危重患者病情变化的风险评估及防范措施表
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施大家好，今天我们来聊聊一个非常严肃的话题：危重患者的风险评估及安全防范措施。
我们要明白，危重患者可不是闹着玩儿的，他们可是生命的守护者，我们必须要对他们负责任，不能让他们受到一点点伤害。
那么，我们应该如何去评估他们的风险呢？又应该采取哪些安全防范措施呢？下面就让我们一起来看看吧！一、危重患者的风险评估1.1 了解患者的病情要想对危重患者进行风险评估，首先要了解他们的病情。
这就像是我们做事情要先明确目标一样，只有明确了目标，我们才能有针对性地去采取措施。
所以，我们要认真听取医生的意见，了解患者的病情，这样才能更好地为他们提供服务。
1.2 观察患者的生命体征生命体征是衡量一个人健康状况的重要指标。
对于危重患者来说，我们要时刻关注他们的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
这些数据可以帮助我们了解患者的病情变化，从而及时采取相应的措施。
1.3 分析患者的并发症危重患者往往伴随着多种并发症。
这些并发症可能会加重患者的病情，甚至威胁到他们的生命。
因此，我们要对患者的并发症进行详细的分析，找出可能导致问题的原因，从而制定出更加有效的治疗方案。
二、危重患者的安全防范措施2.1 加强病房管理病房管理是保障危重患者安全的重要环节。
我们要确保病房的卫生、通风、照明等方面都达到标准，避免因为环境问题导致患者出现意外。
我们还要定期检查病房内的设施设备，确保它们都能正常运行。
2.2 提高护理人员的业务水平护理人员是危重患者的守护者，他们的业务水平直接影响到患者的安全。
因此，我们要加强护理人员的培训，提高他们的业务水平，确保他们能够为患者提供高质量的护理服务。
2.3 做好患者的康复工作康复工作是危重患者治疗过程中不可或缺的一环。
我们要根据患者的病情制定出合适的康复计划，帮助他们尽快恢复健康。
我们还要关注患者的心理健康，帮助他们树立战胜病魔的信心。
三、结语危重患者的风险评估及安全防范措施是一项非常重要的工作。
危重患者病情变化风险评估制度
危重患者病情变化风险评估制度例子：1.制定目的：-识别危重患者病情变化的风险因素-预测患者病情变化的可能性和严重程度-及时采取措施防止病情恶化2.评估内容：-生命体征：如血压、心率、呼吸频率等-临床症状：如失温、呼吸困难、意识障碍等-实验室检查结果：如血液气体分析、血糖、血常规等3.评估方法：- 生命体征评估：根据危重病患的生命体征变化，进行定量评分或分级评估。
例如，血压低于90/60mmHg得1分，心率超过100次/分钟得1分，呼吸频率超过30次/分钟得1分，总分3分及以上属于高风险。
-临床症状评估：根据患者的临床症状变化，进行定性评估。
例如，呼吸困难加重，意识障碍出现，失温发生，分别属于低、中、高风险。
- 实验室检查评估：根据实验室检查结果的异常程度，进行定量评分或分级评估。
例如，血糖超过10mmol/L得1分，动脉血氧饱和度低于90%得1分，总分2分及以上属于高风险。
4.评估频率：-初次入院：在患者初次入住重症监护病房或危重病房时，进行第一次评估，并记录基线风险分数。
-持续监测：根据患者的情况，每隔一定时间（如1小时、4小时、12小时等）进行定期评估，并更新风险分数。
5.应对措施：-高风险患者：立即采取行动，如增加监测频率、调整治疗方案、升级护理等。
-中风险患者：注意观察，根据情况适时调整治疗方案。
-低风险患者：继续正常护理，但仍需定期评估，以便及时捕捉病情变化。
6.记录与评估：-每次评估记录：将评估结果记录在患者病历中，包括评分、风险等级和采取的措施。
-综合评估分析：定期对所有患者的评估记录进行汇总和分析，发现评估制度的有效性和改进之处。
通过制定危重患者病情变化风险评估制度，可以让医护人员对患者的病情变化有更加全面、准确的了解，提高对患者的监测和护理水平，降低危重患者发生病情恶化和不良结局的风险，提升医疗质量和患者的生活质量。
危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
3、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。 4、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严 防并发症，确保患者安全。 5、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种 用药要详细交待，并作相应记录。 6、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取 相应护理措施。
7、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科 室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊 。
8、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理 人员必须遵守《抢救工作制度》，正确及时执行医嘱，严 密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主 持抢救者。
9、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作： （1）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，
有效应对意外发生。
（2）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位 舒适，做好保暖。
（3）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问 题及时处理。
（4）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、 扭曲、返流。
（5）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。 （6）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项
4．加强护患沟通，强调服务态度：
危重患者病情复杂，变化快，抢救多，工作人员紧张 忙乱，家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、 心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。
3.护患沟通不良所造成的风险：
由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑 很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理 过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和 不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生 命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程 或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反 复或加重。
危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度
危重患者病情变化的
风险评估和安全防范制度
一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。
二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险等。
三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人密切监测与记录给予相应的护理措施并需班班床头交接。
四、病人病情加重时再评估应由高级责任护士执行并落实相应的护理措施。
五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。
初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。
同时为举证倒置提供了重要依据。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施危重患者的风险评估及安全防范措施随着医学水平的提高和医疗技术的发展，危重患者的治疗也越来越受到重视。
然而，危重患者治疗过程中存在着许多风险，需要医护人员进行风险评估并采取相应的安全防范措施。
本文将介绍危重患者的风险评估及安全防范措施，以确保危重患者的安全与健康。
一、危重患者的风险评估危重患者的风险评估是指医护人员对患者的疾病状态、治疗方案、医疗设备和环境等进行综合评估，识别患者可能存在的各种危险和风险，制定相应的安全措施，从而保证患者的治疗安全和效果。
1.评估患者的基本信息通过了解患者的病情、病史、用药情况、家族病史等基本信息，可以更全面地了解患者的身体状况和治疗需求。
此外，还应了解患者的文化背景、社会状态、经济状况等，以便更好地与患者进行沟通和交流。
2.评估患者的疾病状态评估患者的疾病状态是危重患者风险评估的重要环节。
医护人员需要了解患者的病情严重程度、病情进展、病理变化等，以便制定恰当的治疗方案。
3.评估患者的治疗方案治疗方案的制定是危重患者的治疗过程中不可或缺的一环。
在制定治疗方案时，医护人员需要考虑患者的身体状况、病情严重程度、心理状态、疼痛程度等多种因素，制定出尽可能适合患者的治疗方案。
4.评估患者的医疗设备和环境治疗过程中使用的医疗设备和环境也是危重患者风险评估的重要组成部分。
医护人员需要评估医疗设备的安全性、使用寿命、故障率等，以便提前发现潜在的风险。
同时，医护人员也需要评估患者所在的医疗环境，确保患者的周围环境能够满足治疗需求，并保证患者的个人隐私得到保护。
二、危重患者的安全防范措施危重患者的安全防范措施是指在风险评估的基础上，针对患者可能存在的各种危险和风险，制定相应的安全措施，从而保证患者的治疗安全和效果。
以下是危重患者的安全防范措施：1.制定合理的治疗方案制定合理的治疗方案是确保治疗安全和效果的前提条件。
医护人员应根据患者的具体情况，制定出尽可能适合患者的治疗方案，并在治疗过程中对方案进行必要地调整。
医院危重患者风险评估及防范措施表
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发 生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发 生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防 范 措 施
效果评价
病 情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时 。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
★危重患者病情变更风险评估和安然防备措施一.风险评估1.中枢神经体系评估（1）患者入院时,颅脑毁伤.脑血管疾病.心肺苏醒前后.中毒.术后.病情变更.应用麻醉沉着类等特别药物时应随时评估.（2）意识障碍患者应用Glasgow评分尺度评估患者意识障碍或晕厥程度.意识状况的明显恶化往往提醒代偿机制耗竭或轻微的神经体系疾病,需立刻进行支撑治疗.（3）发明患者意识转变,应同时不雅察患者性命体征.瞳孔大小.对光反响.眼球活动等有无转变,以评估患者的中枢神经功效.2.呼吸体系评估（1）自立呼吸情形及呼吸形态.无论患者是否消失呼吸衰竭,呼吸频数转变均提醒病情危重.脉搏氧饱和度不克不及作为单独呼吸断定指标,呼吸平常进入晚期时才会明显下降.假如患者虽有呼吸艰苦却没有氧合障碍,应立刻查找非呼吸身分,如代谢性酸中毒或全身性沾染.（2）不雅察人工气道的种类.深度.固定及气囊情形.有无气道梗阻,经由过程视诊.触诊.听诊发明气道梗阻的证据.应留意气道梗阻患者若消失高碳酸血症或意识状况恶化,往往提醒代偿机制耗竭,或心动过缓提醒即将产生心跳呼吸骤停.(3)呼吸机运行情形.(4)两肺呼吸音听诊时留意有无喘鸣音,应留意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音,特别是病情极重的患者.(5)血气剖析情形.(6)胸腔闭式引流：置管深度及部位.引流地位干净.引力水柱摇动情形.密闭体系慎密性稳定.引流物情形.3.血汗管体系评估(1)心电监护衔接情形.(2)心电血压监护成果评估并记载.除血压不雅察外,不克不及疏忽代偿机制影响,低血压往往是血汗管功效平常的晚期表示.应留意有无皮肤湿冷,少尿.代谢性酸中毒,毛细血管充盈时光延伸等表示.留意分辩休克的种类.4.渗出体系评估(1)导尿管在位.固定.紧接于引流袋.(2)液体均衡.特别指标等情形.(3)平常排尿不雅察.记载及处理.(4)平常排便不雅察.记载及处理.5.试验室检讨重点不雅注试验室检讨指标包含：动脉血气.电解质.肾功效.血通例及凝血指标.二.安然防备措施1.依据患者病情周密监测性命体征,实时发明病情恶化的迹象,合营大夫,精确履行医嘱,积极救治,不雅察疗效及副感化.2.备好须要的挽救药品和装备.消失平常情形时,需立刻呼叫大夫,并合营大夫进行处理.3.每日需进行以下不雅察：（1）确认气道通行.断定通气和轮回状况.（2）确认所有的监测导联线.静脉管道.各类引流管通行并正常工作.（3）确认所有的监护报警设置恰当.（4）确认呼吸机衔接精确.（5）检讨气管插管的地位和蔼囊容量.（6）检讨心率和心律.（7）检讨脉搏.皮肤色彩.体平和尿量.测定中间静脉压.肺动脉压等.（8）检讨术后出血情形：留意伤口有无渗血.引流液的色彩.性质及量.（9）亲密不雅察试验室检讨指标,发明平常,实时通知大夫.4.做好患者心理支撑,合营治疗.护理部2016年6月1 日。
危重患者风险评估及防范措施表
危重患者风险评估及防范措施表评估及防范措施表床号。
姓名。
性别。
年龄。
科别。
住院号：项目。
病情变化风险评估。
猝死、出血、昏迷、脑疝、其他心理因素。
恐惧、愤怒、焦虑、悲伤、其他口腔炎防范措施：1.按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
2.护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
3.加强意识、呼吸和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
4.常规抢救设备和药品保持完好。
5.帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
6.多陪伴病人，关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
7.营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素。
8.合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
9.协助病人漱口，每天进行两次口腔护理。
10.保持环境卫生，按时翻身拍背，每天进行两次护理。
并发症防范措施：1.肺部感染、泌尿系感染、会阴清洁每天进行一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天进行两次。
2.坠床、导管滑脱、误吸、静脉炎、自伤等风险的防范措施：a。
床单要平整干燥，翻身拍背每两小时进行一次。
b。
床头要设置警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，使用助行工具，勤巡视。
c。
床头要设置警示，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
d。
床头要设置警示，加床栏，必要时使用保护性约束，加强巡视。
e。
妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
f。
床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
g。
严格执行无菌操作，遵守操作规程。
h。
加强看护，各班认真交接。
患者安全是医疗工作中的重中之重，我们要认真执行预防措施，确保患者的安全和健康。
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施在医疗领域中，危重患者的救治是一项充满挑战且至关重要的任务。
由于其病情的复杂性和严重性，对危重患者进行准确的风险评估，并采取有效的安全防范措施，对于提高救治成功率、减少并发症以及保障患者生命安全具有极其重要的意义。
一、危重患者的风险评估（一）病情评估对危重患者的病情评估是风险评估的基础。
这包括对患者的生命体征（如体温、心率、呼吸频率、血压等）、意识状态、瞳孔变化、各种生理反射等进行密切观察和监测。
同时，还需详细了解患者的病史、现病症状、既往治疗情况等，以全面把握患者的病情。
例如，对于一位因严重创伤而入院的患者，不仅要关注其伤口的情况，还要留意是否存在内出血、休克等潜在风险。
通过生命体征的变化，如血压持续下降、心率加快等，可能提示存在活动性出血，需要进一步的检查和处理。
（二）器官功能评估危重患者往往存在多个器官功能障碍或衰竭的风险。
因此，对心、肺、肝、肾等重要器官的功能评估至关重要。
心脏功能评估可以通过心电图、超声心动图等检查，了解心肌收缩力、心输出量等情况。
肺部功能则可通过动脉血气分析、胸部 X 线或CT 检查，评估呼吸功能和肺部病变。
肝肾功能的评估通常依靠血液生化检查，如肝酶、胆红素、肌酐、尿素氮等指标。
（三）并发症风险评估除了原发疾病，危重患者还容易出现各种并发症，如感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡等。
感染是常见的并发症之一，尤其是在长期卧床、使用侵入性医疗器械（如导尿管、中心静脉导管）的患者中。
通过定期的体温监测、血常规检查以及对伤口和导管插入部位的观察，可以及时发现感染的迹象。
深静脉血栓形成在长期卧床的患者中也较为常见。
评估患者的肢体肿胀程度、皮肤温度和颜色，以及进行 D二聚体等相关检查，有助于早期发现和预防深静脉血栓。
应激性溃疡则常发生在严重创伤、大手术或休克后的患者。
观察患者是否有呕血、黑便等症状，以及监测胃液的 pH 值等，有助于及时发现并处理应激性溃疡。
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施
危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施危重患者护理常规危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、严密地观察病情，判断疾病转归。
危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。
一、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室或单人病房内，给予舒适的卧位。
二、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
三、根据病情执行分级护理制度，迅速建立静脉通路，正确执行医嘱，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序。
四、严密观察病情变化，备齐各种抢救物品及药品，做好抢救准备。
密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，发现病情变化立即报告医生，认真做好护理记录，准确记录出入量。
五、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻叩背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6、保持各类引流管通畅，应注意妥帖固定，平安放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
严密窥察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
严厉执行无菌技术原则，防止逆行感染。
七、确保患者安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，使用床栏，必要时经家属同意后使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫，防止舌咬伤。
八、加强基础护理，防止各类护理并发症的发生。
1、眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
2、口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
3、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
当真交代班，防止压力性损伤发生。
4、保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，病情允许情况下，每2小时翻身1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
5、预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。
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危重患者病情变化的风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：责任护士：
评估时间：年月日时分
危重患者病情评估制度与安全防范措施
一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。
二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。
三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。
四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应护理措施。
五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。
各系统评估内容如下：
1、中枢神经系统评估
1.1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
1.2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。
意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。
1.3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
2、呼吸系统评估
2.1自主呼吸情况及呼吸形态。
无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。
氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。
如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
2.2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。
有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。
应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。
2.3呼吸机运行情况。
2.4两肺呼吸音。
听诊时注意有无喘鸣音。
应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。
2.5血气分析情况。
2.6胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。
3、心血管系统评估 3.1心电监护连接情况。
3.2心电血压监护结果评估并记录。
除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。
应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。
注意分辨休克的种类。
3.3评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。
4、排泄系统评估
4.1导尿管在位、固定、紧接于引流袋。
4.2液体平衡、特殊化指标等情况。
4.3异常排尿观察、记录及处理。
4.4异常排便观察、记录及处理。
5、实验室检查
重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
6、管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。
六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。
高级责任护士、护士长督查并签名。
1、根据患者病情严密监测生命体征。
通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。
2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合
医生及时处理。
2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
2.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
2.3确认ICU 所有的监护报警设置适当。
2.4确认呼吸机连接正确。
2.5检查气管插管的位置和气囊容量。
2.6确认胸引管开放并引流通畅。
2.7检查心率和心律。
2.8检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
测定中心静脉压、肺动脉压等。
2.9检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。
2.10意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。
2.11观察尿量和尿的性质。
2.12确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。
2.13测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者有无差异。
2.14检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
2.15观察实验室检查指标。
如血钾、血钠、PH值、碳酸氢根。
3、备好必要的抢救药品和设备。
达到下列标准时，需立即呼叫医生。
3.1对患者情况感到担心。
3.2气道发生危险，出现喉鸣。
3.3心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。
3.4收缩压发生急性改变，＜90mmHg。
3.5呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。
3.6脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。
3.7意识状态发生急性改变。
3.8尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。
Glasgow昏迷量表
项目状态分数
睁眼反应自发性睁眼反 4
声音刺激有睁眼反应 3
疼痛刺激有睁眼反应 2
任何刺激均无睁眼反应 1
语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4
言语不当，但字意可辩 3
言语模糊不清，字意难辩 2
任何刺激均无语言反应 1
运动反应可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5
对疼痛刺激有肢体退缩反应 4
疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2
疼痛刺激时无反应 1
注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。
GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。
若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。
应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。