血液透析内瘘穿刺技巧(1)

血液透析动静脉内瘘穿刺 技巧及渗血的预防处理

一. 出血或渗血 二.内瘘血管特点 三.穿刺的技巧 四.处理方法
一 出血或渗血
1 .早期出血或渗血 内瘘术后24小时内发生的出血或渗血可行局部轻压止血， 对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如 吻合口出血需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况 下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血 功能障碍及使 用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血（如 止酶） 为避免上述情况出血，术前应检查患者凝血状态并安排 好血液透析时间。尽量避免手术当天行血液透析。以免 透析是使用肝素引起切口出血。确需透析时建议使用无 肝素透析。术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出 血。
{2}透析中穿刺针脱出。患者已经肝素化，透析中穿刺针 脱皮，如不及时压迫，很容易出现血肿。因此透析时要 固定好穿刺针及透析管路。对神智不清或不合做的患者， 需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。压迫止血。 如需继续透析。必须等出血停止后。在另一部位重新穿 刺。 {3}压迫止血不充分，透析后压迫时间一般为15-30分钟， 不少于15分钟，对凝血机制差者，可适当延长压迫时间。
3.如果渗血时间超过半个小时或者更长，应该减少肝素 用量或停止追加肝素半个小时，看血液透析情况来决定 肝素的用量或使用另外一个方法就是纱线拧绳法。操作 者先用无菌干棉签擦净穿刺针周围的渗血，再用安尔碘 对穿刺点周围皮肤进行消毒，消毒范围以穿刺点为中心 2当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管 内，将流量再调至大一些180-220ml/min，这样可以减 轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使 透析正常进行，直径≥10cm，以便于无菌操作。戴无菌 手套，取无菌纱布1块(长30cm，宽26cm)，从一侧拆下 4～6根纱线并束在一起，线的一端从穿刺针下方通过， 移至针眼处，两端对折，在穿刺针的前上方呈绳状拧紧， 然后用2条胶布将拧紧的线绳固定在穿刺点前方皮肤上 (一条胶布贴在线绳远端，另一条胶布贴在距穿刺点5cm 处)，确保线绳不易松弛，然后用无菌纱布覆盖穿刺点。
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{4}肝素剂量过大：可延长压迫止血时间。 必要时用鱼精蛋白中和。 {5}局部感染：感染侵蚀血管壁是可引起出 血。需做内瘘结扎或 插式血管搭桥。
二.内瘘血管特点
尿毒症患者由于毒素积聚如透析不充分。患者食欲普遍 欠佳。再加上饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量。患者 普遍皮下脂肪少。皮肤松弛，血管易流动，老年患者尤 其明显又由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕， 致血管弹性减低，穿刺不当。会引起局部渗血肿胀。造 成血管硬化。管腔狭窄。
4.如果渗血点很大，就用消过毒的小纱布放在针头上方， 用拇指和食指捏住5-10min，轻轻按压，压力不可过大， 以免影响血流量，如果纱布不能止血，就用明胶海棉放 在出血部位按压或者在出血部位撒上云南白药。 5.如果用以上几种方法时依旧有渗血，那么立即关闭血 泵，重新拿内瘘针进行穿刺，选择弹性好而且充盈的血 管进行穿刺，并且固定好血管的位置血液透析动静脉内 瘘穿刺技巧及渗血的预防处理
5.拔针方法;血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利,似 一个双面刮刀,穿刺后若用力按压穿刺点快速拔针,锋利 的针头会使较薄的血管壁造成切割性损伤.如血管出现机 械性损伤,会导致血液成分漏出血管周围,出现局部血肿 淤血,渗血.为此,应手持纱布卷或纸垫沿针管走行轻放在 穿刺针上,右手以拇指与食指持针柄在上下面,针头纵轴 与血管纵轴平行慢慢向外拔针,当针头即将拔出体外时, 左手压住穿刺点,快速拔出.注;此法拔针时针柄固定,并施 以相同的压法,可保持针尖在管腔内与之平行,明显减轻 针刃对血管壁造成损伤或机械性切割及疼痛,从而减少穿 刺针眼渗血的发生.
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2.晚期出血或渗血 {1}穿刺出血 （1）内瘘过早使用：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用是出血的 发生率较高。一般建议至少4周以后开始使用，8—12周后更佳。过 早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正 确，也容易出血。 （2）穿刺方法不当：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉。 出现穿刺针周围小量渗血时。多见于皮下脂肪较多。反复穿刺同一 针眼的患者，与改进穿刺技术。更换穿刺点。首先在静脉旁刺入皮 下。与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。在静脉内 至少推进0.5cm。 （3）穿刺失败：由于穿刺技术部良，多次穿刺失败。造成静脉壁 穿孔，撕裂。引起皮下出血和血肿。应立即压迫止血。不要注入肝 素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。
3.进针方法：做一般静脉穿刺进针的角度为20度。但内 瘘血管管壁较厚。进针角度在30度到40度。穿刺前先用 是指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮 肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内 瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动， 一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针， 且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许，穿 刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要 压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿 刺点要选近心端再做穿刺。
四.处理方法
1.当渗血点为静脉端时，且渗血少时，立即用消毒的干 棉签按压出血点5-10min,大部分病人的渗血点可以终止。 如早期可以用冰袋冷敷，但需要随时触摸动脉端有无震 颤音和有无脉搏跳动感，并且每隔5-10min松开一次， 以免局部寒冷导致血管收缩影响血流或内瘘堵塞 2.当退针引起血肿：如调整针的过程中，确定针在血管 内，将流量再调至大一些180-220ml/min，这样可以减 轻血管内的压力，再适当按压，也可减轻局部血肿，使 透析正常进行
三.穿刺技巧
1.穿刺的选择：选择相对较直的血管，而有弹性的血管 段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。
2.穿刺点选择 动脉穿刺点至少应离开吻合口2cm（最好 5m）以上并且要求该段血管有较强的震颤感。静脉穿刺 点离开动脉穿刺点一般8cm-10cm以上。最好勿与动脉 穿刺在一血管上；动脉穿刺针应你血流方向穿刺，静脉 穿刺顺血流方向。目的是减少再循坏。穿刺点距上次进 针点至少1cm或选用纽扣法穿刺，忌用定点穿刺。（纽 扣法 绳梯法）
6.按压技巧;右手拔针后左手用纱布卷或纸垫以大拇指立 即压迫穿刺点,压力已不出血能触及血管震颤为宜,按压 同时上举患者肢体约2分钟,利用重力及心脏泵的作用促 进穿刺点近心端的血液回流,在单位时间内减少局部静脉 压,然后用弹力绷带包扎继续按压,静脉端按10分钟,动脉 端按压20~30分钟,压迫1小时后取下胶布卷. 7.按压方式;拔针止血包含了两个止血机制.一是生理止血 机制,二是压迫止血机制.生理止血是小血管损伤后局部 血管收缩及血管内膜损伤激活血小板粘附,聚集,同时血 浆中凝血系统形成或血栓填塞伤口,有伤口的制止出血. 压迫止血是对局部血管压迫,暂时阻断血流.所以由护理 人员进行全程操作使局部血流形成阻断-凝血过程能有效 避免穿刺针眼渗血的发生.
4.固定：先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布 做“y”字固定，以防针头滑落，再用另一条胶布将穿刺 针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平横，这样 既起固定作用又美观。用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。 透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触是否有针 头斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更 换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。