药师技能大赛

一、处方审核（4张处方，共20分）1-11-21-31-4二、用药交代（3张处方，共20分）1-51-61-7三、用药咨询（1题，10分）某老年男性冠心病、高脂血症患者，咨询药师以下问题：“我的血脂检查多项指标升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高很多，B超还发现颈动脉斑块。

医师给我开了“阿托伐他汀钙片（立普妥）”和“非诺贝特胶囊（力平之）”，还告诉我要长期吃。

但我看了“非诺贝特胶囊（力平之）”说明书中列有黑框警告：贝特类和他汀类联合使用时横纹肌溶解的风险性增高，应避免联合使用。

请问：1.这两个药能一起吃吗？2.吃一个药行不行？3.吃多长时间合适？4.如何服用？5.如果长期吃要注意一些什么？参考答案一、处方审核（共4题，20分）处方1-1（3个要点，共4分）要点1（共2分）：马来酸桂哌齐特注射液[克林澳]溶媒用量不适宜（1分）。

本品320mg应稀释于10%的葡萄糖注射液或%氯化钠注射液500ml中（1分），滴速为100ml/h。

如果用250ml溶媒稀释，则药液浓度过高，致使血药浓度显着升高，易导致血压过低，达不到改善微循环的作用，反而降低脑血流灌注，影响治疗效果。

要点2（共1分）：复方丹参滴丸给药剂量偏小，应为每次10丸（1分）。

要点3（共1分）：硝酸甘油片给药途径不适宜，应为舌下含服（1分）。

处方1-2（4个要点，共6分）要点1（共1分）：桉柠蒎肠溶软胶囊给药时间不适宜，应为饭前半小时服用（1分）。

要点2（共2分）：服用甲泼尼龙片[美卓乐]不适宜（1分）：甲泼尼龙属于糖皮质激素，会堵塞房水排出通道，升高眼压，进一步加重青光眼（1分），青光眼患者慎用，非特殊情况不宜应用。

要点3（共2分）:布林佐胺含有磺胺基团（1分），磺胺过敏者禁用布林佐胺滴眼液（1分）。

要点4（共1分）:处方医师未签名。

（1分）处方1-3（3个要点，共6分）要点1（共2分）:埃索美拉唑镁肠溶片[耐信]和多潘立酮片[吗叮啉]两者饭前同时服用存在相互作用（1分）:埃索美拉唑镁肠溶片为抑制胃酸分泌的药物，同时饭前服用会降低碱性药物多潘立酮的口服生物利用度，所以，多潘立酮片应饭前服用（分），埃索美拉唑镁肠溶片应改为饭后服用（分）。

要点2（共3分）:多潘立酮片和克拉霉素片[克拉仙]存在相互作用（分）:多潘立酮片主要经CYP3A4酶代谢（分），克拉霉素为CYP3A4酶强效抑制剂（分），二者联用会导致多潘立酮的血药浓度增加（分），多潘立酮在高浓度下可能会延长QTc间期，而克拉霉素自身就会延长QTc间期，二者合用显着延长QTc间期（1分），可能会导致严重的不良反应。

要点3（共1分）:服用阿莫西林胶囊未进行皮肤过敏试验或未注明皮试阴性结果（1分）：阿莫西林属于青霉素类抗菌药物，需做皮肤过敏试验。

处方1-4（2个要点，共4分）要点1（共1分）:普适泰片[舍尼通]是裸麦花粉提取物（1分），含有水溶性花粉提取物P5，脂溶性花粉提取物EA10，花粉过敏者禁止服用。

（1分）要点2（共3分）:前列腺增生的患者不宜选用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊[新康泰克]（分）。

（1）复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊含有伪麻黄碱（分）和马来酸氯苯那敏成分（分）；（2）伪麻黄碱是α、β受体激动剂，激动α受体使膀胱括约肌收缩，激动β受体使膀胱逼尿肌松弛（分），可减缓排尿感；（3）马来酸氯苯那敏是第一代抗过敏药，具有较强的抗胆碱作用，使膀胱逼尿肌松弛、收缩力降低（分）；（4）两种成分合用会进一步加重前列腺增生的症状，使排尿更加困难（分），甚至出现急性尿潴留的情况。

二、用药交代（共3题，20分）处方1-5（3个要点，共6分）要点1（共4分）:对乙酰氨基酚栓：若症状未改善应及时就医。

（2）使用对乙酰氨基酚栓期间，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（分）(如含对乙酰氨基酚成分的抗感冒药)。

（3）栓剂使用前应先清洗双手及肛门（分），撕下要点2（共1分）:头孢克洛干混悬剂[希刻劳要点3（共1分）:1-6（4个要点，共7分）要点1（共分）:伏格列波糖片，一日3次，1次1片（分），餐前口服，服药后即刻进餐（1分）（或用餐前即刻整片吞服或与前几口食物同时嚼碎服用，达到控制餐后血糖的目的）。

要点2（共1分）:磷酸西格列汀片，一日1次，1次1片，早上服用（1分）。

要点3（共分）:盐酸二甲双胍片，一日2次，1次1片（分），早、晚餐中或餐后服用（分），降低胃肠道的不良反应。

如做CT接受血管内注射碘化造影剂，应提前48小时暂停使用（分）。

要点4（共3分）:（1）降糖药常引起胃肠道反应（分），如恶心、呕吐、胀气、肠鸣音等，不能耐受时，不能随意停药，应及时就医（分）。

（2）建议戒烟，禁酒。

长期服药会引起转氨酶升高，服用期间应定期检查肝功能（分）。

（3）注意监测血糖（分）。

患者要随身携带糖果，当出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医（分）。

（4）用药2-3月后，如果控制血糖效果不满意，可找医生进一步调整给药方案（分）。

处方1-7（3个要点，共7分）要点1（共2分）：琥珀酸美托洛尔缓释片[倍他乐克]，一天一次，每次半片（分），最好在早晨服用（分），食物不影响吸收，饭前饭后均可，但不能咀嚼或压碎（分），因为该药是由若干个缓释膜控微丸压制而成的片剂，小丸碎了就起不到缓释作用，反而会增加毒副作用。

服用时应该用至少半杯液体送服（分）。

长期使用不宜突然停药或自行减少剂量（分）, 否则可致病情加重。

要点2（共分）:服药期间应监测血压与心率（分），若心率低于60次/分或血压低于90/60 mmHg，请及时就医。

要点3（共分）:华法林钠片：（1）每天服用一次，每天固定时间服药，最好每天睡前服用，不与食物同服（分）。

（2）不要漏服，如果忘记服药，在4小时之内立即补上（分），如果超过4小时就不要补了，第2天继续正常用药（分），不能因为忘记服药而在第2天加倍用药（分），连续漏服2次要咨询医生（分）。

（3）需要长期服用的患者，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量（分）。

（4）应定期抽血检测凝血参数（分）：检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），抽血化验的间隔为每周一次，连续3次检测INR值在目标范围内后可改为每2周一次；同样再连续3次检测在目标范围可改为一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月。

若改变剂量需缩短检测的间隔时间。

（5）若一直调整不能达标者，建议可检测与华法林剂量相关的两个基因型CYP2C9及VKORC1，根据基因型调整用药（分），具体可咨询我们的临床药师。

（6）服药期间注意观察有无出血或血栓倾向（分），如有牙龈出血、皮下淤血或无明显原因头晕头痛、胸痛、偏瘫等情况要及时就医。

（7）再次就诊，需要手术、拔牙及有创检查，或增服其他药物时，须告知医生你正在服用华法林（分）。

（8）饮食上要注意少吃维生素K含量高的食物（分），如菠菜、西兰花、芦笋、番茄等。

三、用药咨询题（5个问题点，共10分）问题1（共分）：非诺贝特说明书中确实有黑框警告“贝特类和他汀类联合使用时横纹肌溶解的风险性增高，应避免联合使用”，这主要是因为贝特类药物中的吉非罗齐与他汀类药物联合使用后会影响他汀类的代谢，从而导致他汀类血药浓度升高，致使此类风险增高，吉非罗齐是不能与他汀类合用的，但并不是所有的贝特类均如此。

非诺贝特对他汀类的代谢影响很小（分），因此，在机制上讲，两者相互作用较小，是可以联合使用的。

更重要的是，近年来的大量临床研究证明，与单药治疗相比，阿托伐他汀钙该药与非诺贝特联合使用后，并没有增加肌病等相关不良反应的发生率（分），因此两药可以一起吃（分）。

问题2（共分）：（1）针对您的情况，获益会超过风险，因此，建议您两种药都要服用（分）。

（2）阿托伐他汀钙片主要是降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，对于降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇的作用不强（分），而非诺贝特胶囊能显着降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇的水平（分），两者联合用药可以显着提高血脂水平的达标率，有利于全面调整血脂异常（分）。

（3）与阿托伐他汀单药治疗相比，两药联合治疗能更好降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇，阻抑斑块的形成，进一步降低剩留血管风险，显着降低心肌梗死发生率（分），临床研究表明，与单药治疗相比，两者联合用药可使10年发生心肌梗死的可能性由%将为%。

问题3（共分）：阿托伐他汀钙片应坚持长期服用（分），非诺贝特在甘油三酯降至正常后，可咨询医师是否停药（分）。

当然，如果有较强的不良反应征象，如黄疸、肝区不适、食欲减退、明显的肌肉疼痛、肌无力等可以咨询医师是否减量或停药（分）。

问题4（共分）：（1）非诺贝特难以吸收（分），食物可增加非诺贝特的吸收，建议您早晨服用，与餐同服（分）。

（2）胆固醇的合成主要在夜间进行（分），建议您晚上睡前服用阿托伐他汀钙（分）。

（3）两药都宜从小剂量开始，逐渐增加剂量。

（分）问题5（共2分）：（1）要定期复查肝、肾功能、血脂、磷酸肌酸激酶及相关生化指标（分）。

如转氨酶升高3倍以上（分），或血磷酸肌酸激酶升高10倍以上（分），或用药过程中出现明显的肌痛、肌无力（分），应立即停药并及时就医（分）。

（2）控制饮食（分），低脂、低、高膳食纤维、充足蛋白质、适量碳水化合物，不要喝柚子汁，应适度运动，并注意休息，避免过量饮酒（分）和剧烈运动（分）。