北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)
材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职 工 诊断病名： 信 息 身份证号码： 栏
联系电话（必填2个以上）：
性别： 发病时间：
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制
北京市工伤劳动能力鉴定申请表【模板】
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
北京市区（年）劳鉴第号
意
事
项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
北京残疾评定申请登记表
户籍地
地址
_________区/县_______________街/乡/镇
____________社区/村局部地名
路楼牌号住户号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_________区/县_______________街/乡/镇
____________社区/村局部地名
路楼牌号住户号
居住地
邮政编码
固定电话
□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级□四级□遗传源自□感染性脑疾病□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□胎儿和新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□物质代谢、营养疾患
申请人声明：
签字：
年月日
受
理
受理意见：
经办人（签字）：理事长（签字）：
（单位盖章）
年月日
医学诊断
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常
或发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜
病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
□骨关节病
□地方病
□脊髓疾病
□工伤
□交通事故
□脊髓损伤
□脑外伤
□其他外伤
□结核性感染
非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请书
尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。
现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。
一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。
根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。
2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。
此后，病情反复发作，多次住院治疗。
（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。
治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。
三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。
具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。
2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。
具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。
四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。
为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。
2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。
现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表(样表)
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项:
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打V选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
北京市劳动能力鉴定、确认申请表
劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（ 年） 劳鉴第 号
填表
说
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。
申请“2.工伤直接导致其他 疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表(样表)
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
北京非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项∶
一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
申
报
事
项
确
认
申请鉴定原因：1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□
3.配置辅助器具确认□4.其它□
申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□
3.复查鉴定□4.委托鉴定□
申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□
3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构：
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：
北京市（西城区）（201__年）劳鉴第号
申请鉴定人员
本人
意见
签字
年月日
用人
单位
意见
盖章
年月日
备
注
注意事项：
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，伤情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”等字样。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
申
请
鉴
定人员ຫໍສະໝຸດ 信息姓名：性别:年龄：
近期一寸
免冠彩色
照片
身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机联系：固话：
联系地址：
邮编：□□□□□□
认定工伤决定书编号：工伤证号：
受伤害部位或职业病名称：
用
人
单
位
信
息
单位名称：
联系地址：
邮编：□□□□□□
四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”等字样，并加盖单位公章。
北京市劳动能力鉴定申请表要如何填写
北京市劳动能⼒鉴定申请表要如何填写病、伤职⼯医疗终结后需进⾏劳动能⼒鉴定的，由职⼯提出申请，企业填写《劳动能⼒鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每⽉10⽇前报市劳动能⼒鉴定委员会办公室。
经初审，劳动能⼒鉴定材料齐全的，劳动能⼒鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职⼯进⾏鉴定。
那么，⼯伤鉴定资料是怎样的？店铺⼩编马上为您解答。
⼯伤劳动能⼒鉴定资料（不同类别）申请⼈如实填写《劳动能⼒鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：(1)因病或⾮因⼯负伤劳动鉴定职⼯基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因⼯负伤劳动能⼒鉴定提交⼯伤认定结论、《⼯伤证》和⼯伤职⼯选定的⼯伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
(3)因患职业病劳动能⼒鉴定提供市卫⽣局批准承担职业病诊断⼯作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职⼯⼯伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因⼯负伤、职业病、因病和⾮因⼯负伤⼈员提出劳动能⼒鉴定申请，⽤⼈单位负责申报。
⼯伤评残⽤⼈单位不申报的，个⼈也可以按规定程序向区(县)劳动能⼒鉴定机构申报。
(4)因精神病劳动鉴定提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。
在各区(县)精神病医院住院的职⼯除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中⼀家专科医院的诊断证明。
在《劳动能⼒鉴定、确认申请表》上监护⼈签字确认。
如提供资料不完整的，劳动能⼒鉴定委员会办公室应在接到书⾯申请的10⽇内，书⾯告知申请⼈补正资料。
申请⼈应在接到书⾯告知书30⽇内补正全部资料，否则视为未提出申请。
申请⼈补正资料的时间不计算在劳动能⼒鉴定⼯作时限内。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表【模板】
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请
表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打"选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。