PPI药物及其临床应用6.8(1)

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胃食管反流病的治疗目标
减轻或消除胃食管反流的症状 预防和治疗重要并发症 防止胃食管反流的复发
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胃食管反流病的治疗
1.生活方式改变(少食、多餐，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激 性食品等。抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前3h不宜进 食。减少反流措施：戒烟、禁酒、避免系紧身腰带。避免使用减低胃 食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺受体激动 剂、钙离子拮抗剂、茶碱、β2－肾上腺素能受体激动剂等)
消化性溃疡的治疗
一般治疗 抑酸治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主 要措施。PPI是首选药物。
抗幽门螺杆菌治疗 其他药物治疗-胃黏膜保护剂
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
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胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃 酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20 h，则可 使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。 消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1 次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周， 胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。 新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅 速。
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
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病例四
患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，动脉 导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一 直服用阿司匹林肠溶片0.1g,qd至今，共10天。患者3天 前开始出现黑便，每天1至2次，故来我院消化科就诊,收 入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。 平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟 酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽 门螺杆菌阴性 诊断： 1.胃溃疡伴出血，HP阴性 2.先天性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
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十二指肠球部溃疡
5% 1% 2%
胃溃疡
25%
3% 2%
92%
70%
H. pylori NSAID Cancer Other
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H. Pylori 根除适应症
消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）
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上消化道出血的治疗
出血征象监测 液体复苏 止血措施 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用PPI
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
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止血凝血与PH相关 PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块
抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤 维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止 血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
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消化性溃疡病因
b
无溃疡
溃疡
A 攻击性因子
酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集 黏膜外伤 幽门螺杆菌、NSAIDs 自由基 炎症
酸 分 泌 过 多 或 相 对 过 多
O
防御性因子 黏膜屏障 黏液 黏膜血流 前列腺素（PG)
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消化性溃疡的治疗目标
消除病因 解除症状 促进愈合 预防复发及防治并发症
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心脏科医师专家共识
发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的 血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患 者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建 议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI 治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需 全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷 联合PPI治疗的使用
流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，15％～ 30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30 ％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％。 NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加 4～6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和 死亡率均与NSAID有关。 NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量 大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP 感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心 血管疾病或肾病等因素有关。
中国胃食管反流病共识意见（2007，7， 西安）
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消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道 粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成 的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生 于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel 憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二 指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般 所谓的消化性溃疡是指GU和DU。
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NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制
NSAID
异常炎性介质生成 PGs减少，TNF-alpha增加 ICAM-1增加 CD11/CD8表达 中性粒细胞-内皮粘附增加
黏膜血流量减少
氧自由基和蛋白酶释放
胃黏膜损伤
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对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID 药物。不能停用NSAID药物者，长期使用PPI预防溃 疡复发的效果显著优于H2RA。 有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制剂发生溃 疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。 对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。
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胃食管反流病
胃 酸 大 量 异 位
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胃食管反流病的诊断
1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎 的表现，并排除其他病因的食管炎。 2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内 镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用 质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连 服7天）疗效显著者。 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管 PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做 出诊断。
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(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低 再出血的发生率。 (2)尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血 病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。 (3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血 的发生率，并降低病死率 (4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索 美拉唑80mg静脉推注后，以8 mg／h速度持续输注72 h， 适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗．如埃索美拉唑 40 mg静脉输注，每12 h一次
抗血小板药物消化道损伤的预续使用阿司匹林 2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑
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上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以 上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。
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以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急 慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消 炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药 物也是引起上消化道出血的重要病因。 内镜检查是病因诊断中的关键
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
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病例五
患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右， 量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查 体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规： WBC 10.9×109/L，中性粒细胞%67.7%， Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血
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病例三
患者，女性，35岁。3个月内反复出现上腹部隐痛、 胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解， 偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼 片（达喜）治疗，稍有好转。2008年7月28日因感冒服用 酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8点，患者进食咖 啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解 柏油样糊状便2次，量不多。8月1日早来我院就诊。起病 以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体 健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。 家族史无特殊。既往用 药史：每日服用钙尔奇D一粒。用药2年。 实验室检查：血常规：WBC 10.9×109/L，其余正常， 粪常规：柏油样便 粪隐血++++ 胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP（+）
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治疗方案 1.停药阿司匹林 2.奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为 该患者需要3到6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于 该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑 换用氯吡咯雷。
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关于氯吡咯雷与PPI的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小 板作用, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、 CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径 转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过 CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其 抗血小板作用
PPI类药物及其临床应用(2)
喀什地区第一人民医院药学部 朱宝平
2017.6.8
质子泵抑制剂的临床应用
胃食管返流病 消化性溃疡 根除幽门螺杆菌治疗 上消化道出血 其他
均 与 胃 酸 相 关
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胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容 物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可 引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以 外的组织损害。
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1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液 40mg iv gtt bid 2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸 0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid 3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd
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止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未 证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血 功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。 抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞 计数常可升至10～20×109/L，一般血止后2～3 天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要 考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物