缺血性卒中诊治流程

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缺血性卒中诊治流程

房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
参考资料：2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南
》
符合溶栓标准：发病时间<6小时 18岁<年龄<80岁无出血倾向者筛选有病程记录
同意 1. 2. 3. 4.
不同意住院：改善循环、减轻脑水肿、神经营养、对症支持
知情同意；联系溶栓小组；收住脑卒中单元； r-tPA或尿激酶溶栓；
5. 生命征监测、定期复查凝血时间、24小时后复查头颅CT、启动阿司匹林或氯比格雷抗血小板、抗凝、改善循环、保护脑细胞治疗、
急性缺血性卒中诊治评价、开放静脉通道、心电图、卒中中心救治小组会诊
45分钟内完成头颅CT、血常规、血型、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估
缺血性卒中
出血性卒中
进入出血性卒中流程
短暂性脑缺血发作
脑梗死：有无溶栓指征
抗血小板改善循环清除氧自由基

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。

因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。

为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。

撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。

在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。

中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)

13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。

我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。

疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。

而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。

目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。

在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。

虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。

因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。

五急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程

五急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程急性缺血性脑卒中是一种突发发生的脑血管疾病，病情危重，需要紧急的急诊服务和诊治。

下面是急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程。

2.急诊接诊：急诊医生应根据患者的症状和既往病史，进行详细询问和体格检查。

包括患者突发的症状、是否伴有意识丧失、失语、肢体无力等表现。

急诊医生还应测量血压、体温、心率、血糖等基本生命体征。

3.紧急检查：患者经过初步评估后，应快速进行一些关键性检查，以确认诊断和指导治疗。

这些检查包括：头颅CT或MRI，以排除颅内出血；颈动脉超声或颅内血管CTA，以了解脑血管病变的类型和分布；实验室检查，如血常规、凝血功能、心电图、心肌酶等。

4. 脑血管介入治疗：对于适应症的患者，及早进行脑血管介入治疗，可以有效地恢复脑血供，减少脑卒中的神经损伤。

脑血管介入治疗包括溶栓 thrombolysis 及机械取栓 thrombectomy，应在确定诊断及基本治疗的基础上及早进行。

5.抗凝治疗：对于首次发生缺血性脑卒中、症状开始时间不明确或超过3小时的患者，应慎重考虑抗凝治疗。

对于一些高危患者（如心房颤动），可以在严密监测下采用低分子量肝素或华法林进行长期抗凝治疗。

6.非药物治疗：包括康复治疗和护理措施。

康复治疗包括物理治疗、语言治疗和职业治疗，旨在帮助患者恢复功能和提高生活质量。

护理措施主要包括疼痛缓解、护理翻身、卧床褥疮预防等，以减少并发症的发生。

7.远期管理：脑卒中患者需要持续的监护和管理。

包括定期随访、药物调整、血压控制、血脂管理、控制糖尿病等，以预防复发和进一步损伤。

总之，急性缺血性脑卒中的急诊服务及诊治流程包括院前急救、急诊接诊、紧急检查、脑血管介入治疗、抗凝治疗、非药物治疗和远期管理。

这些流程的目的是尽快确诊，采取合理的治疗措施，最大限度地减少脑卒中的损伤，提高患者生活质量。

中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)

Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样硬化
低灌注与缺血半暗带（CBF） 20ml/(100g.min)
The penumbra on CT perfusion
急性期溶栓处理
参与溶栓的人员应牢记时间观念，同时运用现代影像指导治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014---溶栓治疗推荐
（1）静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据)， 3-4.5h内(I级推荐, B级证据 )的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA
中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%
狭窄程度判断

☆ TCD 检查

TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号

(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人

低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。

血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

（三）体温控制
• 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
• 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
• 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg 。
• 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压 ≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者
(Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗推荐意见
可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗推荐意见
• 卒中后若病情稳定，血压持续 ≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
• 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
（五）血糖
者可行胃造口管饲补充营养。
特异性治疗
改善脑血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法
溶栓
抗血小板抗凝
改善脑血循环
降纤

中国急性缺血性卒中诊治指南2023

静脉溶栓治疗血管内介入治疗动脉溶栓（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗
（七）扩血管治疗（八）其他改善循环药物（九）他汀药物（十）神经保护治疗（十一）非药物疗法（十二）传统医药（十三）营养治疗（十四）康复治疗
七急性期治疗
（一）一般处理【推荐意见】
十一医患沟通
【推荐意见】由于急性缺血性卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效
等，了解患者及家属的治疗需求至关重要。应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，确定治疗目标，综合评估后选择临床诊疗方案。
十二二级预防
【推荐意见】为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。
可能是合理的(ⅡB)。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究(ⅡB)。
七急性期治疗
（三）抗血小板治疗【推荐意见】
七急性期治疗
（三）抗血小板治疗【推荐意见】
七急性期治疗
（三）抗血小板治疗【推荐意见】
七急性期治疗
（四）抗凝治疗【推荐意见】
表6 静脉溶栓的监护及处理
七急性期治疗
血管内介入治疗【推荐意见】
七急性期治疗
血管内介入治疗【推荐意见】
七急性期治疗
血管内介入治疗【推荐意见】
七急性期治疗
血管内介入治疗【推荐意见】
七急性期治疗
动脉溶栓【推荐意见】对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓(发病 6 h内)作为补充治疗
【推荐意见】
七急性期治疗
静脉溶栓治疗【推荐意见】

缺血性脑卒中诊治指南解读

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
实验室及影像检查推荐意见
• 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐)
• 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) • 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) • 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) • 用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐) • 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内
缺血性脑卒中的诊治指南解读
（急性期和二级预防）
世界银行报告 (2011.7.5)
创建健康和谐生活遏制中国慢病流行
横向对比：中国慢病防控需要奋起直追
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
中国的中风死亡率是日本、美国
和法国的4-6倍
在中国慢病防控中，卒中防治至关重要
脑卒中死亡率冠心病死亡率
急性缺血性卒中分型
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
粥样硬化血栓形成性缺血性卒中
机制
2021/8/19
粥样硬化
穿支动脉孤立梗死
血栓性穿支闭塞父动脉狭窄
动脉到动脉栓塞型
皮层或多发梗死灶微栓子信号
低灌注/ 栓子清除下降型
分水岭梗死有或无
动脉狭窄灌注降低微栓子信号
混合型
15
卒中
85%
缺血性卒中
原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化性卒中
穿支动脉病（腔隙性）
低灌注
动脉源性栓塞
心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他
隐匿性卒中
卒中的TOAST分型

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

新技术新方法的引进与应用
引进先进诊断技术
关注国际上最新的影像学和实验室诊断技术，如MRI、CTA、CTP等，将其引入中国，提高急性缺血性脑卒中的诊断准确性和效率。
引进创新治疗方法
关注国际上最新的治疗技术和药物，如机械取栓、溶栓治疗、新型抗血小板和抗凝药物等，将其引入中国，提高急性缺血性脑卒中的治疗效果。
分类
根据发病机制和病因，急性缺血性脑卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
流行病学与危险因素
流行病学
急性缺血性脑卒中是全球范围内的常见疾病，其发病率、死亡率和致残率均较高。在中国，急性缺血性脑卒中的发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。
危险因素
常见的危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、缺乏运动等，这些危险因素可加速动脉粥样硬化的过程，增加急性缺血性脑卒中的发生风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南的意义与影响
对临床实践的指导意义
规范诊疗流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南为临床医生提供了明确的诊疗流程和标准，有助于提高诊疗的准确性和效率。
降低并发症风险
通过规范化的诊断和治疗，可以降低急性缺血性脑卒中并发症的风险，如脑水肿、颅内压升高等。
提高患者生存率
遵循指南进行及时、有效的治疗，有助于提高急性缺血性脑卒中患者的生存率，减少死亡和残疾。
临床表现与诊断
临床表现
急性缺血性脑卒中的典型症状包括突发一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、眩晕、恶心呕吐等，严重时可出现意识障碍、昏迷等症状。
诊断
诊断急性缺血性脑卒中主要依据患者的病史、临床表现和相应的辅助检查，如颅脑CT、MRI等影像学检查，以及血液检查、心电图等。

缺血性脑血管病急性期的诊断、治疗流程和住院患者组织化管理

狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定很可能
可能
肯定很可能
可能
肯定很可能
可能
肯定很可能
可能
无确定病因难分类病因
诊断依据
临床表现不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
梗死灶影像增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义
小结
分析1993年-2009年病因分型的演变趋势
越来越强调辅助检查的重要性，而弱化临床表现
动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视，在血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性
小结
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性
腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径
卒中在我国每年有高达150万—200万新发病例。平均每12秒钟就有一人发生卒中，每21秒钟就有一人死于卒中，
院前处理
关键：
迅速识别疑似脑卒中患者尽快送到医院！！！
一院前脑卒中的识别
突然出现以下症状应考虑脑卒中的可能：
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
（一）病史和体征
1 病史采集：
症状出现的时间其他症状发生及进展特征心脑血管病危险因素用药史、药物滥用偏头痛、癎性发作、感染创伤及妊娠史等
（一）病史和体征
2．一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后立即进行体格检查：一般体格检查神经系统体检

中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)

AHA/ASA 提出将≥50% 的静脉溶栓患者DNT 缩短至 60 min 以内设为初级 DNT 时间目标，而将≥50% 的静脉溶栓患者 DNT缩短至 45 min 以内设为高级 DNT 时间目标。在美国 Target： Stroke 第三阶段项目中要求将达到 60 min 内 DNT 时间目标的静脉溶栓患者提高至≥85%，并提出血管内治疗患者入院到第一次血管内机械取栓的时间（door-to-device times，DDT）目标，对于直接转运的患者，应将≥50% 的血管内治疗患者 DDT 控制至 90 min 以内，对于逐级转运的患者，应将≥ 50%的血管内治疗患者DDT控制至60 min以内。
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间（door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。