病历质控中主要缺陷分析及对策

查房意 危重或疑难病历缺科主任或副主任医
病
见及各 师以上人员查房记录
程
种记录。 住院一周以上无主任/副主任医师查房
记 30
记录
录
手术无术前小结或术前讨论
无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录
缺或麻醉记录有缺陷
缺或未在24小时内完成手术记录
缺术后当天/术后连续3天上级医师查 房记录
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扣分 标准
确
首次病程中缺病例特点/ 诊断依据/鉴别诊断/诊疗 计划中的某部分
由非本院人员完成
扣分 标准
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9
四 日常病程记录
缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成
对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈
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况及患者的意愿 交(接)班记录内容有缺陷
等。
缺特殊检查(治疗)操作记录
特殊检医查学(课治件p疗pt )操作记录有缺陷
扣分 标准
11
项 目
分值
基本 要求
缺陷内容
3.及时 缺出院前一天病程记录或记录中无上
记录病 级医师意见或病情变化情况
程,按时 缺或未在24小时内完成上级医师查房
完成上 记录
日
级医师
常
缺陷内容
体格检查记录不准确，有漏项
体格检查顺序颠倒
遗漏主要的阳性体征
6
遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
体格检 需写专科情况的病历缺专科检查
查齐全，专科情况查体不准确,记录有缺陷
有专科
2
或重点 辅助检查缺项(无标题或内容) 检查。 辅助检查抄写有缺陷
缺初步诊断
初步诊断书写有缺陷
2
缺住院医师签名
有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷
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15
项目 签字
分值 基本要求
缺陷内容
未按规定及时签字或字迹潦
严格按规 草不能辨认
5
定签字, 杜绝代签
由他人代签或模仿他人签字
情况
非本院医师签字部分无本院
医师把关签字
扣分 标准
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16
七 辅助检查及检验
缺陷 各种检查化验结果缺 失 输血前检查
映病情变化,分 未及时记录或未在6小时补记抢救记录
病 3 析判断,处理措
程 记
0
施,效果观察,记 录更改重要医嘱
抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢 救措施,参加人员姓名、职称等
录
的理由,记录在 死亡病历未在一周内进行死亡讨论
诊治过程中需向 死亡讨论记录内容有缺陷
患者及家属交待 的病情及诊治情
缺或未在24小时内完成交(接)班记录
10
项分 目值
基本要求
缺陷内容
重要的病情变化或治疗措施未记录
1.病危病历随时 对病情变化缺分析及相应处理意见
记录,病重每天 未反映更改重要医嘱的理由
记录,普通至少3 天记录一次病程
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
记录。
未反映特殊检查(治疗)的情况
日
2.病程记录要反 有抢救医嘱无相应的抢救记录
常
对策
病案首页全部进行质控， 对于最易出现问题的 项目，及时向科室及 医师反馈。加强岗前 培训，使临床医生了 解掌握国际疾病分类 知识，使病案首页填 写更加规范。
提高病案首页录入人 员素质。
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3
项目
分 值
基本 要求
缺陷内容
住院通知 单
3
内容准确 未填写或有缺陷
齐全,字迹
清楚
无患者或家属签字确认
真实,出院 情况及用
药具体详
自动出院病历无出院当天病程 记录
细。 无出院后注意事项,出院治疗的
具体用药,病情转归,随诊等内容
死亡病历有死亡讨论记录,死因 记录明确,有抢救过程
扣分标准
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14
六 签字部分
缺陷 不及时签字 签字潦草 代签字
对策 明确签字的范围 重点检查项目 加大运行病历检查力度
12
五 出院记录
缺陷
出院记录简单
出院医嘱简单，未体 现出院注意事项和随 访内容
对策
强调出院记录内容齐全
重点检查出院后治疗要 具体到药物名称、剂量 和疗程
病情转归及随诊内容
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13
项目
出院 记录
分值 5
基本要求
缺陷内容
未在出院24小时内完成出院记 录书写
出院记录所诉内容和病历不一
内容完整 致
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7
三 首次病程记录
缺陷
诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时
对策 强化书写规范，细化 检查标准 定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行 处罚 加强运行病历监管
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8
项目
首次 病程 记录
分值 基本要求 缺陷内容
未在8小时内完成
10
在8小时 内完成,内 容完整准
病历质控缺陷分析及对策
河北医科大学第二医院医务处 李锋
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1
一 病案首页
缺陷
患者一般信息错误，如 姓名、地址等造成医 疗索赔纠纷，造成医 疗安全隐患。
对策
对入院通知单的填写列 入病历质控的范围，明 确患者签字确认制度。 同时对住院处打印的住 院首页进行质控。
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2
缺陷
病案首页中临床科室填 写部分容易出现的缺 陷，如手术部分、抢 救、病理诊断等出现 错填漏填情况。
4. 录7. 现
位＋时间, 能导出第一
现病史中发病诱因描述不清
诊断。 现病史中主要疾病的发展变化描述不清
8. 9.
病4. 史
4、现病史 和主诉相符,
发病后诊治情况记述不清
有鉴别诊断 症状描述不全
资料。
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
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6
项目
体格 检查 入 院 记 检查 录 检验
诊断
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分 基本 值 要求
2. 般 3. 项 4. 目
1. 入
院24小时 内由住院医
师完成入院
记录。
姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 等一般项目填写不全
5. 主2. 2、 一般项 主诉叙述不完整，未突出重点
2.
院6.
诉 3.
目3、填主写诉齐体全。主诉描述不够简明扼要
3. 记
现症状＋部 现病史与主诉不相符
住
打印位置 打印位置不准或字迹不清
院 3 准确,内容 内容不真实或矛盾
处
属实
有空项
入院/出院诊断错误或未填写
病 历 首临 页床
科
无相关医师签字
准确填写 手术信息未填写或填写错误(术后)
7
首页各项, 出院情况未填写,有空项/漏项 不能有空 血型书写错误或未填写
室
项
病理诊断未填写或书写错误
药物过敏未填写或填写错误
除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
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4
二 入院记录
缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家 族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷
对策 加强病历书写基本功培 训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈
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5
项目
基本要求
缺陷内容
1. 一1. 1、 要求入 未在24小时内完成