建设项目安全设施设计审查评审表模板

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建设项目安全生产条件和设施综合分析报告评审意见表

（2）主要危险、有害因素识危害程度预测分析是否恰当、正确。
（3）预测的结果和影响是否准确可信，同时主要危险、有害因素识确定的程度是否描述正确。
（4）项目主要危险、有害因素识类别定性是否准确。
建设项目安全防范措施的技术分析和评价
（1）对可行性研究报告中提出的是否表述清楚、分析到位。危险物料安全措施、周边环境危险因素安全措施、总平面布置和建筑设计安全措施、工艺、设备安全措施、电气安全措施、消防安全措施、降低高温危害的通风、降温等措施、对产生粉尘的生产设施采取的集尘、除尘、通风降尘、排出有害气体等措施；采光、照明的设置及要求；职业病防护设施、劳动防护用品、应急救援措施、安全警示标志、经费概算等其它安全措施
(2)报告结论是否准确描述建设项目的安全措施与国家相关规定和要求的相符性，以及达到的安全效果:
建设项目所在地的安全条件和与周边的安全防护距离；
建设项目选用的技术、工艺安全性；
建设项目选用的主要装置、设施安全性；
建设项目采用的安全设施水平；
建设项目所达到的安全水平等。
五、评审总体结论
评审意见
2015年1月20日，黔南州烟草专卖局（公司）组织有关安全技术人员和专家对编制的《建设项目安全生产条件与设施综合分析报告》（以下简称《安全分析报告》）进行了评审，参加会议的有贵州省烟草专卖局、黔南州消防支队、气象局（防雷办）专家和本单位相关安全技术人员等共计5人。审查组查阅了《安全分析报告》和相关图纸资料，经过认真讨论，形成以下评审意见：
8、形成审查意见后，由审查人员签名。
三、形式审查
评价单位资质
（1）报告是否由相应资质的职业卫生技术服务机构编制。评价、检测和审核人员是否符合资质和有效期要求。
（2）报告封面、总体结论、封页应加盖评价机构公章。

建设项目安全生产条件和设施综合分析报告评审意见表

2015年年1月月20日日贵州省黔南州烟草专卖局制贵州省黔南州烟草专卖局制建设项目安全生产条件与设施综合分析报告审查意见建设项目安全生产条件与设施综合分析报告审查意见一项目基本情况项目名称项目类别烟草收购项目性质新建改建扩建建设单位可行行研究单位初步设计单位地质勘探单位初堪详堪报告编制单位评审组织单位贵州省黔南州烟草专卖局公司组织部门安监科评审方式
建设项目安全生产条件与设施综合分析报告
审查ห้องสมุดไป่ตู้见
项目名称：
建设单位：
评价机构：
评审日期：2015年1月20日

安全设施设计审查申请表

（加盖公章）
年月日
项目地址
项目内容
立项备案文件
规划许可文件
安全条件审查意见书
建设单位意见：
主要负责人（签字）（பைடு நூலகம்盖公章）
年月日
建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）
工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施）
是否构成重大危险源
重大危险源等级
重大危险源采取的监测控制措施
涉及的
危险化学品
品名
是否重点监管危险化学品
原料/产品/
伴有/储存
规模
(吨)
安全设施设计单位
设计单位
项目负责人
法定代表人
承担的主要任务
资质证书编号
（建设项目由多个设计单位承担的，续表分别填写）
建设项目所在地县级安监部门意见：
（加盖公章）
年月日
建设项目所在地市级安监部门意见：
危险化学品建设项目安全审查
安全设施设计审查申请表
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年月日
江苏省安全生产监督管理局制样
建设单位基本情况
单位名称
注册地址
成立日期
年月日
邮政编码
经济类型
联系电话
法定代表人
安全生产负责人
现有产品及
生产能力
已取得的相关安全生产许可
建设项目基本情况
项目名称
项目性质
□新建☑改建□扩建☑生产☑储存 □长输管道

安全设施方案审查申请表

平安设施设计〔方案〕审查申请表
建设工程名称
建设单位名称
建设单位联系人联系方式
建设工程设计单位设计单位资质证书编号
平安预评价单位评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号建设工程生产能力
工程总投资预算其中：平安设施投资预算
建设工程简介：
工程重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设单位〔建设单位〕：
〔盖章〕
年月日
县〔市、区〕安监部门意见市安监部门意见
〔盖章〕
年月
日〔盖章〕
年月
日。

安全设施设计审查申请报告及申请表

及其附件材料的真实性负责，我矿自愿承担因煤矿产业政策调整、煤矿关闭、提报材料虚假所导致的严重后果。
单位（盖章）：xxx
x年x月x日
项目名称
xxx
建设性质
xx
设计能力
xx
项目法人
名称
xxx
地址
xxx
立项批准部门
xx
项目施工单位及资质
xx
项目监理单位及资质
xx
主要安全设施（系统）建设情况：简要叙述该建设项目安全设施建设情况。
项目法人意见：我单位自愿申请此煤矿建设项目设计审查，并对所提报的文件、设计
及其附件材料的真实性负责，我矿自愿承担因煤矿产业政策调整、煤矿关闭、提报材料虚假所导致的严重后果。
签字（盖章）：xxx
x年x月x日
煤矿建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
xxx
建设性质
xxx
设计能力
xxx
项目法人
名称
xxx
地址
xxx
立项批准部门
xxx
设计单位及资质
xxx
项目总概算
xx万元
安全设施概算
xx万元
主要安全设施概述：简要叙述该建设项目安全设施情况。
项目法人意见：我单位自愿申请此煤矿建设项目设计审查，并对所提报的文件、设计

安全设施设计专篇和建设项目安全评价报告质量评分表

2、危险、有害因素的辨识、分析是否全面、正确，是否列表明确危险、有害因素分布情况，是否明确工艺条件发生变化（或异常情况）时可能产生的危害后果以及防范措施，是否存在重大危险源。固有危险程度和风险程度的定性、定量分析和预测是否全面，计算结果是否正确；对可能发生的事故产生的最大污水数量的预测是否准确。
全面、准确、符合要求的不扣分；每存在漏项或失实扣1分；可累积扣至负分。
6、建设项目配套和辅助工程，如：土建、供排水（包括“清净下水”）、供配电、供汽（气）、供冷、脱盐水、消防、防雷防静电、通风等工程的能力、来源等，是否完整并满足要求；特别是涉及到项目安全保障的工程，其供应是否安全可靠；不在设计范围内需依托企业原有装置、设施的内容，能否满足建设项目的安全要求。
7、主要装置（设备）和设施的名称、型号（或规格）、材质、数量是否设计齐全；是否提供了特种设备及主要安全附件一览表并全面、清晰；是否对选用的主要装置、设施的安全性进行了分析，分析结果是否表明安全可靠；是否存在重点监管的危险化工工艺，是否按国家及省有关规定进行了相关设计并达到规定要求。
5
总分
100
评定
意见
评定总分：是否合格：合格 □经修改后合格 □ 不合格 □
评定记录及意见：
（填写不下，可另附纸）
年月日
评定人员
单位
职务
签字
备注
评定总分90分以上（含90分）的为合格，60—90分的为经修改后合格，60分以下为不合格。
安全预评价报告质量评分表
评价报告名称：评价机构：
序号
评定项目
5
8
安全条件分析
1.建设项目爆炸、火灾、中毒事故造成人员伤亡的范围以及在此范围周边24小时内生产经营活动和居民生活的情况。

建设项目“三同时”设计评审表

建设项目“三同时”设计评审表
项目名称
净化室、车间装修及环氧地面工程
总投资额
约100万元
项目负责人
安全环保投资额
约10万元
评审检查表
检查内容
检查结果
安全项目概述
净化室整体框架使用16#C型钢，牢固可靠。夹芯板层为防火岩棉，净化室有三个安全出口，人员最密集的中间出口，设有可紧急逃生的玻璃安全门。保留原消防栓，设计增加放置22个灭火器。配电开关使用漏电保护器，新做接地网络，保障用电安全。
标准化办公室
电网质检部
财务资产部
评审结论
环境、职业健康项目概述
设计为每个区域配置空调及通风设施，安装设备排烟风道。区域照度不低于200勒克斯。设计有更衣室、休息室、开水器等。地坪采用符合国家标准的防火、环保油漆。施工区域采取人员隔离措施。工程完工后进行环境、职业危害、尘埃粒子检测。
相关部门意见
电源公司
电源工程部
综自事业部
生产供应部
综合办公室

安全设施设计审查申请表

本项目安全设施的设计情况说明
合法合规性承诺：
本单位对该建设项目安全设施的设计，系依据有关法律法规、规章、标准和规范进行，本单位对该建设项目的安全设施设计负责。
设计单位负责人（Leabharlann 计单位公章）（签字）：年月日
项目地址
项目负责人
联系电话
项目总投资
安全投资
建设项目
主要内容
设立安全评价单位
资质证书编号
资质级别
建设项目设立安全审查意见书编号
许可日期
申请单位意见：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目安全设施设计情况
简述
设计单位
通讯地址
法定代表人
资质证书编号
资质级别
项目负责人
联系电话
本项目
设计范围
安全设施设计审查申请表
申请日期：申请编号：
受理日期：受理编号：
建设项目安全设施设计
审查申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年月日
建设单位及建设项目
基本情况
单位名称
注册地址
邮政编码
营业执照号
成立日期
经济类型
联系电话
法定代表人
主要负责人
项目名称
项目类型
□新建□改建□扩建□生产装置□储存装置

煤矿建设项目安全设施设计审查表

**煤矿建设项目安全设施设计审查表一、设计必备条件**煤矿建设项目安全设施设计审查表二、矿井开拓与开采**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表六、防灭火**煤矿建设项目安全设施设计审查表六、防灭火**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表九、提升运输序号项目名称11.1 保险装置1.2 摩擦提升1.3 过卷高度1.4 提升辅助设施人间的箕斗，必须装设可靠的防坠器。

3.钢丝绳选型、型式、安全系数、使用期限，缠绕层数应符合规程中有关钢丝绳的规定。

1.倾斜井巷上端有足够的过卷距离。

过卷距离根据巷道倾角、设计载荷、最大提升速度和实际制动力等参量计1.522.1 胶带机设备**煤矿建设项目安全设施设计审查表九、提升运输序号项目名称2.带式输送机应加设软启动装置，下运带式输送机应加设软制动装置。

上运及下运输送机制动装置的制动力矩2.1 胶带机设备2.23人员运输人员运输**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表十、安全监控系统明**煤矿建设项目安全设施设计审查表十一、矿山救援、保健与安全培训填写说明:1.对审查中未发现问题的项目，应在“存在问题及审查结论”栏中填写“符合规定”；2.对审查中发现的问题，应在“存在问题及审查结论”栏中具体描述；3.该矿井不涉及的项目，不在表中列出（删减该项目）；4.“其它”一项是指依据和要求中未规定，但属该矿井特有安全生产内容或国家新近出台了有关规定要求的内容；。

矿山建设项目安全设施设计审查申请表

矿山建设项目安全设施设计审查申请表申请单位：____________________项目名称：____________________设计单位：____________________项目地址：____________________申请日期：____________________一、设计单位基本资料1.设计单位名称：____________________2.设计单位地址：____________________二、安全设施设计概述1.矿山建设项目的概况描述：____________________2.安全设施设计的目标和原则：____________________三、设计内容详细说明1.矿山安全设施的布置与数量：____________________2.矿山安全设施的材料和标准：____________________3.矿山安全设施的施工要点和技术要求：____________________四、参考资料1.系统设计文件：____________________2.相关规范标准：____________________五、设计单位的专业能力及项目经验1.设计单位在矿山安全设施设计方面的资质和相关证书：____________________2.设计单位在类似项目方面的设计经验：____________________六、申请单位的要求请申请单位在此处具体描述对安全设施设计的要求：____________________七、其他附加信息请提供申请单位认为对审查有重要影响的其他附加信息：____________________八、申请单位的声明本人代表申请单位保证以上填写内容真实有效，愿意承担相应的法律责任。

申请单位（盖章）：____________________申请单位负责人签名：____________________申请单位负责人姓名：____________________申请单位日期：____________________审查单位意见（此部分由审查单位填写）：审查单位意见：____________________审查单位负责人签名：____________________审查单位负责人姓名：____________________。

工程项目开工安全生产条件审查评审表

工程项目开工安全生产条件审查评审表
项目名称：建设单位：施工单位：
被审查
单位
所需
提供
资料
审查事项
核查情况
工程建设项目施工安全受监申报表
中标书的原件、复印件
开工安全生产条件审查申请报告
安全防护、文明施工措施费支付凭证
建设工程项目施工安全重大危险源名录
施工组织设计及专项施工方案
监理单位监理规划、监理细则
工地进出口防污防尘措施
5、有无违法开工行为
工程安全监督机构的审查意见
现场核查意见：
核查人（签名）：建设单位负责人（签名）：
年月日
高边坡、深基坑支护按已审查的设计要求实施
高压线周边安全防护措施
临时用电线路、配电室、配电设施布置
危险性较大工程按专家论证意见实施
施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现场重大危险源的辨识和标示
基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道
4、
现场文明施工
现场周边设置围挡
五牌一图
施工现场平面布置
办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收
施工场地平整
生产安全事故应急救援预案
深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。
开工
安全
生产
条件
现场
核查
1、施工形象进度
2、现场地上物拆除情况
3、
现场安全防护措施
建设单位向施工单位提供各类地下管线资料并制定安全保护措施
施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施