和安全，为患者提供更加优质的医疗服务。

电子病历标准

电子病历标准电子病历是指医疗机构使用电子设备记录、存储、管理和传输患者的医疗信息的电子文书。

随着信息技术的不断发展，电子病历已经成为现代医疗服务的重要组成部分。

为了确保电子病历的质量和安全，制定了一系列的电子病历标准，以规范和统一电子病历的内容、格式、存储、传输和安全管理。

首先，电子病历的内容标准是制定电子病历的基础。

内容标准包括病历的基本信息、诊断信息、治疗信息、检查信息、手术信息等内容的规范要求。

这些内容的规范化可以确保病历的完整性和准确性，便于医生进行诊断和治疗，也有利于医疗质量的评价和管理。

其次，电子病历的格式标准是保证电子病历信息能够被准确、完整地记录和表达的重要保障。

格式标准包括文档的结构、文字的编排、术语的使用等规范要求。

规范的格式可以使医生和其他医护人员快速、准确地获取所需信息，提高工作效率，减少信息传递中的误解和错误。

此外，电子病历的存储标准是保证电子病历信息能够长期保存、安全可靠的重要保障。

存储标准包括数据存储的格式、存储设备的选择、备份和恢复机制等规范要求。

规范的存储可以保证病历信息不会丢失或损坏，确保医疗信息的完整性和可靠性。

另外，电子病历的传输标准是保证电子病历信息能够安全、准确地在医疗机构内外传输的重要保障。

传输标准包括数据传输的加密、传输通道的安全性、传输协议的规范等要求。

规范的传输可以保护病历信息不被非法获取或篡改，保障患者隐私和医疗信息的安全。

最后，电子病历的安全管理标准是保证电子病历信息能够受到有效保护的重要保障。

安全管理标准包括数据访问权限的管理、操作日志的记录、安全事件的处理等要求。

规范的安全管理可以防止病历信息被非法访问、泄露或篡改，确保医疗信息的机密性和完整性。

总之，电子病历标准的制定和执行对于提高医疗服务质量、保障患者权益、促进医疗信息化建设具有重要意义。

医疗机构应当严格遵守电子病历标准，确保电子病历的质量和安全，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.12.30•【文号】卫医政发[2010]114号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕114号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

电子病历评测标准

痕迹功能
1、实现病历修改的痕迹保留，是否保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以及修改时所在的机器；
2、是否提供痕迹对比功能，用户可查看当前病历的历次历史修改情况，可选取任意两次进行对比，对比界面非常智能的标识出两次保存病历的异同；对比界面提供各种人性化的自定义，比如，可自定义显示增加的内容，修改的内容，删除的内容的颜色。
系统是否建立了二条质量控制线：一条是过程控制线。包括二部分，一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给相应的数据采集点及时补充修改。
主要功能包括：
1、允许用户定义质量管理规则。包含但不限于文书完整、时限要求、频次要求等。
图片编辑
对于有图片的病历，是否能双击图片对图片进行各种编辑后保存进病历，或另存到本地。
亦或将本地图片打开至图片编辑器，编辑好后保存进病历。
词典帮助模板
辅助医生录入的各种词典的管理，医生是否可自行管理词典，创建和管理全院/科室组/科室/个人共享的各种词典。或可基于此建立一套属于医生自己的词典库。
专家病历模板
用户可以方便的从病历结构树中拖取需要的节点、从模板中自定义添加查询节点形成各种查询条件进行查询。
病历采用XML Schema进行结构化存储，为基于XQuery查询的XML数据检索提供了良好的底层，使病历检索具有高效的速度。
2、按照质量管理规则对未完成以及与规范有冲突的内容进行提示；为医生提供多种提醒功能。如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记等等。以帮助医生能够及时填写病历资料，避免医疗差错与纠纷。
3、质控自动评分：根据质量管理规则，自动形成病历评分。将质控体系细分为三级：医生、科室和医院。医生可以对所管床位病人进行评分，科室质控员对本科病历进行评分，质控部门对全院病历进行评分。

16版病历质量检查标准

1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<65分。

4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

卫生部电子病历规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统应用水平分级评价标准

电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗质量、提升医疗服务水平具有重要意义。

为了全面评价电子病历系统的应用水平，制定了一套科学的分级评价标准，以便对不同级别的医疗机构进行评估和指导。

本文将围绕电子病历系统应用水平分级评价标准展开讨论，旨在为医疗机构和相关管理部门提供参考。

一、基本要求。

1. 信息化建设情况，包括电子病历系统的覆盖范围、使用率、数据完整性等情况。

2. 系统功能完善度，包括系统的基本功能、扩展功能、用户友好性等方面的评价。

3. 安全保障措施，包括系统数据的安全性、隐私保护措施、应急预案等方面的评价。

二、一级评价标准。

1. 信息化水平，电子病历系统已经在全院范围内实现全面覆盖和使用，数据完整性高，实现了医疗信息的全面数字化管理。

2. 功能完善度，系统功能完善，不仅包括基本的病历录入、查询、打印等功能，还具备了电子处方、医嘱管理、护理记录等扩展功能。

3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备完善的权限管理、数据加密、备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。

三、二级评价标准。

1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经实现全面覆盖和使用，数据完整性良好，实现了部分医疗信息的数字化管理。

2. 功能完善度，系统功能较为完善，包括基本的病历录入、查询、打印等功能，部分科室已经具备了电子处方、医嘱管理等扩展功能。

3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备基本的权限管理、数据备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。

四、三级评价标准。

1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经开始试点应用，数据完整性有待提高，尚未实现全面数字化管理。

2. 功能完善度，系统功能尚不完善，主要包括基本的病历录入、查询、打印等功能，尚未具备扩展功能。

3. 安全保障措施，系统数据安全性有待提高，权限管理和数据备份措施尚不够完善，存在一定的安全隐患。

电子病历系统规范1

电子病历系统规范1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历应用管理规范

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。