7、农村义务教育学校留守儿童入学情况汇总表
学校留守儿童基本信息记录表
学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。
各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。
5。
义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 四（2） 男 四（3） 女 四（3） 女 四（3） 女 四（4） 男 四（4） 女 四（4）
15029518525 蒋金丽 双晓燕 万翠
女 四（4） 地税局对面 石飞忠 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 四中附近 双伙场 四中附近 龙山路 北郊 四中附近 高伙场 双伙场 万宝 将海艳
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 二（7） 女 三（2） 男 三（2） 女 三（3） 男 三（3） 男 三（3） 男 三（4） 女 三（4） 女 三（5） 男 三（5） 女 三（5） 男 三（5） 男 三（6） 男 三（7） 三（7） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 女 四（2）
靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
学校（学区）：靖边三小
留守儿童情况 序号 姓名 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 赵佳圆 康元英 田旭 刘雪娜 席航 赵欢 刘佳银 王若楠 吴亚妮 杜帅 刘小娜 艾一博 延琴 崔宇赫 屈渊 乔文钰 白海洋 刘旭 谢嘉伟 李娇艳 年龄 10 10 10 11 11 10 10 10 10 11 11 10 10 9 9 11 12 12 12 12 出生年月 2003 200405 200403 200310 200304 200405 200308 200303 200408 200306 200310 200407 200402 200402 200402 2003 200212 200202 200212 200211 性 别 就读班 级 家庭住址 北大街 关路畔 杨桥畔 关路畔 海则畔 关路畔 靖边 靖边 北大街 高伙场 关路畔 高伙场 北大街 四中附近 高伙场 新城 高伙场 海则畔 北大街 龙山路 刘永兵 谢海涛 李增堂 延安 内蒙古 银川 15891234765 13772939748 崔政 屈疆 乔振峰 神木 新疆 新城 康正满 田生宝 刘波涛 席文通 赵军 刘荣 王飞 吴洋 杜玉东 刘国军 艾海荣 横山 外地 林家湾 大市场 靖边 榆林 定边 银川 王渠则 新城 西安 13992254530 18740727672 15929017760 18609123818 拓小梅 15529808355 李改青 18900229085 刘世梅 13892293668 邢彩丽 神木 新疆 15877583696 15147522785 刘银凤 18791270107 13429721316 李翠玲 15029828100 闫新华 13239251829 白彩虹 张彩彩 杨兴玲 雷婷 外地 林家湾 海则畔 靖边 榆林 定边 15029822823 姓名 务工地点 联系电话 姓名 务工地点 联系电话 姓名 曹玲玲 马正府 赵兰英 刘义 与儿童 经济 关系 来源 叔侄 奶奶 奶奶 爷爷 奶奶 奶奶 孙子 孙子 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 叔侄 爷爷 姑姑 外甥 打工 打工 打工 打工 务农 贫困 务农 卖羊 打工 务农 贫困 贫困 父亲情况 母亲情况
小学留守儿童统计表和基本情况统计表
附件一：2014 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表县（区）：注：1、各县（区）教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
留守儿童调查统计表
单位： 内容 父母外出务工情况 家里的生活状况 临时监护人 和外出父母联系时间 父母回家时间 放假时安排学习情况 学习成绩在班里的位置 和临时监护人说心里话 和临时监护人说话的内容 和教师说心里话 是否想念外出打工的父母 自己的性格 学习态度 人际关系情况 父母外出打工对自己的影响 都外出（ 富裕（ 单亲监护（ 一周一次（ 一月一次（ 上等（ 愿意（ 学习（ 愿意（ 想（ 开朗（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 一般（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 没有影响（ 不关心（ ）人 ）人 ）人 ）人 负责人： 选项 父或母一人外出（ 隔代托管（ 一月一次（ 半年一次（ ）人 有时学习（ 中等（ 说一点（ 吃穿（ 说一点（ 无所谓（ 孤僻（ 厌学（ ）人 ）人 较差（ ）人 特困（ ）人 不联系（ ）人 一年以上（ ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 ）人 其他亲属（ 很少联系（ 一年一次（ 不学习（ 下等（ 不愿意（ 闲聊（ 不愿意（ 不想（ 柔弱（ ）人 其中在学校住宿（ 填表人： 填表日期：
填表日期：
大部分时间用于学习（
积极好学（ 爱和人交往很少关心（ ）人，女生（
学校、社会对你的关心程度 很关心（ ）人 备注：1、此表学校汇总填写，可用问卷形式调查； 2、全校学生总数（ ）人，其中男生（
）人；
3、留守儿童总数（ ）人，其中男生（ ）人，女生（ ）人，留守儿童总数中，父或母一方外出务工的留守儿童（ ）人， 占全校 学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人；父母双方都外出务工的留守儿童（ ）人，占全 校学生总数的百分率为（ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人。
小学留守儿童统计表和基本情况统计表
附件一：2021 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。
留守儿童基本情况统计表
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。