《伤寒论》中的智慧(7)伤寒治水方之一：苓桂术甘汤

伤寒论》中的智慧（7 ）伤寒治水方之一：苓桂术甘汤机体水液代谢平衡，人体生命活动才能正常，旦代谢失衡，就易导致“水”病。

水液在体内运行的方式我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢？正常的水液在体内运行必须以“气”的形式，也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身，而要将水变化为气，就需种动力——火，生理的火就是人的阳气，阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气，这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样，这个过程中医称之为“气化”。

如果阳气不足，就会使体内水液不能转换成气，停聚在身体的某一个部位，停聚在松软的皮肤组织下导致水肿，或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水，也可能停聚在内脏，形成五脏水病。

故水病的发生，很大程度上是由于阳气或者说火”的不足，因此在治疗水肿这些疾病时，往往加些温阳的药物，以促使水尽快转为气运转全身。

正如张仲景说：饮者，当以温药和之。

”水液代谢失常的病症若人体的水液代谢失常，会表现出许多病症，包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症，可导致各个系统出现问题。

如有个老太太，从东北来，患眩晕症，诊为“梅里埃病”，已得病半个月。

发作时天旋地转，站立不稳，恶心呕吐，吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上连眼睛也不敢睁。

就诊时须由两人搀扶，否则必坐立不稳倒地，问话时两目紧闭，不敢出声作答，否则呕吐。

舌苔白滑而腻。

这在中医看来，多属痰饮上犯清窍，属水液代谢失常的疾病。

水、湿、痰、饮等的滋生，统称为水液代谢失常病症，般认为，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。

稀者为饮，稠者为痰。

但临床上有时难以截然划分，所以有“水湿”、“水饮”、"痰饮”、“痰湿”等不同名称，突出显示中医的整体观念特色。

《伤寒论》是如何治水液病的《伤寒论》治水病可谓层次分明，基本上分为三个层次:化水（饮）、利水、逐水。

当水湿不甚，可采用温阳化气的方法治疗，就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉，犹如天下小雨，刚湿地皮或地之小凹处积水，太阳一照，贝y即刻蒸发一样，这叫做化湿法、化饮法，《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。

当水停渐多，比如有一小坑水，只靠温化难以速去、尽去，这时便要燥湿、渗湿，燥湿就是用干燥的药物祛湿。

渗湿就是用土填坑，使水渗到土内的过程，所以渗湿就是用补土的药，脾属于土，补脾就是补土，就是使用健脾的药去达到渗湿的目的，甚至有的药就是要用黄土来炒，如土炒白术等，《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。

但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用，也不可太绝对划分。

如果体内水湿较多，用上述方法难以祛除，比如有一大坑水，用土渗的方法就有些费时、费事了，这时最好是疏通排泄，也就是挖沟排水，这就是利水的方法，《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。

但如果水湿太重，甚至泛滥成洪水，或排泄道路堵塞严重，那就要强力疏导泄洪了，这就是中医的逐水方法了，具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用，服用后不仅小便明显增多，而且大便也往往一泄如注，使用时应特别小心，中即止。

《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。

苓桂术甘汤的组成及功效苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成，是化湿、渗湿、利水的结合。

茯苓是菌类的一种，味淡性平，具有渗湿、利水的效果，它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出；它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉；同时，茯苓还有健脾宁心的作用。

桂枝是辛甘温的药物，具有温阳化气的作用，它属于樟科植物，有特异的芳香味道，能够开胃健脾，扩张血管，从而将多余的水分“化”掉，比如阳光一照，水分即蒸发。

白术是一个苦温的药物，能够补益脾气，干燥湿邪，与茯苓配合吸收组织渗出的水分。

甘草，一方面补益脾气，能够修补组织，另一方面调和其他药物，使各个药物更加协调工作。

苓桂术甘汤治眩晕上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤（简称为苓桂术甘汤）治疗，此方是《伤寒论》里的重要方剂，张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。

讲的“脾”，是一个功能单位，包括整个消化系统的功能。

人出生后，即赖摄取饮食消化成气血以生存，故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”我们的饮食，先经过胃的初步消化，其中的营养成分由脾运转到全身，中医称为“脾运化水湿”相当于西医所讲的小肠的吸收功能。

如果由于疲劳过度，或作息不规律，起居失宜，或思虑过度伤脾，或饮食不节等，都会导致脾气虚弱，脾气虚就不能很好地运化体内的水湿，于是水湿就会停聚下来，形成水饮、痰湿等，就会导致很多疾病，这时就用苓桂术甘汤治疗。

《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症，如“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇”，包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。

如“心下逆满”就是讲的消化系统的疾病，胃在心脏的下面，古人常称胃为“心下”，意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。

“气上冲胸”，胸是心脏的位置，脾虚所生水饮可以上行冲于心胸，往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病，苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。

“起则头眩身为振振摇”就是站立时头目眩晕，使之身体摇动，站立不稳，这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状，相当于我们现在所说的梅里埃病，中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致，可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。

前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况，即开苓桂术甘汤，合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤（泽泻、白术），只服一周，就基本上痊愈了。

苓桂术甘汤治“水心病”我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇，根据“气上冲胸”的记载，治愈了许多水气凌心的心脏病，刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。

望色：多见面色黧黑，此为“水色”。

病重者，在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。

察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。

辨证：（1）有水气上冲之候。

病人自觉有一股气从心下上冲胸咽；（2）胸痛胸闷，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。

曾有个50 岁男性病人，经常咽喉哽咽，直按慢性咽炎治疗，过一段时间，脸颊出现黑斑。

突然有天，发生心绞痛，送医院治疗，冠状动脉堵塞，放了三个支架。

（3）心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛；（4）短气。

表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

他曾治一个40 多岁男性病人，形体肥胖，患“冠心病”、心肌梗死”而住院，救治两月有余，功效不显。

来诊时见心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。

每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感，颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。

舌苔水滑欲滴，脉沉弦，偶见有结象。

辨证为水气凌心之“水心病”，由心阳不足，血脉不利所致。

用苓桂术甘汤原方，服 3 剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。

但脉仍有结象，犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。

于上方中加附子、肉桂，以复心肾阳气。

又服3 剂后，手足转温，不再恶寒，但仍时有心悸、气短，再于上方中加入党参、五味子，以补心肺脉络之气，连服6 剂，诸症皆愈。

苓桂术甘汤治水气痰饮水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气，因这些邪气具有流动不定的特点，所以能在体内引起许多种疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方，所以用途非常广泛。

心血管“怪病”：再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗冠心病患者，发病为奇，除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外，还有一个颇为奇怪的症状，就是不时地口中嘶嘶作响，作响时从咽喉气门向上喷吐白沫，能喷出一米之远，甚为痛苦，就诊时恐怕白沫喷到大夫，特将头扭向一边。

伴有恶心，咽喉哽噎，头沉，手颤。

舌红，脉沉弦而滑。

刘渡舟诊断为水气凌心证。

处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。

14 剂而愈。

消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系统疾病，胃脘胀满，没有食欲，恶心想吐，打嗝，或一吃饭就腹胀、想解大便，用苓桂术甘汤也很灵光。

本方补中气的作用很强，经常服用可增加免疫力，防止感冒。

呼吸疾病：呼吸系统方面，如痰饮所导致的咳嗽、气喘，吐痰量多，用苓桂术甘汤较好。

支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后，为根除痰饮，经常用苓桂术甘汤善后处理，因中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用苓桂术甘汤健脾，以绝生痰之源，则哮喘就不容易反复。

五官疾病：上述所说的梅尼埃病，是苓桂术甘汤运用于五官科的典例，五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤，如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好，我有一个从小一起长大的朋友，2000 年患视神经乳头水肿，视力下降很快，原来双目都1.5 的视力，一年内下降为0.4 和0.5 。

形体偏胖，但素来脾虚，大便不成形，经常头晕，舌体胖大有齿痕，脉细。

用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子，服用三个月，双目视力恢复到1.0 。

眼科疾患像青光眼之眼压高，也可用本方治疗，可加车前子、膝。

慢性鼻炎、过敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂术甘汤都有很好疗效。

曾治一女性病人，30岁，鼻炎病史，生孩子三个月后，鼻炎又发，鼻涕流入口腔，感觉清稀寒凉，不时吐唾沫，外出时随身携带小塑料袋，就诊几分钟，吐十数口。

怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齿痕，脉细无力。

因为吐物清稀、怕冷，阳虚现象，用苓桂术甘汤合上理中汤，服用3 周，治愈。

苓桂术甘汤加减 苓桂术甘汤用于临床时， 可以随证加减。

如痰多脉滑的，可与二陈汤配合使用；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、痰作咳， 则减去白术而加苡米； 若见惊悸不安的， 可加龙骨、 牡蛎。

附录（摘自方剂学） ： 苓桂术甘汤金匮要略》茯苓（12g ）桂枝（9g ）白术（9g ）甘草（6g ） 白滑，脉弦滑。

歌诀】 苓桂术甘化饮剂，湿阳化饮又健脾，饮邪上逆胸 胁满，水饮下行悸眩去。

益母草、 膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿 组成】 功用】 温阳化饮，健脾利湿。

主治】 痰饮。

胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔。