手术讲解模板：侧入路内镜下椎间盘摘除术
全部步骤(椎间孔镜)手术
STORZ椎间孔镜技术操作步骤概念德国STORZ 的TESSYS™椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。
使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。
工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。
手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。
可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。
手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。
手术可以在门诊手术室完成。
与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。
TESSYS™椎间孔镜技术原理图示安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端手术前L3-L4外侧向椎间盘突突出的髓核碎片解压后的神经根手术后出标准配置器械和设备椎间孔镜STORZ提供两个系列的椎间孔镜。
一个是独特设计的专门配合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄像系统兼容的椎间孔镜。
椎间孔镜的工作通道最大可以达到3.7 mm。
手术器械STORZ提供一整套完整的手术器械。
既可以实施椎间孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。
环钻STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。
射频机:脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。
显微内镜椎间盘切除术
显微内镜椎间盘切除术(微创手术详细说明)显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic disecectomy ，M ED)是Foley和Smith在1997年介绍治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术技术。
经棘突旁15mn左右皮肤小切口，定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18mn®道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4mn直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。
在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。
它有放大视野和照明效果好、皮肤肌肉等软组织损伤小、减少了住院时间和费用等优点。
不同于介入技术、经皮穿刺椎间盘负压吸引、激光气化髓核等减压方法。
治疗腰椎间盘突出症的目的是充分解除神经根压迫。
大多数腰椎间盘突出症，伴有关节突增生，椎体后缘增生，侧隐窝狭窄，韧带肥厚和钙化。
单纯髓核摘除，很难解除神经根管狭窄和神经根压迫，所以前方、后外侧入路和单纯髓核减压的治疗效果不佳。
由脊柱后方入路经椎板间隙切除突出腰椎间盘的方式与常规腰椎间盘手术方式相同。
与开放性手术相比具有达到病变距离最短、损伤组织最小的优点，术中肌电图研究表明MED手术操作对神经根机械创伤小。
与开窗手术相同能直视下保护神经组织，检查神经根受压的范围，可完成使神经根充分减压的目的。
MED吉合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，被称为脊柱外科中突破性进步，目前已在中国很多医院临床应用。
（一）椎间盘内镜设备1 ．摄像系统 监视器、主机、内镜镜头、光导纤维光缆带有 摄像和照明及清洗内镜系统，可将手术视野放大 64 倍。
2 ．器械 导针、软组织扩大器械、通道管固定器。
3 ．在内镜下使用的手术器械 包括不同角度椎板咬骨钳、髓 核钳、刮匙，神经剥离器、神经根拉钩、剪刀、双极电凝镊、吸引 器、刀。
．高速磨钻。
．自制器械 国内各位专家自制环切钻、舒平器、圆形骨凿 在Foley 和Smith 介绍MED 技术后的两年左右，已经有几种类似MED 技术出现。
图文详解腰椎后侧入路
图文详解腰椎后侧入路腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。
手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。
腰椎后侧入路主要应用于以下手术：•1. 突出椎间盘的摘除。
•2. 神经根的探查。
•3. 脊柱融合。
•4. 肿瘤切除。
患者体位腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:•1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。
•2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。
患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。
确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。
该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。
对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。
△ 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。
B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。
体表标志与切口# 体表标志棘突：易于触及。
需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。
如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。
# 切口沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。
△ 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。
神经间平面神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。
浅层显露及危险切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。
对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。
△ 图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。
脊柱内镜诊疗规范
经皮内镜下经椎间孔入路髓核摘除术操作规范一、【适应症】：1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。
2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。
3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。
4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。
5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。
6.突出物有钙化的椎间盘突出。
7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。
8.影像学检查与临床症状、体征相一致。
9.愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。
二、【禁忌症】：1.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。
2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。
3.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。
4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经期间者。
6.术前感染者（1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染；（2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染；（3）潜在感染：糖尿病患者血糖控制不佳；（4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。
8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。
9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。
三、【操作方法】：第一步：病人体位如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。
椎间孔镜下椎间盘摘除术手术配合护理查房
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巡回护士的护理配合——术前准备
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巡回护士的护理配合——术中
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巡Hale Waihona Puke 护士的护理配合——术后单击此处添加文字标题
巡回护士的护理配合——术后回访
• 回访内容： • 1.评价伤口、精神恢复情况、饮
食情况、生命体征
• 2.调查对手术室护士的态度、解 释工作和术中护理的评价
患者
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椎间孔镜入路
• A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三 角区入路。
• B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。 • C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者
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与传统手术比较
• 创伤大小：可视下操作，微创 • 手术时间： 较短 60——90分钟 • 安全性： 更安全，视野清晰，可有效避免误操作的风险 • 出血量： 极少 ，几乎无出血 90±20ml • 镇痛药使用 局部麻醉 • 住院时间 3-5天 （传统17-24天） • 术后护理 较容易，1天后基本可自理 • 复发率 低于3%，几乎不复发 • 康复时间 较快，3-6周 平均6.5-20周
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洗手护士手术配合——术后
• 协助医包扎伤口 • 清点台上物品 • 收好孔镜头 规范清洗孔镜特器并打包消毒备用
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04 巡回护士手术配合
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巡回护士的护理配合——术前访视
• 术前访视（术前一天） • 了解患者个人资料 • 基本情况 • 了解全身皮肤情况、血管情况 • 交代术前注意事项 • 交代手术配合要求及了接患者手术诉求
微创内镜下，颈、腰椎椎间盘切除技术介绍
微创内镜下，颈、腰椎椎间盘切除技术介绍目的：对于软性椎间盘突出，经皮内镜下椎间盘切除术是一种有效的微创脊柱手术（minimally invasive spine surgery, MISS）。
这篇综述的目的是描述脊柱内镜手术的当前适应症，手术技术和临床结果。
方法：主要集中对经皮微创颈椎和腰椎椎间盘切除的适应症和临床结果。
此外，描述了经皮内镜和全内镜椎间盘切除术使用的工作通道内镜。
结果：描述颈腰椎椎间盘突出的手术基本原则，手术技术和临床结果。
对于腰椎椎间盘突出（LDH），椎间孔和椎板间入路被综述；颈椎椎间盘突出（CDH），前入路和后入路被综述。
总结：对于软性椎间盘突出而言，脊柱内镜手术是一种有效的微创减少组织创伤技术。
考虑到近来的技术进步，脊柱内镜手术的手术适应症任然在扩大，临床结果变得越来越安全可靠。
关键词：椎间盘切除，内镜，适应症，椎板间，椎间孔介绍腰椎、颈椎或者胸椎椎间盘突出是引起根性疾病的最常见原因，这需要广泛和特殊治疗。
传统的椎间盘突出外科手术治疗方法是开放下椎间盘切除术，包括或不包括融合手术。
然而，相当多的手术创伤相关后遗症与（和）较长的恢复时间是传统脊柱手术的主要问题。
由于这个原因，随着许多国家的老龄化人口急剧增加，生活质量越来越受到重视，微创脊柱手术（MISS）的需求也越来越大。
自Hijikata和Kambin分别引入后外侧经皮腰椎髓核切除术以来，一系列内镜脊柱手术已成为椎间盘突出症治疗的一种重要的微创手术选择。
内镜下脊柱手术的优点是：皮肤切口刺穿，不需要肌肉剥离，避免过度骨去除，尽量小的神经骚扰，局麻下操作，出血少，手术时间短，早期恢复正常生活活动。
随着内镜脊柱手术技术的发展，包括光学设计、手术器械、特定手术入路等，其临床应用变得实用、规范。
本文就内镜下脊柱椎间盘切除术的适应证进行了讨论，并对其预后进行了说明。
此外，我们技术角度阐释内镜脊柱手术取得临床成功。
基本概念和历史脊柱内镜椎间盘切除术的基本概念是提供一个以最小组织损伤直接到达椎间盘，并且在内镜可视化下切除突出椎间盘（图1）。
手术讲解模板：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 16.1 1.神经根损伤和脑脊液漏
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 在椎间盘镜下未辨认清楚神经根而误伤， 很少出现硬膜撕裂而导致脑脊液漏。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 16.2 2.局部出血
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
并发症： 由于神经根的伴行静脉或突出较大，导致 硬膜外的静脉丛充盈变粗而易损伤，从而 导致局部出血。多可自行吸收。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.5 5.摘除突出的髓核
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 用环锯在突出部位的椎间盘钻孔或尖刀切 开突出部位的后纵韧带或纤维环，用髓核 钳将突出的椎间盘组织摘除。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.6 6.缝合切口
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤： 13.4 4.显露椎间盘
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术步骤：
用椎板咬骨钳去除上位椎骨的椎板下缘至 黄韧带的附丽处，使黄韧带的一端呈游离 状态，将黄韧带与硬膜分离并将其去除。 此时即可看到硬膜，用神经根拉钩将硬膜 和神经根向中线方向牵开，即可显露椎间 盘，此时如需要，可再用椎板咬骨钳去除 侧方2.椎间盘突出合并以黄韧带增厚为主的椎 管狭窄者。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 1.腰椎板外侧椎间盘突出。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 2.椎间盘突出合并侧隐窝狭窄以及椎间孔 狭窄者。
手术资料：后入路腰椎间盘切除术
手术禁忌： 3.椎间盘突出合并因退变或峡部不连等导 致腰椎不稳而需要同时处理者。
脊柱内镜全可视技术－腰椎侧路篇（PPT）
脊柱内镜全可视技术－腰椎侧路篇（PPT）脊柱内镜全可视技术的入门篇介绍。
文字是对图片的补充。
如有不当，敬请联系。
各位老师好，今天和大家汇报的题目是《脊柱内镜全可视技术治疗腰椎疾病》，主要是介绍腰椎侧后方经椎间孔入路的内镜技术，可以用于经椎间孔入路的单纯腰椎间盘摘除术，腰椎管狭窄的270度减压，以及镜下融合等微创手术。
我是椎间盘中心的贺毅医生，本课件是在周红刚主任、马海军主任的指导下完成。
我是2016年开始接触椎间孔镜的，和大多数医生一样，学习过程中经常的和老师们讨论YESS技术、THESS技术、还有国内的BEIS技术、简氏技术，比较它们之间的区别，讨论怎样才能快速的掌握椎间孔镜技术。
通过一段时间的学习、接触，知道了“in－out”技术、“out－in”技术。
我们医院常用的THESS技术，包括当时比较火的ULESS技术，都是在盲视下（C臂引导下）先处理上关节突的骨质，然后再进入盘内处理，这种术式需要较长的学习曲线，以及良好的手感培养。
而“in－out”技术，相对来说穿刺、置管简单，在盘内处理合适后，需要后退镜子，再来处理上关节突的骨质，来完成黄韧带及神经根的显露，这种术式需要高值耗材，比如说镜下动力：磨钻、超声骨刀、钬激光，限制了椎间孔镜技术的开展。
常规理念中，椎间孔镜就是介入技术，你看我们经常用到的词语：靶点穿刺、精准穿刺、关节突成形、椎间盘摘除等等，感觉这种技术非常的高大上，要求也特别高，外科医生不好掌握。
如果椎间孔镜技术，不单单局限在摘除椎间盘，而是能够术中根据需要来处理受压的神经，让神经有一个良好的减压，同时术后患者的效果良好，这样的技术才能被做开放手术的医生们接受。
PPT中的视频1视频中看到一个责任间隙的减压情况，当然并不是所有的患者都需要如此彻底的减压。
如果不是单纯的摘除椎间盘，而是以神经为中心，进行良好的神经周围减压，这就是外科手术的理念。
2015－2016年的ULESS技术，能够处理椎管骨性狭窄，达到神经周围270度的减压，感觉椎间孔镜技术已经有个一个很大的进步，包括ULESS 技术的核心步骤：偏心环锯技术，但是这个技术还是在盲视下完成的，术中如果需要再处理骨质，就比较麻烦，需要镜下环锯，或者镜下各种各样的骨凿。
经皮介入椎间孔镜下椎间盘髓核切除术PPT课件
第六步：椎间孔扩大术
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利用环钻除部分上关节突
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THANK
SUCCESS
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第七步：置入工作套筒
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第八步：置入内镜
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第九步：摘除突出的髓核
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突出、游离的髓核组织
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椎间盘组织太大，只能与镜筒一起拖出来
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测量取出的椎间盘组织长度 7cm直径1cm,令人惊叹！
椎间孔入路适用于几乎所 有类型椎间盘突出 可以达到后路的工作区域
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椎间孔
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椎间孔镜组成
穿刺针和导丝 软组织扩张系统 椎间孔扩大系统 工作套筒 内窥镜 摄像和光源系统 手术工具 C臂机
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第一步：体位和麻醉
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第二步：经皮穿刺
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第三步：椎间盘造影
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第四步：置换导丝导杆
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第五步：软组织扩张
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第十步：双极射频消融、汽化椎间盘
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修补损伤的纤维环
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松解神经根
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手术结束标准
• 硬膜囊自主搏动 • 行走神经根在直腿抬高时可以移动----即
刻解除神经压迫和粘连
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预计的医疗风险
• 硬膜囊破裂 • 神经损伤(垂足和股神经损伤) • 感染 • 椎间盘残留 • 终板炎
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谢 谢 大 家
经皮介入椎间孔镜下 椎间盘髓核摘除术
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椎间孔镜的 优势
1. 内镜直视 2. 不进入、不经过椎管，无椎管内瘢痕和粘连 3. 不破坏脊柱解剖结构，不影响脊柱稳定性 4. 精准技术 5. 迅速缓解疼痛 6. 术后3周即可投入正常工作生活，病人舒适度极高
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。
椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。
髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。
LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。
近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。
治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。
微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。
与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。
随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。
1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。
内窥镜下侧入路腰椎间盘切除术临床解剖学研究进展
人路周 围 的解 剖结 构有 清 楚 的认 识 。刘 德 隆ｒ等 对 ５ ］ 三 角工作 区所 涉及 的解 剖学 结构进行 了研究 ， 取福 选
等首 先报道一 种不 完全 性椎 问孑 手术途 径 ， 内窥 镜 Ｌ 但
等报告 了后 外侧 经椎 间 隙 内窥 镜椎 问 盘切 除术 （ｅ— ｐｒ
ｃ ｔｎ ｏ ｓｅ ｄ ｓｏ ｉ ｄｓｅ ｔｍｙ Ｐ Ｄ 并 已在 欧 美 ｕａ ｅ ｕ ｎ ｏｃ ｐｃ ｉ ｃｏ ， Ｅ ） ｃ
较粗且不能弯曲， 以通过椎问孑 ， 难 Ｌ 只能将器械伸人 其 中切除骨 刺 、 厚 的黄 韧 带 、 化 的 纤 维环 进 行 椎 肥 钙 间孑 减压 。１ ９ Ｌ ９ ６年 Ｄｉ ｓ ｏ ｔＥ 用 一种直 径 ２ ８ ｓ ｗ ｒｈａ ｔ ］ ． ｍｍ
减压 切除突 出椎 间盘 ， 然后 可弯 曲管道 和 内窥 镜 通过 椎间 孑人椎 管 。由于 椎 问 孑 内有 神 经 根 、 管 进 出 ， Ｌ Ｌ 血
报道［ ，术后有神经根、 ２４ ，３ ３ 血管损伤、 腰部血肿 、 间 椎
盘感染 等 并发症 ， 了减 少手 术 并 发症 ， 要 对 手 术 为 需
４。 ．３。向前下稍偏外侧走行参与构成骶丛 。单 ０±２ ７， 云官Ｌ等对脊柱外侧 区进行 了解 剖研究 ， ６ 发现 Ｉ ～ ５
Ｓ 外侧 无血 管 区呈 三角形 ， １ 一般 范 围较 小 （６４ ｍｍ １ ．２ ×１． ６ ３ ３ｍｍ） 加 上 第 五 腰 血 管 的 变 异 较 多 而 欠 恒 ， 定 。据 何 尚宽 的研 究 报 道 ， ５ ￥ Ｌ ￣ １前 面无 血 管 神 经 的范 围 比其外 侧 区大 ３ ２倍 。所 以 ， 皮穿 刺 Ｉ ～ ． 经 ５ Ｓ 椎 间盘人路摘 除髓 核时 ， １ 以采 用其 前方 人路 为宜 。
椎间孔镜髓核摘除术
椎间孔镜髓核摘除术椎间孔镜髓核摘除术是一种常见的微创治疗方法，用于治疗椎间盘突出症，目的是通过椎间孔镜技术将椎间盘突出的部分摘除，缓解压迫神经的症状，恢复患者的生活品质。
本文将介绍椎间孔镜髓核摘除术的适应症、手术步骤、术后注意事项等内容。
一、适应症椎间盘突出症是一种常见的腰椎疾病，多数发生在腰椎4-5和5-1间盘，临床表现为腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等症状。
当保守治疗无效时，椎间孔镜髓核摘除术可以作为一种有效的治疗方法。
适应症包括：①腰椎4-5和5-1间盘突出症；②有临床明显神经根受压症状；③无腰椎滑脱、腰椎管狭窄或腰椎稳定性改变等不适宜手术的情况。
二、手术步骤1.体位及麻醉导航患者采取俯卧位，局麻或全麻酒中下行椎间孔镜髓核摘除术。
在麻醉下，通过透视或导航定位椎间盘突出的椎间孔及椎间隙。
2.切皮、置入导丝和扩张器在手术入路上切开皮下组织，将导丝引入到髓核突出的部位。
接着，椎间孔扩张器被放置，切开肌肉层至达到微创入路。
3.椎间孔镜引入在扩张器的通道中，将椎间孔镜及工作引入到椎间孔中，通过摄像系统获得放大的视野。
手术器械通过工作通道进入椎间孔。
4.髓核摘除通过椎间孔镜眼镜扩张椎间孔骨道，插入髓核突出部位，并使用相关器械，使摘除髓核。
5.闭合及术后处理在确认髓核已被摘除后，将椎间孔骨道关闭，进行逐层缝合，覆盖切口敷料，术后复位。
三、术后护理及注意事项1.术后患者要尽早行活动，适当做一些有利于腰部恢复的康复训练，但要避免剧烈运动和过度劳累，以免影响伤口愈合。
2.术后患者需要在医生指导下，按时服用消炎药和止痛药，控制炎症反应和缓解术后疼痛。
3.术后患者要保持伤口清洁、干燥，并注意观察伤口是否有脓液渗出、红肿发热等现象，如有异常应及时就医。
4.术后患者在卧床休息时，要保持一个合适的姿势，避免腰椎的过度压力，如需咳嗽或打喷嚏时可用手支撑腹部，减轻腰椎负担。
5.术后患者应定期到医院复诊，根据医生的建议进行复查，评估手术效果，随时调整治疗方案。
手术记录模板腰椎前路
Operative ReportOperation date:Pre-op diagnosis: Old fracture of L2 vertebra.Post-op diagnosis: Same as above.Operation done: Decompression, reconstruction with iliac graft and fixed with plate by anterior approach.Surgeons:Anesthesia done: General anesthesia.Anesthesiologists:Procedure:1.患者麻醉实施成功后取右侧卧位，常规消毒、铺巾。
2.作左侧肾切口约21cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜。
同一方向切开各层腹肌、腱膜。
沿左第十二肋骨剥离，离断第十二肋骨。
自腹膜外将腹内脏器向对侧作钝性推离，显露腹膜后结构。
经探查前方明显压缩椎体确定为L2病变椎体，予适当游离椎前组织，显露L1至L3椎体左前方，离断、接扎L1-3腰横动脉。
3.遂经左侧凿除L1-2和L2-3椎间盘组织，作L2椎体减压。
经凿除和刮除等方法，去除L2椎体左后半部分，显露其后方的硬膜囊，见原压缩L2椎体后方对硬膜囊存在明显压痕。
作彻底减压。
然后作植骨床准备。
4.在L1和L3椎体上各攻入一枚4.0cm长度的螺栓，用器械予以作撑开矫形。
根据撑开后的长度，在左髂嵴处凿取相应大小植骨块。
5.以大量生理盐水冲洗、止血后，将植骨块置入植骨床。
然后予略回压后，选用合适长度腰椎前路钢板（90mm）。
在钢板两面均放置垫片后，用螺帽将钢板固定于螺栓上。
然后又分别在L1和L3椎体上经钢板各攻入一枚4.5cm长度的螺丝，固定牢固。
6.经C形臂影像增强器透视证实复位、固定均理想。
7.遂以大量生理盐水冲洗，止血，清点器械、纱巾后，放置引流管，予以缝合各层。
8.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
椎间孔镜PPT课件
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.3ຫໍສະໝຸດ .4椎间孔镜
–1治疗原理 –2入路位置 –3适应人群 –4技术特点 –5比较
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什么是椎间孔镜？
• 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身 体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作 三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以 清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用 各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。 手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml， 术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突 出微创疗法。
• 1.持续或反复发作根性疼痛； • 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可
先做低温等离子髓核成形术； • 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、
作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症 状进行性加重，则需要立即手术； • 4.没有药物滥用及心理疾病史； • 5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难； • 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增 生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确 确定髓核大小、位置和性质的重要手段。
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微创椎间孔镜技术VS传统手术
• 创伤大小：可视下操作，微创，仅为6mm 需打开椎板，暴漏才、髓核， 伤口约6cm
• 手术时间： 较短 60——90分钟 • 安全性： 更安全，视野清晰，可有效避免误操作的风险 易出现伤口
粘连等，风险较大 • 手术有效率： 97.5%左右 94.6%左右 • 出血量： 极少 ，几乎无出血 90±20ml • 疼痛度： 无痛 术后稍痛 • 镇痛药使用 局部麻醉，约10n 脊柱麻醉，约52n • 卧床时间 1天左右 7——8天 • 住院时间 3-5天 17-24天 • 术后护理 较容易，1天后基本可自理 较复杂，术后需伤口引流等，
经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术最新PPT课件
三、术前设计
仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺 位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置
TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖
棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根 等。
六、熟悉椎间孔镜下结构
硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂 肌、血管等。
用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。 沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套 管向外扩张软组织。
6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关 节远端增生的骨质，扩大椎间孔。
maxmore---- 骨钻
双极电凝止血
放置引流管
十、纤维环修补
术前存在破裂，术中钳夹引起的撕 裂，可用双极热凝或低温等离子修补 成形。
十一、术后注意事项
卧床12小时，配带腰围下床，次 日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内 避免过度剧烈活动。
经椎间孔弯针造影技术
直针 穿刺
弯针 穿刺
弯针造影
七、并发症及处理----（1）髓核部分残留压迫神经根
二、手术纳入标准及操作理念
经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最 大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直 接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压 迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳 入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症 状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创 伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。
五、禁忌症
腰椎失稳型椎间盘突出症
脊柱内镜诊疗规范
脊柱内镜诊疗规范经皮内镜下经椎间孔入路髓核摘除术操作规范一、【适应症】：1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。
2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。
3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。
4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。
5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。
6.突出物有钙化的椎间盘突出。
7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。
8.影像学检查与临床症状、体征相一致。
9.XXX受椎间孔镜手术并承担穿刺失利需转行开放手术风险者。
二、【禁忌症】：11.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。
2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。
3.有严峻肌力下降、足下垂或马尾综合征者。
4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经时代者。
6.术前熏染者（1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染；（2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染；（3）潜伏熏染：糖尿病患者血糖控制欠安；（4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。
8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。
9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。
三、【操作方法】：第一步：病人体位如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。
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手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
术后护理： 1.术后过早起床易引起症状复发。术后宜 卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进 行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
术后护理：
2.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵 重物应用力得当，最好避免。一般术后1 个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工 作，但宜避免重体力劳动。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
并发症： 1.同侧或对侧神经根损伤
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并发症： 使用非直视下髓核钳操作，导致神经根损 伤。
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并发症： 2.硬膜囊破裂
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并发症： 穿刺、环钻都可能使硬膜囊破裂，无须特 殊处理。
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手术禁忌： 2.严重脊柱退变、脊柱不稳等造成的腰腿 痛者。
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手术禁忌： 3.神经定位体征不明确者。
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手术禁忌： 4.椎间盘突出髓核游离至椎管内者。
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手术禁忌： 5.定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。
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术前准备： 从影像学上应排除穿刺通道是否通过腹腔 的内脏器官，如通过则不宜选择此方法。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
手术步骤： 1.利用克氏针在侧位透视确定椎间盘的走 行方向，正位透视确定椎间盘的水平投影。
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手术步骤：
2.进针点到后正中线的距离15～22cm。常 规消毒、铺单，1%利多卡因局部麻醉，X 线机引导穿刺针进入椎间隙平面，在上关 节突前方进入椎管（图3.26.9.3.3-2）。
侧入路内镜下 椎间盘摘除术
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
侧入路内镜下椎间盘 摘除术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：局部麻醉
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
概述：
近年来，随着内镜技术的发展，应用小切 口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本 上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取 代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后 外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
概述： 手术相关解剖见下图（图3.26.9.3.3-1）。
Hale Waihona Puke 手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
适应证： 侧入路内镜下椎间盘摘除术适用于：
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适应证： 腰3～4和腰4～5椎间盘突出症。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
手术禁忌： 1.复发性腰椎间盘突出症是相对禁忌证。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
注意事项： 3.应尽可能摘除突出的椎间盘，争取彻底 缓解术前症状。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
术后处理： 1.术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适 应其前凸，达到有效的压迫止血;并注意 负压引流的通畅。此后可随便翻身。
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术后处理： 2.排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿; 不得已时才导尿。
谢谢！
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手术步骤： 注射庆大霉霉素8万～16万U。创可贴粘合。
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注意事项： 1.置入扩张管和工作管时切忌动作粗暴， 注意与病人交流，防止损伤神经根。
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注意事项： 2.镜下如有出血，应及时止血，切忌盲目 操作。
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并发症： 3.全脊髓麻醉
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并发症： 手术过程中如果穿刺进入硬膜囊，而没有 及时发现继续使用局麻药会导致全脊髓麻 醉。
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并发症： 4.中枢性感染
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
并发症： 硬膜囊破裂合并椎间隙感染，偶尔可发生 中枢性感染，表现为剧烈头痛，颈项强直。
手术资料：侧入路内镜下椎间盘摘除术
手术步骤：
3.从穿刺针内置入导丝、退出穿刺针，10 号刀片切开7mm的切口。扩张管在导丝引 导下进入椎管，退出导丝。扩张管引导下 置入工作套管，到达椎管内深度。退出扩 张管，环钻切开纤维环（图3.26.9.3.33）。 4.置入内镜进行直视下摘除突出的椎间盘 组织。直视下椎间盘组织摘除干净后，局 部